MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA BBL

I. PENGKAJIAN

A. Identitas ( biodata )

1. Bayi

Nama : By. Ny N

Jenis kelamin : Perempuan

Tgl/Jam lahir : 24-2-2019 / 16:20 WIB

Tanda pengenal : Biru

2. Orang tua

Nama ibu : Ny Nawiyah

Umur : 30 Tahun

Agama : Islam

Bangsa : Indonesia

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Alamat : Jln. Sawangan RT 02 RW 09

B. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas sekarang

1. Riwayat kehamilan

a. Pemeriksaan kehamilan

Triwulan I : 3 Kali

Tempat pemeriksaan : klinik

Keluhan : pusing, mual muntah

Triwulan II : 3 kali

Tempat pemeriksaan : klinik

Keluha : Tidak Ada

Triwulan III : 4 kali

Tempat pemeriksaan : RSUD Depok

 Keluhan : tak ada

b. Imunisasi selama kehamilan : 2 kali

c. Penyakit yang diderita selama kehamilan : Tidak ada

2. Riwayat kehamilan

a. Persalinan ditolong oleh : Bidan

b. Jenis persalinan ( NA ) : Normal

c. Tempat Persalinan : Rsud Kota Depok

d. Lama persalinan :-

Kala I : jam menit

Kala II : jam menit tidak dilakukan

Kala III: jam menit

e. Masalah yang terjadi selama persalinan : tidak ada

f. Keadaan air ketuban : Jernih

3. Riwayat nifas : tidak ada

Masalah setelah kehamilan

C. Pemeriksaan fisik

1. Nilai APGAR

No Aspek yg 0 1 2 Waktu
dinilai
1 5

1 Frekwensi Tdk ada < 100 > 100 2 2

denyut jantung

2 Usaha nafas Tdk ada Lambat Menangis 2 2

Teratur Kuat

3 Tonus otot lumpuh Ekstremita Gerakan 1 2

s fleksi aktif
sedikit

4 Reaksi Tdk ada Gerakan Menangis 2 2

terhadap sedikit
rangsangan

5 Warna kulit Biru/pucat Tubuh Seluruh 2 2

kemeraha tubuh
n, kemeraha
ekstremita n
s biru

Menit 1 : menentukan derajat asfiksia untuk menentukan perlu tidaknya tindakan

Menit 2 : menentukan prognosis jangka panjang.

2. Antropometri

a. Berat badan : 3262 kg

b. Panjang badan : 47 cm

c. Lingkar lengan : 11 cm

d. Lingkar kepala : 33 cm

1. Fronto occipitalis : normal

2. Mento occipitalis : normal

3. Sub occipitalis bregmantika : normal

4. Sub mento bregmantika : normal

e. Lingkar dada : 32 cm

3. Refleks

Moro : (+) Baik

Tonic neck : (+) Baik

Palmar graps : (+) Baik

Walking : (+) Baik

Rooting : (+) Baik

Sucking : (+) Baik

Plantar : (+) Baik

Babinski : (+) Baik

4. Menangis : Bayi Langsung Menagis

5. Tanda vital

a. Suhu : 37 C

b. Nadi : 108 x/m

c. Pernafasan : 60x/m

6. Kepala

Simetris : simetris

Ubun – ubun besar = cembung/cekung : cekung

 Ubun – ubun kecil = cembung/cekung : cembung

Caput suceddaneum : tidak ada

Cephal hematom : tidak ada

Sutura : ada

Luka di kepala :-

Kelainan yang di jumpai:

Ekstremitas

Tangan : Lengkap

Kaki : Lengkap

Gerakan : Ada

Kuku : Ada

Bentuk kaki : Normal

Bentuk tangan : Normal

Kelainan :Tidak ada

Genitalia

Wanita

1. Labia : ada

2. Pengeluaran : ada

3. Hymen : ada

4. Kelainan : tidak ada

Pria

1. Scrotum :-

2. Testis :-

3. Penis :-

4. Kelainan :-

II. DIAGNOSA KELAINAN

Diagnosa medika : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan 1 jam

 Masalah dasar : tidak ada

Kebutuhan dasar : tidak ada

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL ATAU DIAGNOSA LAIN

Tidak ada

IV. KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

V. PERENCANAAN

1. Jelaskan ibu dan keluarganya maksud dan tujuan pemeriksaan dan perawatan bayi
baru lahir.
2. Cuci tangan dan sabun di bawah air mengalir
3. Letakan bayi dalam keadaan telanjang dibawah lampu sorot agar bayi tidak
kehilangan panas, lalu melakukan pemeriksaan fisik
4. Observasi keadaan umum bayi
5. Beri salep mata oxythetracilyn 1% pada mata bayi
6. Suntik vit k 0,5 cc/ im pada paha kiri bayi
7. Suntik HB O pada paha kanan bayi (im) 1 jam setelah pemberian vit k
8. Informasi pada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan
9. Mengajurkan ibu agar tetap menjaga kehangatan bayinya
10. Anjurkan ibu dan keluarga mengganti popok bayi apabila basah dan ajarkan
memakai popok bayi agar tidak menutup tali pusat
11. Ajarkan ibu agar memberikan bayinya asi sesering mungkin setiap 2 jam, selama
bayi masih mau menyusui tampa memberikan makanan-makanan tambahan
12. Jelaskan pada ibu menilai tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir seperti bayi tidak
mau menyusui, kejang, tarikan dinding dada yang dalam, merintih, lemah, pusat
kemerahan demam atau tubuh teraba dingin, mata bernanah banyak, kulit terlihat
kuning.

