ASUHAN KEBIDANAN PADA BY NY “S” BCB / SMK /

SPONTAN DENGAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH

DI RUMAH SAKIT NENE MALLOMO KABUPATEN
SIDRAPTANGGAL 20 JULI 2018

OLEH:

NAMA : NURADHAYANTI JAMALUDDIN

NIM : 201602011

PRODI : D-III KEBIDANAN

SEMESTER : IV

STIKES MUHAMMADIYAH SIDRAP

TAHUN 2018
 ASUHAN KEBIDANAN PADA BY NY “S” BCB/SMK/SPONTAN
DENGAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH DI RUMAH
SAKIT NENE MALLOMO KABUPATEN SIDRAP
TANGGAL 20 JULI 2018

No. RM : xx xx xx

Tanggal Lahir :19 Juli 2018, Pukul : 21.45 WITA

Tanggal Pengkajian : 20 Juli 2018, Pukul : 08.00 WITA

Nama Pengkaji : Nuradhayanti Jamaluddin

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Bayi
Nama : BY Ny “S”
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur/Ta nggal lahir : 0 hari/19 Juli 208
Anak Ke : 3 ( tiga )

B. Identitas Orang Tua

Nama Ibu/Ayah : Ny “S”/ Tn “M”
Umur : 24 th./ 28 th.
Nikah : 1 kali
Agama : Islam/ Islam
Suku : Bugis/Bugis
Pendidikan : SMA/ SMA
Pekerjaan : IRT/ Wiraswasta
Alamat : Lawawoi
C. Riwayat Antenatal
1. Penyakit/Kesehatan ibu dan pengobatan
Sebelum Hamil : Tidak ada
Selama Hamil : Tidak ada
2. HPHT : 18 – 10 - 2017
TP : 25 – 7 - 2018

D. Riwayat Proses Persalinan

1. Umur kehamilan : 38-40 minggu
2. Kehamilan Tunggal/Kembar : Tunggal
3. Jenis Persalinan : Normal
4. Lama Persalinan
a. Kala I : berlangsung ± 7 jam, pembukaan lengkap pada pukul
06.15 WITA
b. Kala II : berlangsung 15 menit, bayi lahir spontan, presentase
belakang kepala segera menangis dengan berat badan 2000 gram,
panjang badan 46 cm dan jenis kelamin perempuan
5. Keadaan Bayi
a. Keadaan umum : Baik
b. Berat Badan : 2000 gram
c. Panjang badan lahir : 41 cm
d. Jenis kelamin : Perempuan ( P )
e. Lingkar dada : 31 cm
f. Lingkar kepala : 32 cm
g. Resusitasi : Tidak
h. Obat-obatan yang diberikan : Inj. Antibiotik ampicilin dan
Gentamycin
i. Imunisai :-
 6. Nilai Apgar Score

Keterangan 0 1 2 1 5
Appearance Seluruh tubuh Tubuh kemerahan Seluruh tubuh 2 2
(Wana Kulit) biru/pucat ekstremitas biru kemerahan
Pulse Tidak ada < 100 x/menit >100 x/ menit 1 2
(Laju Jantung) bayi terlihat
bugar
Grimace (Refleks) Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi melawan 1 2
Activity Lumpuh Ekstremitas fleksi Gerakan aktif 2 2
(Tonus Otot) sedikit
Respiration Tidak ada Lambat Menangis kuat 2 2
(Usaha bernafas)
JUMLAH 8 10

