ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

WM
DENGAN G1P0000 UK 40 MINGGU 0 HARI T/H PRESENTASI KEPALA
PUKI PK I FASE AKTIF
DIRUANG KUNTI RSUD SANJIWANI GIANYAR
TANGGAL 27 AGUSTUS 2019

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN Penanggung Jawab
Nama : Ny. WM Nama : Tn. KDA

Umur : 23 tahun Umur : 24 tahun

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta Jenis Kelamin : Laki laki
Status Perkawinan : Kawin Pekerjaan :Pegawai Swasta
Agama : Hindu Alamat :Pejeng, Gianyar
Suku : Bali Status perkawinan : Kawin
Alamat : Tegalalang, Gianyar Agama : Hindu
No CM : 659511
Tanggal pengkajian : 27 Agustus 2019
Sumber informasi : Pasien, keluarga dan RM

B. DATA KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri perut hilang timbul rasa seperti ingin BAB sejak pukul 00.00
Wita. Keluar air dari jalan lahir (+), lender darah (-)
b. Keluhan saat dikaji
Pasien mengeluh nyeri perut hilang timbul rasa seperti ingin BAB dan ingin
mengedan, skala nyeri 8 dari 0-10 yang di berikan, nyeri terasa seperti tertusuk tusuk,
nyeri yang dirasakan hilang timbul
c. Riwayat Keluhan
 Pasien mengatakan merasa nyeri mulai tanggal 27 Agustus 2019 Pukul 00.00 wita,
nyeri hilang timbul merasa pusing dan mual, lalu dibawa ke IGD Kebidanan Rumah
Sakit Sanjiwani dengan keluhan yang sama setelah di periksa didapat TD : 100/60
mmHg N : 84/mnt RR 20 x/mnt S : 36 C. Lalu pasien di bawa ke ruang bersalin
RSUD Gianyar Dokter melakukan pemeriksaan yaitu TFU 3 jari bawah px, his
2-3x/10 menit dengan durasi 20-30 detik, DJJ 136 x/menit, taksiran BBJ 3255 gram,

dan pemeriksaan dalam (VT) dengan hasil P 4 cm eff 50% porsio lunak, keluar air

(+), teraba UUK kiri depan, H1, tidak teraba bagian kecil/tali pusat, punggung kiri,
dan presentasi kepala

C. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

1. Riwayat Menstruasi
 Menarche : 15 tahun Siklus : Teratur
 Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut Lama : 4-5 hari
 Keluhan : terkadang nyeri perut
 HPHT : 20 November 2018
2. Riwayat pernikahan
a. Menikah : 1 kali Lama : 20 tahun

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

Umur
No Thn Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jk BB PJ
kehamilan

- - - - - - - - - - - - -

b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

c. Riwayat kehamilan saat ini

Status obstetrikus
 G1P0A0H0 Uk : 40 minggu 0 hari
  TP :
 ANC kehamilan sekarang : Rutin

Trimester I
Pasien mengatakan pernah memeriksakan kehamilannya ke bidan pada umur
kehamilan 8-9 minggu sebanyak 2 kali. Pemeriksaan kehamilan pertama tanpa
keluhan apa-apa dan yang kedua dengan keluhan sakit kepala saat bangun
pagi.
Trimester II
Pada trimester kedua, pasien mengatakan memeriksakan kembali
kandungannya ke bidan sebanyak 4 kali tanpa keluhan apa-apa
Trimester III
Pada bulan ketujuh pasien mengeluh mulai merasa pegal jika banyak duduk
atau kelelahan. Pasien memeriksakan kehamilan sebanyak 2 kali. pasien juga
rutin mengikuti kelas ibu hamil
d. Riwayat Keluarga Berencana
 Aseptor KB :- jenis : - Lama : -
 Masalah :-

D. RIWAYAT PENYAKIT
1. Klien
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit menular ataupun keturunan
seperti hipertensi dan DM
2. Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan dan menular
E. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola Manajemen Kesehatan-Persepsi Kesehatan
Pasien mengatakan jika ada salah satu anggota keluarga yang sakit akan langsung di
bawa ke puskesmas atau bidan praktek swasta
2. Pola Metabolik-Nutrisi
 Pasien mengatakan sebelum dan setelah MRS makan rutin 3 kali sehari dengan nasi,
lauk dan sayur serta minum susu kehamilan.