VI. PELAKSANAN
1. Menjelaskan pada ibu dan keluarga maksud dan tujuan dan pemeriksaan dan
perawatan bayi baru lahir.
2. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir
 3. Meletakan bayi dalam keadaan telanjang dibawah lampu sorot 60 watt, 60 cm jarak
dari bayi agar bayi tidak kehilangan panas
4. Melakukan pengukuran antropometri : BB : 3262 gram PB: 47 cm
5. Memberikan salep mata pada mata bayi
6. Suntik vit k 0,5 cc/ im pada paha kiri bayi
7. Suntik HB O pada paha kanan bayi (im) 1 jam setelah pemberian vit k
8. Mengimformasikan pada ibu bahwa sesuai hasil pemeriksaan bayi dalam keadaan
normal dengan berat badan 3262gram Panjang badan 47 cm dan pada beberapa
hari berat badan akan turun dan kembali normal pada hari ke tujuh/
9. Menga njurkan ibu agar tetap menjaga kehangatan bayinya
10. Mengajurkan ibu dan keluarga agar segera menganti popok bayi apabila baasah dan
mengajarkan cara mengikat popok agar agar tidak meneutupi tali pusat.
11. Menganjurkan ibu agar memberikan asi kepada bayinya sesering mungkin
12. Mejelaskan tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir
13. Melakukan pendokumentasian asuhan yang diberikan secara benar dan lengkap.

V. EVALUASI
1. Ibu dan keluarga mengerti dan bersedia bayinya di rawat
2. Tangan dalam keadaan bersih
3. Posisi bayi berada dibawah posisi lampu sorot dengan jarak 60 cm
4. Bayi sudah dilakukan pengukuran
5. Sudah diberikan oxytnetrcxlin 1% cc pada mata
6. Sudah diberikan viot K 0,5 cc / im
7. Sudah diberikan HB O
8. Ibu paham dan keluarga senang dengan haasil pemeriksaan
9. Ibu mengerti dan menerima anjuran
10. Ibu dan keluarga paham dan berjanji melakukan anjuran bidan
11. Ibu mengerti dan menerima anjuran
12. Ibu mengerti dan sudah mengetahui tanda-tanda bahayaa pada bayii baru lahir.
13. Pendokumentasian pada bayi.
 Jakarta, 27 Februari 2019
Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan/CI

(Uci Ciptiasrini, SKM.M.KES) ( Desak SST )

 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
a. Identitas Ibu
Nama klien : Ny. M
Umur : 36 Tahun
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : D3 Kebidanan
Pekerjaan : PNS
Alamat Rumah : Jln. Perum damai indah cilangkap blok B no. 1 tapos
Alamat Kantor : Jl. Sawangan depok
b. Identitas Ayah
Nama : Tn. B
Umur : 41 Tahun
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan : PNS
Alamat Rumah : Jln. Perum damai indah cilangkap blok B no. 1 tapos
B. Anamnesa
Pada tanggal : 28-2-2019
1. Keluhan :
Riwayat persalinan dan kelahiran :
2.1. Jenis persalinan : SC indikasi : riwayat KET+ Presbok
tanggal : 27-2-2019 pukul :10:00 WIB
2.2. Jenis kelamin anak yang dilahirkan : Perempuan BB : 2100 gram
PB : 46 cm
Keadaan anak : Baik
2.3. Proses persalinan
Ketuban : pecah : jam : menit ( spontan/amniotomi )
Kala I : jam : menit
Kala II : jam : menit plasenta lahir
Kala III : jam : menit ukuran tali pusat
Kala IV : Perineum : Ruptur Jahitan :
Anestesi yang digunakan : lido
2.4. Jumlah perdarahan
 Kala I :- cc
Kala II : 100 cc
Kala III : 150 cc
Kala IV : 100 cc
Total : 350 cc
2.5. Penyulit dan komplikasi
Tekanan darah tinggi :-
Kejang :-
Infeksi :-
Lain – lain :-
2.6. Tindakan/pengobatan pada masa persalinan :
2.7. Buang air kecil : ya ada
2.8. Buang air besar : tidak ada