7. Ballard Score

Hari Lahir :Kamis Kulit :2

Jam Lahir : 07.00 WITA Lanugo :3
Berat Badan Lahir : 2000 gram Garis telapak kaki :3
Panjang Badan : 41 cm Telinga
:3
Panjang Lengan : 17 cm Genital
:3
Panjang Kaki : 18 cm Payudara
:2
Kepala Sympisis : 24 cm Sikap
:4
Kaki Sympisis : 20 cm JPL
:3
Lingkar Kepala : 32 cm Rikoil Lengan
:4
 Lingkar Dada : 31 cm Sudut Poplitea
:3
Lingkar Perut : 29 cm Tnda Scarp
:3
LILA : 10 cm Tumit ke telinga
:4
Heath Rate : 132 x/i Skor : 35
Pernafasan : 40 x/i TUK : 38 mg
Suhu : 36,0 OC Diagnosa: BCB/ KMK/
Spontan
E. Riwayat Kesehatan Saat Ini
1. Keadaan umum : Baik
2. Diagnosa medik : Bayi berat lahir rendah
3. Ibu cemas dengan keadaan bayinya
F. Pemeriksaan Fisik Bayi
1. TTV (Tanda-tanda Vital)
Hearth Rate : 132 x/i
Pernafasan : 40 x/i
Suhu : 36,0 oC
2. Peredaran darah
a. Denyut nadi : Teratur
b. Ekstremitas atas dan bawah : Hangat
3. Eliminasi
a. BAK : Ya
b. BAB/Mekonium : Ya
4. Refleks
a. Refleks menghisap
Refleks menghisap baik ketika bayi menghisap benda yang
ditempatkan di mulutnya
b. Refleks menelan
Refleks menelan baik ketika bayi minum susu
 c. Refleks rooting
Refleks rooting baik ketika di sentuh bagian pinggir mulutnya
d. Refleks Babynski
Refleks babynski baik ketika jari-jari mencengkram saat telapak
kaki di usap
e. Refleks menggenggam
Refleks menggenggam baik ketika bayi menggenggam tanggan
f. Refleks moro
Refleks moro bayi baik ketika bayi terkejut atau kaget ketika ada
suara
g. Tonic Neck
Tonis Neck baik ketika kepala bisa mengadah

G. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Tidak caput succedeneum, sutura terbuka, tidak terdapat labiozkisis,
labopalatoskisis, refleks menghisap, menelan rooting, tonic neck baik
2. Dada
Simetris kiri dan kanan, areola sedikit benjolan
3. Ekstremitas
Refleks babynski, refleks moro, refleks menggengam baik serta
ekstremitas atas dan bawah hangat
4. Abdomen
Tali pusat masih basah, tidak ada perdarahan dan tidak berbau
5. Alat Kelamin
Skrotum sudah turun, penis berlubang dan tidak ada kelainan
6. Anus
Tidak ada atresia ani, sudah BAB (Mekonium)
7. Kulit
Kulit berwarna kemerahan, tugor baik serta tekstur lembut
8. Tonus otot
Tonus otot baik
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa : BCB/KMK/SPONTAN

Masalah Aktual : Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)

Data Subjektif : Umur Kehamilan 9 bulan

Data Objektif :

1. Gestasi 38-40 minggu

2. BBl : 2000 gram
3. PBL : 41 cm

Analisa dan Interpretasi Data :

Berdasarkan grafik lubchenco menunjukkan bayi cukup bulan dengan gestasi 38-
40 minggi menunjukan BCB dan berat badan 2000 gram berada di bawah
persentil ke-10 menunjukkan KMK, serta bayi lahir normal. Hal ini menandakan
BCB/KMK/Spontan. (PEDIATRIC, Medical Mini Notes)

Masalah Aktual : Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)

Data Subjektif : Ibu cemas dengan keadaan bayinya

Data Objektif

1. Berat badan lahir : 2000 gram

2. Panjang badan : 41 cm
3. Payudara : Areola timbul
4. Genetalia : Labia mayora sudah menutupi labia minora dan
tidak ada kelainan
5. Refleks
a. Refleks menghisap
Refleks menghisap baik ketika bayi menghisap benda yang
ditempatkan di mulutnya
b. Refleks menelan
 Refleks menelan baik ketika bayi minum susu
c. Refleks rooting
Refleks rooting baik ketika di sentuh bagian pinggir mulutnya
d. Refleks Babynski
Refleks babynski baik ketika jari-jari mencengkram saat telapak kaki
di usap
e. Refleks menggenggam
Refleks menggenggam baik ketika bayi menggenggam tanggan
f. Refleks moro
Refleks moro bayi baik ketika bayi terkejut atau kaget ketika ada suara
g. Tonic Neck
Tonic Neck baik ketika kepala bisa mengadah

