ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

RD DENGAN
KEHAMILAN TRIMESTER II DI POLIKLINIK
KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RSUP DR. SARDJITO
JOGJAKARTA
Nama Mahasiswa :
: Poliklinik Kebidanan dan Kandungan RSUP DR. Sardjito Jogjakarta
Praktek : 22- 24 November 2004

I. PENGKAJIAN
A. Data Demografi
1. Nama klien : Ny. RD
2. Umur klien : 19 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Alamat : Suryowijayan RT 18/05 MJ I/340, Kota Jogjakarta
5. Status perkawinan : Kawin
6. Agama : Islam
7. Suku : Jawa
8. Pendidikan : SLTA
9. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
10. Nama suami : Tn. Dovi Rifiyanto
11. Umur suami : 19 tahun
12. Tanggal periksa : 23 November 2004
13. Tanggal pengkajian : 23 November 2004

B. Keluhan Utama Saat Ini

Ibu mengatakan kadang-kadang merasa nyeri pada daerah ulu hati terutama jika untuk
bernafas dalam. Ibu juga mengatakan ingin mengetahui keadaan bayinya.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berat atau memerlukan perawatan di rumah sakit baik
sebelum maupun selama kehamilan.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Menurut ibu tidak ada anggota keluarganya maupun suaminya yang menderita penyakit berat atau menahun seperti
darah tinggi, penyakit gula, hepatitis, penyakit jantung, atau penyakit lainnya.

E. Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan belum pernah menderita penyakit menular seksual, juga pembedahan yang berhubungan dengan
alat kandungan. Ibu belum pernah melakukan pemeriksaan pap smear, menurutnya selama ini tidak ada keluhan
yang berhubungan dengan kondisi alat kandungannya yang memerlukan pemeriksaan oleh dokter.
F. Riwayat Obstetri
1. Menstruasi
a. Menarche : 15 tahun
b. Siklus menstruasi : 28 hari lamanya 5 hari
c. Karakteristik : Darah encer, merah tua.
2. G1 P0 A0
a. HPMT : 25 Mei 2004
b. HPL : 2 Maret 2005
c. Usia kehamilan : 27 minggu.

3. Keluhan yang muncul selama kehamilan ini

Trimester Keluhan
I Tidak ada.
Riwayat perdarahan pada usia kehamilan 2 bulan karena minum jamu datang
bulan, ibu tidak tahu kalau hamil. Hasil periksa di RS Panti Rapih di tidak ada
masalah dengan kehamilannya.
II Nyeri pada daerah ulu hati ketika untuk nafas dalam.
III -

4. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

No Tahun Tipe Lama/ Tempat/ BBL Kondisi Masalah Komplikasi
Lahir Persalinan Proses Penolong Saat Lahir Nifas & Selama
Persalinan Persalinan Laktasi Kehamilan
- - - - - - - - -

G. Kebiasaan yang Merugikan

Ibu mengatakan sebelum diketahui hamil biasa membeli obat dan minum jamu di warung. Ibu bertanya kebiasaan
dulu minum jamu tersebut apakah berpengaruh terhadap janinnya. Kebiasaan lain yang merugikan kesehatan ibu
menyatakan tidak melakukannya misalnya merokok, minum minuman beralkohol, obat-obat terlarang, dan lain-lain.

H. Imunisasi

Ibu mengatakan selama hamil ini baru periksa sekali ke RS Panti Rapih dan belum pernah
mendapatkan imunisasi Tetanus Toxoid. Ibu juga bertanya mengenai alasan perlunya
imunisasi bagi dirinya.