3. Pola Eliminasi
BAK : sebelum dan setelah MRS pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam
BAK, BAK 5-6 kali sehari dengan warna kencing kuning
BAB : sebelum dan setelah MRS pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam
BAB, BAB 1 kali sehari pada pagi hari dengan konsistensi lembek
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum MRS Pasien mengatakan sehari hari tidak bisa beraktivitas terlalu lama
karena apabila terlalu lama berdiri atau duduk pasien merasa sakit pada pinggang
serta mudah lelah jika beraktivitas terlalu lama. Sebelumnya pasien pernah mengikuti
kelas kehamilan sebanyak 5 kali dan pertemuan terkahir pada kehamilan 38 minggu
Setelah MRS pasien juga tidak terlalu banyak beraktifitas, pasien hanya melakukan
aktifitas disekitar bed pasien
5. Pola Istirahat-Tidur
Sebelum MRS pasien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam istirahat
tidurnya, pasien rutin tidur 7-8 jam sehari tanpa perlu pengantar tidur
Setelah MRS pasien tidak bisa tidur dengan nyaman karena perutnya sering
berkontraksi
6. Pola Persepsi-Kognitif
Sebelum dan setelah MRS pasien tidak mengalami gangguan dalam pendengaran,
pengelihatan, pengecapan, perabaan, penciuman. Pasien biasa menggunakan bahasa
Bali dalam berkomunikasi sehari hari dan pasien tidak mengalami gangguan dalam
berbicara dan ingatan jangka pendek.
7. Pola Konsep Diri-Persepsi
Sebelum dan setelah MRS pasien mengatakan tidak ada yang tidak di sukai dalam
dirinya dan tidak ada yang ingin diubah dari dirinya.
8. Pola Hubungan-Peran
 Sebelum MRS pasien mengatakan bahwa dirinya sebagai ibu rumah tangga, pasien
biasa ngobrol dengan tetangga di sekitar rumahnya jika ada waktu luang dan
pekerjaan rumah telah selesai di kerjakan.
Setelah MRS pasien merasa akan mengambil peran baru sebagai orang tua

9. Pola Reproduktif-Seksualitas
Pasien mengatakan belum mau memasang KB
10. Pola Toleransi Terhadap Stress-Koping
Sebelum MRS pasien mengatakan biasa menonton tv, ngobrol dengan tetangga atau
pergi jalan jalan dengan suami jika sedang bosan atau stress
Setelah MRS suami pasien selalu menemani pasien dan mencoba menenangkannya
11. Pola Keyakinan-Nilai
Pasien mengatakan bahwa ia bergama Hindu dan yakin dengan nilai keagamaan yang
dianutnya. Sebelum MRS pasien biasa sembahyang seperti biasa, setelah MRS pasien
hanya berdoa dari tempat tidur agar diberikan kelancaran dalam proses melahirkan

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
 GCS : E4 V5 M6
 Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda tanda vital : TD 110/70 mmHg N : 84 x/mnt RR : 20x/mnt S : 36 C
 BB : 60 Kg TB : 153 LILA : 23,5 cm
2. Head To Toe
 Kepala
Wajah : tampak bersih
Pucat : tidak
Cloasma : ada di sekitar pipi
Sklera : Tidak Ikhterik
Konjungtiva : Tidak anemis
Pembesaran kelenjar limpa : tidak ada
Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
 Telinga : bersih, serumen (-)
 Dada
Areola : kehitaman Putting susu : kanan kiri menonjol
Pengeluaran ASI : Baik, Lancar
Jantung : Ictus Kordis (-) S1 S2 tunggal murni
Paru : Vesikuler
 Abdomen
Linea : Nigra
Striae : Albicans
Pembesaran sesuai UK : sesuai
Gerakan janin : positif, pasien mengatakan gerakan janin 9-10 kali dalam sehari
Kontraksi : positif
Luka bekas operasi : tidak ada luka bekas operasi
Ballottement : positif
Leopold I : bokong, TFU : 33 cm (3 jari di bawah px)
Leopold II : kanan : bagian kecil
Kiri : punggung
Leopold III : presentasi kepala
Leopold IV : divergen
Penurunan kepala : sudah terjadi penurunan kepala
Kontraksi : positif
DJJ : 136 x/mnt
Bising usus : normal
 Genetalia dan Perineum
Kebersihan baik
Pengeluaran cairan dan darah

Hasil VT : v/v , porsio lunak, P 4 cm eff 50% ketuban (-), teraba UUK kiri

depan, H1, tidak teraba bagian kecil/tali pusat.