Analisa dan Interpre tasi data :

Bayi berat lahir rendah (BBLR) ialah bayi baru lahir yang berat badannya saat
lahir kurang dari 2500 gram. Bati berat lahir rendah mungkin prematur (kurang
bulan) mungkin juga cukup bulan. (Sarwono, Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal, hal 376)

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Diagnosa : BCB/KMK/SPONTAN

Masalah Aktual : Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)

Masalah Potensial :

1. Antisip asi terjadinya hipotermi

Data subjektif :-
Data objektif :
a. Pemeriksaan TTV (Tanda-tanda Vital)
Suhu : 36,5 oC
 Pernafasan : 48 x/i
Hearth Rate : 144 x/i
b. Kulit bayi tampak kemerah-merahan

Analisa dan Interpretasi Data :

O
Suhu normal bayi berkisar 36,5 – 37,5 C (Suhu axila). Gejala awal
hipotermia bila suhu < 36,5 OC atau kedua kaki dan tangan teraba dingin. Bila
seluruh tubuh bayi teraba dingin, maka bayi sudah mengalami hipotermi
sedang (32 OC – 36 OC), hipotermi kuat bila suhu tubuh < 32 OC. Hipotermi
menyebabkan metabolik anerobik, meningkatkan kebutuhan oksigen,
mengakibatkan hipksemia dan berlanjtkan dengan kematian. (Sarwono,
Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, hal. 373)

2. Antisipasi terjadinya infeksi tali pusat

Data subjektif :-
Data objektif :
1. Berat badan : 2000 gram
2. Panjang badan : 46 cm
3. Suhu : 36,5 OC

Analisa dan Interpretasi Data :

Infeksi tali pusat adalah infeksi yang terjadi yang ditandai dengan adanya
bengkak, penegluaran nanah atau berbau busuk dan tali pusat merah. Infeksi
pada bayi baru lahir sering ditemukan pada bayi BBLR. Infeksi ini terjadi
karena bayi terpapar dengan kuman yang juga berasal dari orang tua atau
orang lain, dalam hal ini bayi tidak mempunyai imunitas. Infeksi pada
umumnya gejala perubahan tingkah laku bayi baru lahir tersebut diantaranya
ialah malas minum, gelisah, frekuensi pernapasan meningkat, berat badan
tiba-tiba menurun, muntah dan diare serta tubuh dapat menjadi tinggi, normal
atau dapat pula kurang normal. (Sarwono, Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal, hal. 372)
LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Kolaborasi dengan dokter pemberian nutrisi dan pemberian obat antibiotik

LANGKAH V INTERVENSI/RENCANA TINDAKAN

Diagnosa/Masalah Aktual : Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)

Diagnosa/Masalah Potensial : Hipotermi

Infeksi pada Tali Pusat

Tujuan :

1. Bayi dapat beradaptasi dengan lingkungan ekstra uteri

2. Kebutuhan nutrisi bayi terpenuhi
3. Suhu tubuh dalam batas normal
4. Berat badan bayi mengalami peningkatan

Kritria :

1. Bayi tampak sehat ditandai dengan kulit kemerah-merahan

2. Bayi kuat minum ASI/SF
3. Suhu tubuh bayi normal : 36,5 OC – 37,5 OC
4. Terjadinya peningkatan berat badan

Intervensi :

