ASUHAN KEPERAWATAN PADA By “NY.

WM”

DENGAN BCB + SMK + VIGOROUS BABY

DIRUANG KUNTI RSUD SANJIWANI GIANYAR

TANGGAL 27 AGUSTUS 2019

I PENGKAJIAN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : By “Ny WM”

Umur : 0 hari

Nama Ayah-Ibu : Ayah : “KDA” , Ibu : “WM”

Umur : Ayah : 24 tahun, Ibu : 23 tahun

Pendidikan : Ayah : SMA , Ibu : SMA

Pekerjaan : Ayah : Swasta , Ibu : Swasta

Status perkawinan : Menikah

Agama : Hindu

Suku : Indonesia

Alamat : Banjar Tegal Payang, Tegalalang, Gianyar

No.CM : 659511

Tanggal MRS : 27 Agustus 2019

Tanggal pengkajian : 27 Agustus 2019

Sumber informasi : Ibu, ayah dan rekam medis

 B. RIWAYAT KELAHIRAN

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

Umur
No Thn Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jk BB PJ
kehamilan

1 - - - - - - - - - - - -

C. RIWAYAT PERSALINAN

1. BB/TB Ibu : 60 kg/ 153 cm

2. Keadaan umum Ibu : Baik

3. TTV :TD : 110/70 mmHg , N : 80x/mnt RR : 20x/mnt, S : 36,5 OC

2. Jenis persalinan : Normal Proses persalinan : dengan ekstraksi forseps

3. Kala I : 4 jam

4. Indikasi : Partus tidak maju, DJJ Bradikardi Kala II 30 menit

5. Komplikasi persalinan : Ibu : tidak ada Janin :tidak ada

6. Lamanya ketuban pecah 1 jam Kondisi ketuban jernih

A. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal : 27 Agustus 2019 Pukul 14.20 Wita Jenis kelamin perempuan

Kelahiran : Tunggal

Nilai APGAR

Tanda Nilai Jumlah

0 1 2

Denyut Tidak ada < 100 >100 2

jantung

Usaha napas Tidak ada Lambat Menangis 2

 kuat

Tonus otot Lumpuh Ekstremitas Gerakan aktif 1

fleksi sedikit

Iritabilitas Tidak Gerakan Reaksi 1

reflex bereaksi sedikit melawan

Warna Biru/pucat Tubuh Kemerahan 1

kemerahan,

tangan dan

kaki biru

Total skor : 7

B. PENGKAJIAN FISIK

1. Umur 0 Hari 0 Jam 14.20 WITA

2. Berat badan 3500 gr

3. Panjang badan 50 cm

4. Suhu 36,8 ºC

5. Lingkar kepala 35 cm

6. Lingkar dada 33 cm

7. Lingkar perut 32 cm

Head to toe

 Kepala Wajah

1. Inspeksi : rambut (+), mata simetris, sklera putih, lubang hidung (+), telinga

simetris, lubang telinga (+)

2. Palpasi : benjolan (-)

 Leher
 1. Inspeksi : Pembengkakan vena jugularis (-), bentuk simetris

2. Palpasi : edema (-)

 Tubuh

1. Warna : kemerahan

2. Lanugo : (+) terdapat hampir diseluruh tubuh kecuali bibir, telapak tangan dan

kaki

3. Vernix : (+) terlihat jelas pada daerah wajah dan telapak kaki

 Dada

1. Inspeksi : pergerakan dada simetris

2. Palpasi : dada simetris, tidak ada massa

3. Perkusi :-

4. Auskultasi : ves +/+ , ro -/- , murmur (-)

 Abdomen

1. Inspeksi : tali pusat terbungkus, benjolan (-)

2. Auskultasi : bising usus normal

3. Perkusi :-

4. Palpasi : benjolan (-)

 Punggung

1. Keadaan punggung : benjolan (-)

2. Fleksibilitas : baik

3. Tulang punggung : (+) bentuk normal

4. Kelainan : tidak ada

 Genetalia dan anus

1. Laki-laki :-

2. Perempuan : Labia lengkap, klitoris (+)

 3. Anus : (+)

4. Mekonium : Ada

5. Kelainan : tidak ada

 Ekstremitas

1. Atas : pergerakan baik, jari lengkap

2. Bawah : pergerakan baik, jari lengkap

3. Kelainan : tidak ada

4. Pergerakan : sedikit

C. STATUS NEUROLOGI

1. Pemeriksaan refleks

a. refleks menghisap (+)

b. refleks menggenggam (+)

B. NUTRISI

ASI/PASI/Lain-lain

C. ELIMINASI

1. BAB pertama, tanggal 27 Agustus 2019 Jam 14.35 WITA

2. BAK pertama, tanggal 21 Agustus 2019 Jam 14.35 WITA

D. DATA PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium : (-)

2. Pemeriksaan Diagnostik : (-)

E. DIAGNOSA MEDIS

BCB + SMK + Vigorous Baby

F. PENGOBATAN
 1. Injeksi Vit. K 1 mg (IM)

2. Imunisasi Hepatitis B 0,5 ml (IM)

3. Gentamicin zalf mata

II ANALISA DATA

DATA FOKUS ANALISIS MASALAH

DS : - Perubahan suhu tubuh dari Risiko hipotermi dengan

factor risiko bayi baru
DO : suhu intra uteri yang stabil
lahir
 Bayi lahir tanggal 27 (36,5 C – 37,5 C)
0 0