Hemoroid (-)
 Ekstremitas
Atas
 Edema : tidak ada
Varises : tidak ada
CRT : < 2 detik
Bawah :
Edema : ada
Varises : tidak ada
CRT : <2 detik
Refleks : (+) normal

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Terlampir

H. DIAGNOSA MEDIS
G1P0000 UK 40 MINGGU 0 HARI T/H PRESENTASI KEPALA PUKI PK I FASE
AKTIF

I. PENGOBATAN
1. Drip Oxytosin 10 IU : indikasi uterotonika
2. Paracetamol 500 mg : indikasi analgetik, per-oral, @8 jam
3. Amoxcilin 500 mg : indikasi antibiotik, per-oral, @8 jam
II. KALA I
A. ANALISA DATA

DATA ETILOGI MASALAH

Kehamilan cukup bulan Nyeri Persalinan

DS :
(aterm)
- Pasien mengatakan
kehamilan pertama dari
suami pertama Penurunan progesteron dan
- Pasien mengatakan nyeri estrogen, peningkatan
hilang timbul sejak oksitosin dan prostaglandin
pukul 00.00 WITA (27-
08-2019), keluar air dari
jalan lahir (+) nyeri Dilatasi pembukaan serviks
dirasakan seperti
tertusuk tusuk dari perut
menjalar ke pinggang Kontraksi uterus

DO :

Pasien tampak meringis saat Nyeri Persalinan

his terjadi, skala nyeri 5 (0 –
10 skala nyeri)

TTV

S = 36,5 ; N = 80
x/menit ; TD = 110/70
mmHg ; RR = 20 x/menit
TFU : 3 jari bawah px

HIS : 3-4x/10 menit durasi

20-30 detik

DJJ : 140 x/menit

VT : v/v , porsio lunak, P

4 cm eff 50% ketuban (-),

teraba UUK kiri depan,

H1, tidak teraba bagian
kecil/tali pusat.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA I

1. Nyeri persalinan b/d dilatasi serviks d/d pasien mengatakan nyeri perut hilang timbul
sejak pukul 16.00 WITA, nyeri dirasakan seperti tertusuk tusuk dari perut menjalar ke
pinggang, pasien tampak meringis saat his terjadi, skala nyeri 5 (0 – 10 skala nyeri), S
= 36,5℃ ; N = 84 x/menit ; TD = 110/70 mmHg ; RR = 20 x/menit, TFU : 3 jari
bawah px, HIS : 3-4x/10 menit durasi 30 detik, DJJ : 140 x/menit, VT : v/v, porsio
lunak, Pɸ 4 cm eff 50% ketuban (-), teraba UUK kiri depan, ↓ H I, tidak teraba bagian
kecil/tali pusat.
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN KALA I

N DIAGNOSA SLKI SIKI

O KEPERAWATAN
1. Nyeri Persalinan Setelah dilakukan asuhan
  Manajemen nyeri
keperawatan selama 6 jam, 1. Kaji derajat ketidak-nyamanan
diharapkan nyeri terkontrol secara verbal dan nonverbal    
dengan kriteria hasil: 2. Pantau dilatasi servik
1. Mengenali timbulnya 3. Pantau tanda vital ,DJJ, dan
nyeri pemeriksaan VT setiap 4 jam
2. Menggunakan langkah- sekali  
langkah bantuan Non- 4. Bantu penggunaan teknik
farmakologi pernapasan dan relaksasi
3. TTV dalam batas normal 5. kontrol lingkungan yang dapat
4. Pasien dapat meningkatkan kenyamanan
mendemonstrasikan 6. Bantu pasien dan keluarga
kontrol nyeri mencari dukungan
5. Melaporkan nyeri Terapi relaksasi
terkontrol setelah 1. Pantau tanda vital ibu antar
menggunakan langkah- kontraksi, per protokol atau
langkah non farmakologi sesuai kebutuhan
2. Pantau tingkat nyeri selama
persalinan
3. Pilih posisi yang meningkatkan
kenyamanan ibu dan
mempertahankan perfusi
plasenta
4. Ajarkan teknik pernapasan,
relaksasi, dan visualisasi
5. Sediakan metode alternatif agar
 nyeri konsisten dengan tujuan
pasien (contoh: pijat sederhana)