Tanggal : 20 Juli 2018 Pukul : 08.20 WITA

1. Jaga Kesehatan Bayi

a. Pasang pakaian dan bungkus bayi dengan kain yang kering dan bersih
 Rasional : Mencegah kehilangan panas yang terjadi melalui evaporasi,
konveksi, radiasi dan konduksi, karena bayi berada di tempat yang
suhunya lebih rendah dari bayi
b. Ganti pakaian/popok bayi setiap kali basah/kotor
Rasional : Pakaian bayi yang basah dapat mempengaruhi suhu bdan bayi
c. Lakukan penyinaran dengan menggunakan lampu
Rasional : Penyinaran dengan menggunakan lampu dapat menjaga atau
mempertahankan suhu tubuh bayi
d. Lakukan perawatan metode kangguru
Rasional : Metode kangguru dapat menjadi pengganti perawatan BBLR
dalam inkunbator, sehingga mempertahankan suhu bayi secara optimal
dengan kontak langsung antara kulit bayi dengan kulit ibunya

2. Lakukan perawatan tali pusat

Rasional : Merawat tali pusat dapat mempercepat pengeringan tali pusat dan
mencegah terjadinya infeksi

3. Observasi suhu tubuh bayi

Rasional : Observasi suh u tubuh bayi merupakan salah satu indikator untuk
mengetahui keadaan umum bayi

4. Observasi TTV lengkap tiap 3 jam sekali

Rasional : Untuk mengetahui adanya komplikasi secara dini pada bayi

5. Lakukan penimbangan berat badan bayi setiap pagi

Rasional : Dengan menimbang berat badan bayi tiap hari dapat mengetahui
pertumbuhannya tiap hari
6. Observasi Tanda-tanda infeksi
Rasional : Observasi tanda-tanda infeksi dapat diketahui dengan segera
apabila ada infeksi seperti bengakak, merah, demam sehingga dapat segera
ditangani
 7. Anjurkan Ibu untuk memberikan ASI sesering mungkin pada bayinya
(ondemen)
Rasional : Kebutuhan nutrisi bayi terpenuhi dan memberikan kekebalan
tubuh serta membantu perkembangan bayi
8. Kolaborasi dengan dokter pemberian antibiotik
Rasional: Dengan memberikan antibiotik pada bayi akan terhindar dari
infeksi

LANGKAH VI IMPLEMENTAS

Diagnosa/Masalah Aktual : Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)

Diagnosa/Masalah Potensial : Hipotermi

Infeksi pada Tali Pusat

Tanggal : 20 Juli 2018 Pukul : 10.00 WITA

1. Menjaga Kesehatan Bayi

a. Memasang pakaian dan bungkus bayi dengan kain yang kering dan bersih
;Bayi telah memakai pakaian dan terbungkus dengan kain kering dan
bersih
b. Mengganti pakaian/popok bayi setiap kali basah/kotor
;Pakaian/popok bayi diganti setiap kali basah dan kotor
c. Melakukan penyinaran dengan menggunakan lampu
;Bayi telah dilakukan penyinaran dengan menggunakan lampu
d. Lakukan perawatan metode kangguru
;Bayi teraba hangat
2. Melakukan perawatan tali pusat
;Perawatan tali pusat telah dilakukan
3. Mengobservasi suhu tubuh bayi
;Observasi suhu tubuh bayi dilakukan tiap jam (dalam batas normal)
4. Mengobservasi TTV lengkap tiap 3 jam sekali
 : Heart rate : 142x/menit
Pernapasan :42x/menit
Suhu :36,7oC
5. Melakukan penimbangan berat badan bayi setiap pagi
;Penimbangan berat badan dilakukan setiap hari ( 2000 gr )
6. Mengobservasi Tanda-tanda infeksi
;Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi
7. Menganjurkan Ibu untuk memberikan ASI sesering mungkin pada bayinya
(ondemen)
;Ibu bersedia untuk memberikan ASI pada bayinya
8. Mengkolaborasikan pemberian antibiotik
:Bayi telah diberikan antibiotik (Ampicilin 120 mg/12 jam/IV/dan
Gentamycin 12 mg/12 jam/IV)