Agustus 2019 Pukul

14.20 wita Suhu ruangan

 BB : 3500 gram

 PB : 50 cm Risiko hipotermi dengan

 LK/LD : 35/33 cm factor risiko bayi baru lahir

 S : 36,5 0C

 Lanugo : (+)

 Umur bayi 0 hari

 Suhu ruangan 26 0C

DS : - Sistem imun bayi baru Risiko infeksi

DO : lahir belum matang

 Bayi lahir tanggal 27

Agustus 2019 Pukul Bakteri, kuman,

14.20 wita mikroorganisme penyebab

 B : 3500 gram sakit terdapat di

 PB : 50 cm lingkungan sekitar
  LK/LD : 35/33 cm

 S : 36,5 0C Risiko infeksi

 Lanugo : (+)

 Umur bayi 0 hari

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. Risiko hipotermi dengan factor risiko bayi baru lahir ditandai dengan Bayi lahir

tanggal 27 Agustus 2019 Pukul 14.20 wita, BB : 3500 gram PB : 50 cm LK/LD :

35/33 cm S : 36,5 0C Lanugo : (+) Umur bayi 0 hari Suhu ruangan 260C

2. Risiko infeksi Bayi lahir tanggal 27 Agustus 2019 Pukul 14.20 wita, BB :

3500 gram PB : 50 cm LK/LD : 35/33cm S : 36,5 0C Lanugo : (+) Umur bayi

0 hari

III RENCANA KEPERAWATAN

No Tgl / Nomor Rencana Keperawatan

jam Diagnosa SLKI SIKI

1. Selasa I  Adaptasi Bayi Baru Lahir  Pemantauan Neonatus

27/08/  Termoregulasi neonatus  Manajemen Termoregulasi

2019 Setelah diberikan askep selama 1 1. Monitor suhu, nadi dan RR

Pukul x 2 jam diharapkan suhu bayi 2. Monitor warna kulit dan

00.20 stabil dengan KH : tanda – tanda hipotermi

1. Suhu tubuh 36,50C – 37,50C 3. Selimuti bayi dengan

2. RR = 30 – 60 x/mnt selimut, baju, sarung tangan

3. N = 120 – 160 x/mnt dan kaki

 4. Warna kulit merah muda 4. Letakkan bayi pada infant

5. Tidak ada distres respirasi warmer

6. Bayi tidak letargi 5. Pertahankan intake cairan

(ASI) / IMD

2. II  Kontrol Infeksi 1. Cuci tangan sebelum dan

Setelah diberikan askep selama 1 setelah merawat setiap bayi.

x 2 jam diharapkan pasien tidak 2. Pakai sarung tangan ketika
menunjukkan bukti infeksi
kontak dengan sekresi tubuh
dengan kriteria hasil :
3. Periksa mata setiap hari
1. Bayi tidak menunjukkan
tanda-tanda infeksi atau untuk melihat adanya tanda-

inflamasi. tanda inflamasi atau rabas.

2. Mata tetap bersih tanpa
4. Jaga bayi dari sumber
bukti iritasi.
3. Genital area is free of potensial infeksi (misalnya:

irritation. individu yang menerima

4. Bayi mendapat vaksi HB0
infeksi kulit atau pernapasan)

5. Kaji bau, warna dan drainase

pada pusar

IV IMPLEMENTASI
Tgl/Jam No.Dx Implementasi Respon Paraf/Nama

27 1 Mempertahankan intake Bayi diberikan ASI

Agustus cairan (ASI) dan diletakkan

2019 pada dada ibu

Pukul setelah pemberian

14.30 ASI

Wita

14.30 1 Menyelimuti bayi Saat IMD bayi

wita diselimuti

6/2/16 2 Mencuci tangan sebelum dan Perawat sudah

Pukul sesudah tindakan mencuci tangan

14.30

wita

15.00 1 Meletakkan bayi pada infant Bayi sudah

wita warmer, selimuti bayi dengan diletakkan di atas

selimut, baju, sarung tangan infant warmer

dan kaki, mengukur suhu, S : 36,8 oC

nadi, RR bayi RR : 42 x/mnt

N : 140 x/mnt

16.15 2 Memberikan vitamin K dan Vit. K dan vaksin

wita vaksin Hepatitis B Hepatitis B

Sudah masuk

Alergi (-)

V EVALUASI

Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil Paraf

Selasa 27 I S:-

Agustus O:

2019  S : 36,8 oC

16.30 wita  Bayi tidak menggigil

 RR : 42 x/mnt

 N : 140 x/mnt

A : Risiko hipotermi

P : Pertahankan kondisi pasien

Selasa, 27 II S:-

Agustus O : S : 36,5 oC, RR : 42 x/mnt, N : 140

2019 x/mnt, Tidak ada tanda infeksi (calor,

16.30 wita rubor, tumor, dolor, fungsio laesa)

A : Risiko infeksi

P : cuci tangan sebelum dan setelah

memegang bayi, batasi jumlah

kunjungan

Gianyar ,
 Mengetahui, Mahasiswa
Pembimbing Praktik

……………………………………… ………………………………………
NIP. NIM. P07120319029

Mengetahui,
Pembimbing Akademik

………………………………………
NIP.