D. IMPLEMENTASI KALA I

NO TGL/JAM NO IMPLEMENTASI RESPON PARAF

DX

1 Selasa, 27 1 Mengkaji derajat ketidak- DS : pasien mengekuh

Agustus nyamanan secara verbal dan nyeri hilang timbul
2019 nonverbal     seperti ingin BAB, nyeri
Memantau dilatasi servik
Pukul 08.15 menjalar sampai ke
Memantau tanda vital ,DJJ, dan
pinggang dengan skala 4.
pemeriksaan VT setiap 4 jam
DO : TFU : 3 jari bawah
sekali
px, HIS : 4x/10 menit
durasi 30 detik, DJJ : 140
x/menit, VT : v/v, porsio
lunak, Pɸ 4 cm eff 50%
ketuban (-), teraba UUK
kiri depan, ↓ H I, tidak
teraba bagian kecil/tali
pusat

08.40 1 Mengajarkan teknik pernapasan, Pasien dapat mengerti

WITA relaksasi, dan visualisasi apa yang diajarkan
perawat, pasien dapat
mengikuti dan
melakukan apa yang
diajarkan oleh perawat

09.00 2 Menganjurkan suami untuk DS :-

WITA memberi dukungan kepada DO : suami mengerti
pasien dengan menemani dan
 membantu melayani kebutuhan arahan pasien
pasien, meminta kepada suami
agar memenuhi kebutuhan
nutrisi (makan dan minum)
pasien ketika his hilang agar
pasien memiliki tenaga untuk
mengedan
09.00 1 Mengobservasi tanda vital DS : -
WITA pasien DO : TD : 110/70 mmHg
Mengobservasi kemajuan N : 84 x/mnt RR :
persalinan (HIS, DJJ) 20x/mnt
DJJ : 145 x/mnt
His 3x/10’ durasi 20’-40’

10.00 wita 1 Mengobservasi kemajuan HIS = 4x/10’ durasi 20’-

persalinan (HIS, DJJ) 40’, DJJ = 145 x/menit

11.00 wita 1 Mengobservasi kemajuan HIS = 4x/10’ durasi 20’-

persalinan (HIS, DJJ) 40’, DJJ = 145 x/menit

12.00 wita 1 Mengobservasi kemajuan HIS = 5x/10’ durasi

persalinan (HIS, DJJ) >40’, DJJ = 145 x/menit

12.00 2 Mengajarkan pasien DS : Pasien mengatakan

WITA manajemen nyeri (teknik nyeri dapat ditolerir
relaksasi napas dalam dan dengan relaksasi napas
distraksi) dalam dan mengalihkan
diri dengan
berkomunikasi bersama
suami

DO : pasien tampak
mengerti yang diajarkan
 oleh bidan dan perawat

13.00WITA 1 Mengobservasi kemajuan DS : -

persalinan (TFU, HIS, DJJ)
DO : TFU = 3 jari bawah
dan VT
px, HIS = 5 x/10 menit
durasi 45 detik, DJJ =
150 x/menit VT : v/v,
porsio lunak, Pɸ lengkap
eff 50% ketuban (-),
teraba UUK kiri depan, ↓
H II, tidak teraba bagian
kecil/tali pusat

13.00WITA 1 Partograf terisi dan

Mendokumentasikan kemajuan kemajuan persalinan
persalinan ke dalam partograf terpantau. Lanjutkan kala
II
E. EVALUASI KALA I

NO TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

1 Selasa, 27 S : Pasien mengatakan telah mampu

Agustus 2019 mengontrol nyeri yang dialaminya d/d pasien
Pukul 13.00 tampak melakukan napas dalam bila nyeri
WITA timbul dengan dibantu massage punggung oleh
suami

O : Pasien tampak meringis bila his timbul.

TFU = 3 jari bawah px, HIS = 5 x/10 menit
durasi 45 detik, DJJ = 150 x/menit VT : v/v,
porsio lunak, Pɸ lengkap eff 50% ketuban (-),
teraba UUK kiri depan, ↓ H II, tidak teraba
bagian kecil/tali pusat

A : Nyeri Persalinan

P : Lanjutkan Kala II

2 Selasa, 20 S : Pasien mengatakan cemas berkurang dan

Agustus 2019 siap menghadapi persalinan
Pukul 13.10
O : Pasien dapat mengungkapkan perasaannya
WITA
A : Ansiety

P : Bimbing suami untuk memberi semangat

dan mendampingi pasien.
III.KALA II
A. ANALISA DATA KALA II

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Pasien mengatakan nyeri Pengeluaran fetus Nyeri Persalinan

semakin kuat dan sering dengan
dirasa ingin mengedan karena ada
dorongan di jalan lahir Tekanan mekanik bagian
presentasi terhadap jalan
DO : Pasien tampak meringis dan
lahir
gelisah (miring kanan dan kiri).