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal :20 Juli 2018 Pukul : 12.00 WITA

1. Bayi dapat beradaptasi dengan lingkungan ekstra uteri ditandai dengan

kulit bayi tampak kemerah-merahan
2. Suhu tubuh bayi 36,7 oC
3. Berat badan 2000 gram
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA BY NY “S”

BCB/SMK/SPONTAN DENGAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH

DI RUMAH SAKIT NENE MALLOMO KABUPATEN

SIDRAP TANGGAL 20 JULI 2018

No. RM : xx xx xx

Tanggal Lahir :19 Juli 2018, Pukul : 21.45 WITA

Tanggal Pengkajian : 20 Juli 2018, Pukul : 08.00 WITA

Nama Pengkaji : Nuradhayanti Jamaluddin

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Bayi
Nama : BY Ny “S”
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur/Ta nggal lahir : 0 hari/19 Juli 208
Anak Ke : 3 ( tiga )

B. Identitas Orang Tua

Nama Ibu/Ayah : Ny “S”/ Tn “M”
Umur : 24 th./ 28 th.
Nikah : 1 kali
Agama : Islam/ Islam
Suku : Bugis/Bugis
Pendidikan : SMA/ SMA
Pekerjaan : IRT/ Wiraswasta
Alamat : Lawawoi
Data Subjektif (S)

1. Ini adalah kehamilan yang ketiga dan tidak pernah keguguran

2. Usia kehamilan 9 bulan

Data Objektif (O)

1. Bayi lahir tanggal :19 Juli 2018 Pukul : 21.45 WITA

2. Tanda-tanda vital
Heart Rate : 144 x/i
Pernapasan : 48 x/i
Suhu : 36,7 oC
3. Berat Badan : 2000 gram
4. Panjang badan : 41 cm
5. Lingkar kepala : 32 cm
6. Lingkar dada : 31 cm
7. Jenis kelamin : Perempuan
8. Apgar score : 8/10
9. Ballard score : 38 minggu
10. Kulit bayi kemerah-merahan
11. Gestasi 38-40 minggu

Analisa (A)

Diagnosa/Masalah Aktual : Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)

Diagnosa/Masalah Potensial : Hipotermi

Penatalaksanaan (P)

Tanggal : 20 Juli 2018 Pukul : 10.00 WITA

1. Menjaga Kesehatan Bayi

a. Memasang pakaian dan bungkus bayi dengan kain yang kering dan bersih
;Bayi telah memakai pakaian dan terbungkus dengan kain kering dan
bersih
b. Mengganti pakaian/popok bayi setiap kali basah/kotor
;Pakaian/popok bayi diganti setiap kali basah dan kotor
c. Melakukan penyinaran dengan menggunakan lampu
;Bayi telah dilakukan penyinaran dengan menggunakan lampu
d. Lakukan perawatan metode kangguru
;Bayi teraba hangat
2. Melakukan perawatan tali pusat
:Perawatan tali pusat telah dilakukan
3. Mengobservasi suhu tubuh bayi
;Observasi suhu tubuh bayi dilakukan tiap jam (dalam batas normal)
4. Mengobservasi TTV lengkap tiap 3 jam sekali
: Heart rate : 142x/menit
Pernapasan :42x/menit
Suhu :36,7oC
5. Melakukan penimbangan berat badan bayi setiap pagi
;Penimbangan berat badan dilakukan setiap hari ( 2000 gr )
6. Mengobservasi Tanda-tanda infeksi
;Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi
7. Menganjurkan Ibu untuk memberikan ASI sesering mungkin pada bayinya
(ondemen)
;Ibu bersedia untuk memberikan ASI pada bayinya
8. Mengkolaborasikan pemberian antibiotik
:Bayi telah diberikan antibiotik (Ampicilin 120 mg/12 jam/IV/dan
Gentamycin 12 mg/12 jam/IV)