I. Kebutuhan Dasar

1. Nutrisi
a. Pola makan, frekuensi, jenis, jumlah
Ibu mengatakan pola makan baik tidak ada gangguan, frekuensi makan bisa lebih dari 3 kali sehari dan porsinya
lebih banyak dari biasanya. Makanan yang biasa dikonsumsi terdiri dari nasi, sayur, lauk pauk, kadang buah-buahan,
ibu tidak memiliki kebiasaan ngemil. Ibu pernah mengkonsumsi susu Prenagent tetapi mengalami konstipasi
sehingga dihentikan.
b. Perubahan pola makan selama hamil
Selama hamil tidak ada perubahan pola makan.
c. Alergi makanan
 Ibu menyatakan tidak ada alergi terhadap makanan tertentu.
d. Minum jumlah dan jenis
Minum air putih 2 liter perhari, kadang-kadang teh manis.
e. Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi
Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi tidak ada.
2. Eliminasi
a. Buang air kecil
Ibu mengatakan selama hamil ini frekuensi berkemihnya bertambah menjadi 8-10 kali per hari, warna air kencing
kuning terang jernih, jumlah kadang banyak kadang sedikit (1500-2000 ml/hari), ibu juga menyatakan merasa
terganggu dengan seringnya kencing.
b. Buang air besar
Frekuensi 1-2 kali sehari, kotoran lunak, jumlah kadang banyak kadang hanya sedikit, keluhan tidak ada.
3. Aktifitas dan latihan
a. Aktifitas selama hamil
Ibu mengerjakan pekerjaan rumah tangga, tidak ada waktu khusus untuk aktifitas yang menunjang kehamilannya
seperti: senam Ibu hamil, jalan-jalan, dll.
b. Keluhan dalam beraktivitas
Selama hamil tidak ada keluhan yang berarti, terutama dalam melakukan pekerjaan sehari-hari.
4. Istirahat dan tidur
Menurut ibu tidur malam 8 jam mulai jam 21.00-05.00 WIB, kalau siang 1-2 jam. Selama hamil tidak ada masalah
dalam istirahat dan tidur.
5. Seksualitas
Hubungan seksual tetap dilakukan dengan frekuensi 1-2 kali seminggu dengan pembatasan posisi dan frekuensi,
komunikasi dan hubungan dengan suami berjalan dengan baik, selama hamil ini belum ada masalah yang berarti
dengan suaminya.Tidak ada keluhan dari ibu yang berhubungan dengan masalah seksualitas.
6. Persepsi dan kognitif
a. Status mental : Baik, emosi stabil, kesadaran compos mentis.
b. Sensasi
1). Pendengaran : Baik, bisa mendengar dengan baik.
2). Berbicara : Baik, agak cepat, jelas, dan mudah dimengerti, dengan bahasa Jawa dan Indonesia.
3). Penciuman : Baik, tidak ada gangguan dan keluhan.
4). Perabaan : Baik tidak ada keluhan.
5). Kejang : Selama hamil ini tidak pernah.
6). Nyeri : Pada daerah ulu hati ketika nafas dalam, nyeri terasa sengkring-sengkring seperti
tertusuk jarum, nyeri sedang skala 4.
7. Persepsi dan konsep diri
a. Motivasi terhadap kehamilan
Ibu mengatakan pada awalnya tidak tahu kalau hamil dan tidak dapat menerima kalau dirinya hamil, tetapi sekarang
sudah dapat menerima termasuk suami dan keluarganya.
b. Efek kehamilan terhadap body image
Ibu menyatakan tidak ada masalah dengan perubahan bentuk tubuh akibat kehamilannya ini.
c. Orang yang paling dekat
Suami dan sudara perempuannya.
d. Tujuan dari kehamilan
Ibu mengatakan untuk mendapatkan anak atau keturunan karena belum mempunyai anak.

J. Keluarga Berencana

Ibu mengatakan selama ini belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.

 K. Pemeriksaan Fisik

1. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah :130/70 mmHg
b. Nadi : 88 kali/menit
c. Temperatur : 36,5 oC
d. Respirasi rate : 24 kali/menit.
2. Status gizi
a. Berat badan : 46 Kg
b. Tinggi badan : 154 Cm.
3. Kulit, rambut, dan kuku
a. Inspeksi kulit: bersih, hiperpigmentasi pada areola dan papilla mammae, papilla menonjol.
b. Inspeksi kuku dan rambut: bersih, kuku pendek, rambut hitam, lurus, tidak ada gangguan pada kuku dan rambut.
4. Kepala dan leher
a. Ekspresi tenang, rileks, tidak tampak kelelahan atau lemah, ketika nafas dalam ibu memegangi perutnya, ekspresi
wajah tampak menahan nyeri.
b. Mata: bersih, fungsi baik, tidak anemis, tidak ikterik, tidak menggunakan alat bantu.
c. Telinga: Bersih, tidak ada serumen,dapat mendengar dengan baik.
d. Leher: limfe node anterior dan posterior tidak membesar, kelenjar tiroid dalam batas normal.
5. Mulut, tenggorokan dan Hidung :
a. Inspeksi mulut: mukosa kemerahan lembab, tidak terdapat stomatitis atau radang gusi, tidak teradapat masalah
apda gigi, bersih.
b. Inspeksi tenggorok: mukosa baik, tidak ada kelainan, faring tidak hiperemis, tonsil tidak membesar.
c. Inspeksi hidung: tidak kemerahan, tidak terjadi epistaksis, bersih, fungsi baik, septum normal.
6. Thoraks dan paru-paru
a. Inspeksi: simetris kanan-kiri, tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak tampak ketinggalan gerak, pernafasan
diafragma.
b. Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa.
c. Perkusi: resonan pada lapang paru, paru-paru dalam batas normal.
d. Auskultasi: tidak terdengar suara nafas tambahan.
7. Payudara
a. Inspeksi: membesar, puting susu menonjol keluar, hiperpigmentasi pada areola dan papilla mammae, ASI belum
keluar.
b. Palpasi: lunak, tidak teraba adanya massa, tidak terdapat nyeri tekan.
8. Jantung
a. Inspeksi: iktus kordis tidak tampak, jantung tidak membesar, tidak tampak pelebaran vena jantung.
b. Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat pembesaran, iktus kordis teraba dengan pulsasi baik.
c. Perkusi: dullnes pada area jantung, batas-batas jantung normal.
d. Auskultasi: S1 dan S2 murni, tidak teredengar bising jantung.
9. Abdomen
a. Inspeksi: tampak striae gravidarum pada tengah abdomen, membesar, bentuk bulat, tidak tampak pelebaran vena
abdomen, umbilikus bersih tidak terdapat discharge.
b. Palpasi:
1). Leopold I : tinggi fundus uteri 20 Cm.
pada daerah fundus uteri teraba kepala, janin belum turun.
2). Leopold II : punggung kiri.
bagian kecil janin teraba di bagian kanan.
3). Leovold III : presentasi bokong.
4). Leopold IV : kepala janin belum masuk pintu atas panggul.
 5). Auskultasi DJJ : 131312= 152 kali/menit, kuat, teratur.
6). Tafsiran berat janin : TFU-12 Cm x 155 gr
20-12 x 155= 1270 gr.
10. Genetalia
Tidak dikaji karena tidak ada keluhan.
11. Anus dan rektum
Tidak dikaji, tidak ada keluhan.
12. Vaskularisasi perifer
a. Inspeksi wajah dan ekstremitas: tidak terdapat oedema, tidak ada kelainan.
b. Perkusi refleks tendo: positif, tidak ada gangguan.
13. Muskuloskeletal
Lengkap, tidak ada masalah, kekuatan otot normal (5).
14. Neurologik
Nyeri pada daerah ulu hati terutama jika untuk nafas dalam.

L. Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya

Tanggal dan Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan dan Nilai Normal Interpretasi
- - -

M. Terapi Medis yang Diberikan

Tanggal Jenis Terapi Rute Terapi Dosis Indikasi Terapi

23-11-2004 Emineton Oral 3x1 tablet Suplemen vitamin dan zat besi

N. Lainlain

Selama kehamilan ini Ibu baru memeriksakan diri 1 kali di RS Panti Rapih ketika usia
kehamilan 2 bulan dan 1 kali di Poli kebidanan dan Kandungan RSUP Dr.Sardjito, Ibu juga
belum mendapatkan imunisasi TT, Ibu menyatakan akan kontrol secara rutin sampai
melahirkan di rumah sakit ini.

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS:
Ibu mengatakan nyeri pada daerah ulu Agen injuri biologis: Perubahan Nyeri akut.
hati ketika nafas dalam, nyeri terasa fisiologis kehamilan.
sengkring-sengkring seperti tertusuk
jarum, nyeri sedang skala 4.
DO:
Ketika nafas dalam ibu memegangi perutnya.
Ekspresi wajah menahan nyeri.
Tanda-tanda vital: Tekanan darah: 130/70
mmHg, Nadi: 88 kali/menit, Temperatur: 36,5oC,
Respirasi rate: 24 kali/menit.
 DS:
Ibu mengatakan selama hamil ini frekuensi Penekanan kandung kemih karena Gangguan eliminasi urine.
berkemihnya bertambah. pembesaran uterus.
Ibu juga menyatakan merasa terganggu dengan
seringnya kencing.
DO:
Frekuensi bak 8-10 kali per hari.
Warna air kencing kuning terang jernih.
Jumlah 1500-2000 ml/hari.

DS:
Ibu bertanya mengenai keadaan janinnya, Kurangnya informasi. Kurang pengetahuan:
kebiasaan dulu minum jamu apakah berpengaruh Perawatan kehamilan.
terhadap janinnya, alasan perlunya imunisasi bagi
dirinya.
DO:
Ibu G1 P0 A0 dengan usia kehamilan 27 minggu.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Berdasarkan prioritas diagnosa keperawatan yang muncul adalah:
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri biologis: Perubahan fisiologis kehamilan.
2. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan Penekanan kandung kemih karena pembesaran uterus.
3. Kurang pengetahuan: Perawatan kehamilan berhubungan dengan Kurangnya informasi.

III. RENCANA PENDIDIKAN KESEHATAN

1. Menjelaskan tentang fisiologi nyeri pada kehamilan.

2. Menjelaskan tentang perubahan biologis dan fisiologis yang terjadi pada kehamilan khususnya sistem perkemihan.
3. Menganjurkan ibu untuk diet dengan menu seimbang.
4. Menjelaskan perlunya imunisasi Tetanus Toksoid bagi ibu hamil.
5. Melakukan diskusi tentang penyakit-penyakit yang dapat mempengaruhi kehamilan, resiko komplikasi kehamilan,
dan hal-hal yang dapat membahayakan janin.
6. Menjelaskan rencana perawatan dan pengobatan.