TTV
Perineum menonjol, vulva
TD : 120/80 mmHg S = 36,5 ;N
terbuka
= 90 x/menit ; RR = 20 x/menit

TFU : 3 jari bawah px

HIS : 5x/10 menit durasi 45 detik Nyeri Persalinan

DJJ : 140 x/menit

VT : v/v , porsio lunak, P 10 cm,

ketuban (-), teraba kepala, UUK kiri

depan, HIII, tidak teraba bagian

kecil/tali pusat
DS : Pasien mengatakan sudah Partus tidak maju Resiko Cedera
berusaha mengedan, tetapi bayinya Pada Janin
belum keluar
Tindakan forceps ekstraksi
DO : Mata pasien tampak merah dan

berusaha mengedan
Risiko Cedera Pada Janin
TTV

TD : 120/80 mmHg S = 36,5 ;N

= 90 x/menit ; RR = 20 x/menit

TFU : 3 jari bawah px

HIS : 5x/10 menit durasi 45 detik

Pukul 13.30 DJJ : 136x/menit

Pukul 13.45 DJJ :125x/menit

Pukul 14.00 DJJ : 82 x/menit

VT : v/v , porsio lunak, P 10 cm,

ketuban (-), teraba kepala, UUK kiri

depan, HIII, tidak teraba bagian

kecil/tali pusat

B. DIAGNOSA KALA II
1. Nyeri persalinan b/d pengeluaran janin d/d Pasien mengatakan nyeri semakin kuat dan
sering dengan dirasa ingin mengedan karena ada dorongan di jalan lahir. Pasien tampak

meringis dan gelisah (miring kanan dan kiri). TD : 120/80 mmHg S = 36,5 ; N = 90
x/menit ; RR = 20 x/menit TFU : 3 jari bawah px HIS : 5x/10 menit durasi 45 detik DJJ

: 86 x/menit VT : v/v , porsio lunak, P 10 cm, ketuban (-), teraba kepala, UUK kiri

depan, HII, tidak teraba bagian kecil/tali pusat

 C. INTERVENSI KALA II

NO DIAGNOSA SLKI SIKI

KEPERAWATAN

1 Nyeri Persalinan Status Maternal Perawatan persalinan :

Intrapartum 1. Identifikasi kondisi proses

Setelah diberikan persalinan

2. Monitor kondisi fisik dan
asuhan keperawatan
psikologis pasien
selama 1 x 30 menit
3. Monitor kesejahteraan ibu
diharapkan nyeri dapat
(mis. Tanda vital,
dikontrol dengan
kontraksi:lama, frekuensi
kriteria hasil dan kekuatan)
 Frekuensi kontraksi 4. Monitor kesejahteraan janin
uterus baik (gerak janin dan DJJ)
 Durasi kontraksi 5. Monitor kemajuan

uterus teratur persalinan

 Perkembangan
Persalinan
dilatasi serviks baik
1. Libatkan orang orang yang
 Perdarahan vagina
mendukung dalam
ringan
persalinan jika perlu
2. Bantu pasien dalam posisi
bersalin
3. Renggangkan jaringan
perineal jika diperlukan
untuk mengurangi laserasi
dan episiotomy
4. Instrusikan pasien untuk
bernafas dangkal saat
melahirkan kepala janin
5. Lahirkan kepala janin
 secara perlahan, biarkan
tetap fleksi sampai tulang
parietal keluar
6. Sokong perineum selama
persalinan
7. Periksa adanya lilitan tali
pusat
8. Hisap sekresi dari mulut
dan hidung bayi dengan
spet bulat setelah kepala
lahir
9. Bersihkan kepala dan
wajah bayi setelah
dilahirkan
10. Bantu lahirkan bahu
11. Lahirkan badan bayi
dengan perlahan
12. Sokong tubuh bayi
13. Klem dan potong tali pusat
setelah denyutan berhenti
jika tidak ada
kontraindikasi
14. Lakukan penghitungan
APGAR di menit pertama.
2 Risiko Cedera pada Janin Setelah diberikan Pemantauan DJJ :
asuhan keperawatan 1. Periksa DJJ selama 1