C. Pemeriksaan
1. Keadaan umum : Baik
2. Keadaan emosional : Stabil
3. Tanda vital nadi : 80 x/m
Tekanan darah : 118/78mmhg suhu : 36,5 C
Pernafasan : 20 x/m
4. Payudara : pembesaran : ada pengeluaran : ada
5. Uterus
TFU : 2 jari bawah pusat kontraksi uterus : baik
Konsistensi uterus : Posisi uterus : normal
6. Pengeluaran lochea, warna : merah jumlah : 150 cc
Bau : khas Konsistensi : keras
7. Perineum : ada robekan
8. Kandung kemih : kosong
9. Ekstremitas : oedema : tidak ada reflek : +/+ kemerahan :

D. Pemeriksaan Penunjang
Darah : Haemoglobin : 11gr % Leukosit :-
Urine : -
Lain – lain : -

CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL
ANAMNESA( S )
HARI KE
KELUHAN
PEMERIKSAAN ( O )
KEADAAN UMUM Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik
STATUS
EMOSIONAL
TANDA – TANDA
VITAL
SUHU
NADI
TENSI
 RR
MAMMAE
LAKTASI
ABDOMEN
PERISTALTIK
FLATUS
LUKA OPERASI
PENGOBATAN
FUNDUS UTERI
KONTRAKSI
LOCHEA
PERINEUM
MIKSI
DEFEKASI
MOBILISASI

II. DIAGNOSA KELAINAN

Diagnosa medika : P1A0
Masalah dasar : tidak ada
Kebutuhan dasar : penkes tanda bahaya nifas
III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL ATAU DIAGNOSA LAIN
Tidak ada
IV. KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAAN
1. Observasi KU ,VS, PPV. TFU, dan kontraksi uterus.
2. Beritahu ibu tentang penyebab mules
3. Anjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini.
4. Beritahu ibu tentang cara menjaga personal hygine.
5. Beritahu ibu cara menyusui yang benar
6. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesuai kebutuhan.
7. Anjurkan ibu untuk makan – makanan yang bergizi seimbang.
8. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.
9. Berikan terapi.
VI. PELAKSANAAN
1. Mengobservasi KU ,VS, PPV. TFU, dan kontraksi uterus.
2. Memberitahu ibu tentang penyebab mules : disebabkan oleh adanya kontraksi dari uterus
untuk kembali ke keadaan semula sebelum hamil.
3. Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini seperti mulai miring, duduk
dan benjalan – jalan.
4. Memberitahu ibu tentang cara menjaga personal hygine :
 Kebersihan mandi 2 x sehari.
 Saat setelah BAK / BAB mencuci vulva hingga bersih dari depan
 Mengganti pembalut bila penuh atau 2 – 3 x sehari.
5. Memberitahu ibu cara menyusui yang benar :
 Bayi diletakkan di lengkung tangan ibu, telapak tangan ibu memegang bokong
dan kepala bayi menghadap ke payudara ibu, perut bayi menempel perut ibu.
 Kepala, telinga dan bahu sejajr satu garis lurus.
 Oleskan sedikit air susu ibu ke putting susu ibu dan areola.
 Sangga payudara ibu dengan tangan, kemudian rngsang mulut bayi agar
membuka dengan menggunakan putting susu ibu.
 Masukkanputting susu ibu dan sebagian areola segera setelah bayi membuka
mulut.
 Perhatikan bayi selama menyusui agar tidak tersedak.
 Bila bayi sudah puas keluaran putting susu secara perlahan dengan menarik
perlahan dagu bayi atau dengan memasukkan jari kelingking dari sisi mulut bayi.
 Oleskan sedikit air susu ibu ke putting dan areola dan biarkan sampai kering.
6. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesuai kebutuhan.
7. Menganjurkan ibu untuk makan – makanan yang bergizi seimbang.
8. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.
9. Memberikan terapi :
Etamox 3 x 500 mg/ hari
Asam Mefnamat 3 x 500 mg/ hari

V. EVALUASI
1. KU : Baik Kesadaran : composmentis
VS : T : 120/70 mmHg R : 22 x/menit
N : 82 x/menit S : 370C
TFU : 2 jari dibawah px
Kontraksi uterus : keras, konsistensi uterus: teratur
PPV : Lochea Rubra, Warna Merah, Banyaknya 75 cc.
2. Ibu sudah paham jika perutnya itu mules disebabkan karena adanya kontraksi rahim untuk
kembali ke bentuk semula.
3. Ibu sudah bisa miring, duduk dan berjalan – jalan.
4. Ibu bersedia untuk menjaga personal hygiene.
5. Ibu sudah mengetahui cara menyusui yang benar.
6. Ibu bersedia untuk menyusui bayinya sesuai keinginan dan kebutuhan bayinya.
7. Ibu bersedia dan akan makan – makanan yang bergizi seimbang.
8. Ibu bersedia untuk beristirahat yang cukup.
9. Terapi telah diberikan pada ibu.

Jakarta, 27 Februari 2019

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing lapangan/CI

(Uci Ciptiasrini, SKM.M.KES) (Desak SST)