IV. PELAKSANAAN

No Diagnosa Keperawatan Pelaksanaan Evaluasi

1. Nyeri akut berhubungan 23-11-2004 Jam 09.00 WIB
dengan Agen injuri Mengkaji nyeri ibu: PQRST.
biologis: Perubahan
fisiologis kehamilan. 23-11-2004 Jam 09.15 WIB
Memberi penjelasan pada ibu tentang
fisiologi nyeri.
Mengajarkan tehnik relaksasi dan
distraksi yang dapat dilakukan:
masase jari tangan atau kaki,
masase punggung, masase leher,
menonton TV, mendengarkan radio,
membaca majalah/koran, berfantasi,
23-11-2004 Jam 09.30 WIB
S:
Ibu menyatakan nyeri masih terasa jika untuk
nafas dalam, tapi jika melakukan hal-hal yang
telah diajarkan nyeri sedikit berkurang.
Ibu menyatakan nyeri berkurang sedikit skala 3
(ringan).
O:
Ketika menarik nafas dalam masih tampak
menahan nyeri dan memegangi perutnya.
Ibu mampu melakukan hal-hal yang diajarkan.
 dll. Aktif dalam diskusi dan demonstrasi.
Menganjurkan ibu untuk beristirahat
bila nyeri datang. A:
Menganjurkan kepada ibu untuk pergi Tujuan berhasil sebagian.
ke dokter jika nyeri bertambah.
P:
Anjurkan ibu untuk melakukan teknik yang
telah diajarkan di rumah.
Anjurkan ibu untuk kontrol teratur.
Lanjutkan intervensi saat kunjungan ulang.
I:
-
E:
-
R:
-

2. Gangguan eliminasi urine 23-11-2004 Jam 09.30 WIB
berhubungan dengan Memberi penjelasan tentang
Penekanan kandung perubahan sistem perkemihan
kemih karena selama kehamilan.
pembesaran uterus. Menganjurkan ibu untuk melakukan
posisi miring saat tidur.
Mengkaji tanda-tanda ISK.
23-11-2004 Jam 09.45 WIB
Menganjurkan ibu untuk menjaga
masukan cairan 6-8 gelas/hari, tidak
minum 2-3 jam sebelum tidur, dan
mengurangi garam berlebihan.
23-11-2004 Jam 10.00 WIB
S:
Ibu mengatakan paham tentang perubahan
yang terjadi pada dirinya.
Ibu menyatakan akan melakukan cara yang
disarankan.
O:
Tidak terdapat tanda-tanda ISK.
Mendengarkan penjelasan dengan penuh
perhatian.
Tidak pergi ke toilet selama pemeriksaan.
A:
Tujuan berhasil.

P:
Observasi pada saat kunjungan ulang
mengenai masalah ini.
I:
-
E:
-
R:
-
3. Kurang pengetahuan: 23-11-2004 Jam 09.00 WIB 23-11-2004 Jam 10.00 WIB
Perawatan kehamilan Mengkaji tingkat pengetahuan ibu. S:
berhubungan dengan Memberi penjelasan tentang Ibu mengatakan paham tentang perubahan
Kurangnya informasi. perubahan-perubahan biologis dan yang terjadi pada dirinya, dan perlunya
psikologis normal pada ibu hamil. imunisasi.
Ibu menyatakan tidak akan minum jamu atau
23-11-2004 Jam 09.30 WIB obat tanpa perintah dari dokter, dan akan
Memberikan injeksi TT 0,5 ml IM. memeriksakan kehamilannya secara teratur di
Sardjito.
23-11-2004 Jam 09.35 WIB Ibu mengatakan selama ini tidak ada masalah
Menganjurkan ibu untuk diet dengan dalam hal makan dan menu yang dimakan
menu seimbang. sudah cukup baik.
 Menjelaskan perlunya imunisasi
Tetanus Toksoid bagi ibu hamil. O:
Melakukan diskusi tentang penyakit- Aktif dalam diskusi.
penyakit yang dapat mempengaruhi Mampu mengulangi hal-hal yang telah
kehamilan, resiko komplikasi diidiskusikan dan diajarkan.
kehamilan, dan hal-hal yang dapat
membahayakan janin. A:
Menjelaskan rencana perawatan dan Tujuan berhasil.
pengobatan.
P:
Kaji ulang hal-hal yang telah dijelaskan pada
kunjungan ulang.
I:
-
E:
-
R:
-