selama 1 x 30 menit menit

2. Monitor DJJ
diharapkan nyeri dapat
3. Monitor tanda vital ibu
dikontrol dengan
kriteria hasil :
Perawatan Persalinan Risiko
Tingkat Cedera :
Tinggi :
1. Tidak ada fraktur 1. Monitor kelainan tanda
2. Tidak ada vital pada ibu dan janin
 perdarahan 2. Siapkan peralatan risiko
3. DJJ dalam batas tinggi termasuk resusitasi

normal (120- neonatal dan forceps

3. Dukung orang terdekat
160x/menit)
mendampingi pasien
4. Fasilitasi tindakan forceps
5. Jelaskan karakteristik bayi
baru lahir yang terkait
dengan kelahiran beresiko
tinggi (mis. Memar dan
tanda forceps)
6. Dokumentasikan prosedur
 D. IMPLEMENTASI KALA II

N TGL/JAM NO IMPLEMENTASI RESPON PARAF

O DX

1. Selasa 27 Melibatkan orang orang yang Suami pasien tampak mau

Agustus mendukung dalam persalinan jika menemani pasien

2019 perlu

13.10
WITA

3 13.15 Membantu pasien dalam posisi Pasien tampak sudah

WITA bersalin berada pada posisi dorsal
recumbent

4 13.20 Merenggangkan jaringan perineal Pasien sudah tampak siap

WITA jika diperlukan untuk mengurangi dan posisi perineal sudah
laserasi dan episiotomy terbuka lebar

5 13.25 Menginstrusikan pasien untuk Pasien kooperatif, pasien

WITA bernafas dangkal saat melahirkan tampak mampu
kepala janin mengontrol his

5 13.25 Monitor kesejahteraan ibu TD : 120/80 mmHg

N : 90x/menit
S : 36,5 C
RR : 22xmenit
Kontraksi 5x/10’ durasi
40-45 detik
Tampak cara meneran
 salah

13.25 Mengajarkan pasien cara meneran Pasien mengikuti perintah

yang benar (meneran jika terjadi
his, tidak teriak saat mengedan,
dan tidak mengangkat bokong)

13.23 Anjurkan suami untuk memberi Pasien minum seperempat

teh manis gelas teh manis

13.30 Monitor kesejahteraan janin DJJ : 136x/menit

13.40 Pimpin pasien meneran saat his Mata pasien tampak merah
dan puji pasien saat relaksasi dan terus berusaha
meneran

13.50 Melakukan tintakan episiotomy Pasien tampak meringis

14.55 Monitor kesejahteraan bayi DJJ :86 x/menit

14.55 Memberi O2 8 Lpm menggunakan Pasien tampak menghirup

sungkup oksigen

14.00 Menjelaskan karakteristik bayi Suami pasien tampak

baru lahir yang terkait dengan mengerti dan
kelahiran beresiko tinggi (mis. menandatangani inform
Memar dan tanda forceps) dan
concent
eminta persetuan persalinan
forceps

14.05 Membantu melahirkan kepala Kepala janin lahir

janin dengan forceps ekstraksi

7 14.06 Menyokong perineum selama Perineum disokong,

WITA persalinan tampak robekan kurang
 lebih 2cm

8 14.07 Memeriksa adanya lilitan tali Lilitan tali pusat –

WITA pusat

9 14.10 Menghisap sekresi dari mulut dan Bayi lahir langung

WITA hidung bayi dengan spet bulat menangis
setelah kepala lahir
10 14.11 Membersihkan kepala dan wajah Wajah dan kepala
WITA bayi setelah dilahirkan dibersihkan.

11 14.15 Membantu lahirkan bahu Bahu dilahirkan, bayi

WITA melalukan putaran paksi

12 14.20 Melahirkan badan bayi dengan Badan bayi keluar,

WITA perlahan lengkap

13 14.20 Menyokong tubuh bayi Bayi tampak langsung

WITA menangis kencang

14 14.20 Klem dan potong tali pusat setelah Tali pusat terpotong
WITA denyutan berhenti jika tidak ada
kontraindikasi
15 14.20 Melakukan penghitungan APGAR Activity = 2
WITA di menit pertama Pulse = 2
Appearance = 1
Grimace = 1
Respiration = 1
E. EVALUASI KALA II

NO TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

1 Selasa, 27 S : Pasien mengatakan kelelahan

Agustus 2019
O : Pasien tampak kelelahan. Bayi perempuan
Pukul 14.25 lahir dengan forceps ekstraksi dengan APGAR
score 7, anus +, BBL/PB 3500gr/50cm,
perineum rupture grade II, kontraksi uterus
baik.

A : Nyeri persalinan

P : Lanjutkan kala III

2 Selasa, 27 S : Bayi menangis

Agustus 2019
O : tampak sedikit jejas pada bagian depan
Pukul 14.25 telinga kanan, jejas ± 1,5 cm

A : Risiko cedera pada bayi

P : Lanjutkan kala III

IV. KALA III
A. ANALISA DATA

DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

DS : Pasien mengatakan Penurunan progesterone dan Risiko Perdarahan

lelah, dan mengeluh nyeri estrogen
tetapi tidak sehebat
persalinan, nyeri terasa pada
vagina, seperti disayat, Pengeluaran placenta

dengan skala 3 dari 1-10

yang diberikan
Risiko Perdarahan
DO : pasien tampak
kelelahan, TFU setinggi
pusat, kontraksi uterus baik,
Vulva : tampak tali pusat,
darah (+)

B. DIAGNOSA KALA III

a. Risiko perdarahan d/d pasien mengatakan kelelahan, pasien mengatakan nyeri masih
terasa namun tidak sehebat saat persalinan, pasien tampak kelelahan, pasien tampak
sedikit meringis, skala nyeri 3 (1-10 skala nyeri), TFU setinggi pusat, kontraksi uterus
baik, vulva : tampak tali pusat, darah (+)
 C. INTERVENSI KALA III

NO DIAGNOSA SLKI SIKI

1 Risiko Perdarahan Setelah diberikan asuhan Persalinan

keperawatan selama 1 x 20 1. Suntikan oxytosin 10 IU
menit, diharapkan per-IM setelah 3 – 4 menit
perdarahan terkontrol bayi lahir
dengan kriteria hasil : 2. Lakukan peregangan tali
pusat terkontrol, sambil
i. Perdarahan dalam batas
memegang fundus uteri
normal
3. Inspeksi laserasi serviks
ii. Plasenta lahir dan setelah plasenta lahir
lengkap 4. Jahit bekas episiotomy atau
bekas laserasi
5. Lakukan pemeriksaan
rectum untuk memastikan
integritas jaringan
6. Inspeksi plasenta, tali pusat
dan membrane setelah lahir
7. Perkirakan darah yang
hilang selama proses
persalinan
8. Pasang pembalut perineal
9. Informasikan tentang
penampilan dan kondisi
bayi.

D. IMPLEMENTASI KALA III

NO TGL/JAM NO IMPLEMENTASI RESPON PARAF
DX

1. Rabu, 21 Menyuntikan oxytosin 10 IU Oxytosin masuk, pasien

Agustus per-IM setelah 3 – 4 menit kooperatif
2019 bayi lahir.
Pukul 14.25

2 14.30 Melakukan peregangan tali Placenta lahir spontan

WITA pusat terkontrol, sambil
memegang fundus uteri

3 14.35 Menginspeksi laserasi serviks Luka episiotomy grade II

WITA setelah plasenta lahir 2-3 cm

4 14.40 Menjahit bekas episiotomy Luka tampak dijahit,

WITA atau bekas laserasi pasien kooperatif

5 14.50 Melakukan pemeriksaan Rectum (+)

WITA rectum untuk memastikan
integritas jaringan

6 14.55 Mengispeksi plasenta, tali Placenta tampak lahir

WITA pusat dan membrane setelah lengkap.
lahir

7 15.00 Memperkirakan darah yang Saat diperiksa perdarahan

WITA hilang selama proses kurang lebih 70 mL
persalinan
8 15.20 Memasang pembalut perineal Pembalut sudah
WITA terpasang

9 15.25 Menginformasikan tentang Bayi perempuan lahir

WITA penampilan dan kondisi bayi. spontan langsung
menangis dengan BB
 3050 gr dan panjang 50
cm, tidak terdapat
kelainan kongenital, anus
+, AS 9. Ibu tampak
senang.

E. EVALUASI KALA III

NO TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

1 27 Agustus S : Pasien mengatakan kelelahan dan

2019 mengeluh nyeri pada luka bekas jaritan

Pukul 15.30 O : Pasien tampak kelelahan

WITA
Plasenta lahir spontan dan lengkap
Perdarahan aktif (-)

A : Risiko perdarahan

P : anjurkan ibu untuk segera menyusui bayi,

anjurkan ibu untuk mobilisasi dini, observasi 2
jam post partum.

V. KALA IV
A. ANALISA DATA KALA IV
 DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

DS : Pasien mengeluh nyeri Pasca persalinan Risiko Perdarahan

tetapi tidak sehebat
persalinan, nyeri terasa pada
vagina, seperti disayat, Kontraksi uterus tidak baik

dengan skala 3 dari 1-10

yang diberikan
Risiko Perdarahan
DO : pasien tampak
meringis, TFU dua jari
dibawah pusat, kontraksi
uterus baik. Pasien tampak
menggunakan pampers,
darah +, Tampak lokhea
rubra

B. DIAGNOSA KALA IV
1. Risiko Perdarahan d/d pasien mengeluh nyeri tetapi tidak sehebat persalinan, nyeri
terasa pada vagina, seperti disayat, dengan skala 3 dari 1-10 yang diberikan, pasien
tampak meringis, TFU dua jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik. Pasien tampak
menggunakan pampers, darah +, Tampak lokhea rubra.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN KALA IV

NO DIAGNOSA SLKI SIKI

1 Risiko Perdarahan Setelah diberikan asuhan Perawatan Post Partum
keperawatan selama 2 x 1 jam, 1. Pantau TTV
diharapkan tidak terdapat tanda- 2. Monitor lokhea
tanda perdarahan dengan kriteria terkain dengan
hasil : warna, jumlah, bau
dan adanya
1. Perdarahan dalam batas
gumpalan
normal
3. Pantau tinggi fundus
2. Kontraksi uterus baik
uteri
3. Mobilisasi baik
4. Dorong pergerakan
dimulai sejak awal
5. Pantau nyeri pasien
6. Periksa suhu dan
warna payudara serta
kondisi putting
7. Delegasi pemberian
Methylergometrin
0,125 mg,
Paracetamol 500 mg,
Amoxcilin 500 mg,
dan Vit A.

D. IMPLEMENTASI KALA IV

NO TGL/JAM NO IMPLEMENTASI RESPON PARAF

 DX

1. Selasa, 27 Memantau TTV TD : 110/80 mmHg

Agustus N 80 x/mnt
2019 RR : 20 x/mnt
Pukul 15.30 S : 36.8 C

2 15.35 Memonitor lokhea terkain Lokhea rubra, tapak

WITA dengan warna, jumlah, bau dan warna merah, bau khas
adanya gumpalan darah, gumpalan -

3 15.40 Memantau tinggi fundus uteri TFU 2 jari dibawah pusat

WITA

4 15.45 Mendorong pergerakan Pasien tampak kooperatif

WITA dimulai sejak awal dan mau mobilisasi dini

5 15.45 Memantau nyeri pasien Pasien masih mengeluh

WITA nyeri ringan dengan skala
3, nyeri dirasa divagina,
seperti disayat.

6 15.50 Memeriksa suhu dan warna Payudara teraba hangan,

WITA payudara serta kondisi putting warna areola kehitaman
dan kondisi putting
bersih menonjol.
Bayi tampak sudah bisa
menyusui, air susu +

7 16.00 Delegasi pemberian Obat masuk, alegi -

WITA Methylergometrin 0,125 mg,
Paracetamol 500 mg,
Amoxcilin 500 mg, dan Vit A.
8 16.30 wita Menganjurkan pasien untuk Pasien dapat berdiri,
mobilisasi ke kursi roda karena pasien dapat berjalan
akan diantar ke ruang rawat perlahan sambil
inap menggendong bayinya.

E. EVALUASI KALA IV

NO TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

1 Rabu 21 S : Pasien mengatakan perut sedikit mulas,

Agustus 2019 terasa nyeri pada vagina terasa seperti disayat,
04.00 WITA pasien mengatakan bisa berjalan

O : pasien tampak dapat duduk dan berjalan

menuju kursi roda, S = 36,80C, N = 80
x/menit, TD = 110/80 mmHg, TFU 2 jari
bawah pusat, Kandung kemih kosong,
kontraksi uterus baik, perdarahan tidak
berlebih, pasien tampak menyusui bayinya

Bayi : BB = 3500 gram, PB = 50cm, LK = 35

cm, LD = 33 cm

A : Risiko perdarahan

P : ajarkan perawatan post partum, ajarkan

pemberian gizi pada BBL, pantau TTV

,
Mengetahui, Mahasiswa
 Pembimbing Praktik

……………………………………… ………………………………………
NIP. NIM.

Mengetahui,
Pembimbing Akademik

………………………………………
NIP.