ASUHAN KEPERAWATAN

PADA By. Ny. I DENGAN DIAGNOSA BBLR DIRUANG PERINATOLOGI

RSUD dr. H SOEMARNO SOSROATMODJO KUALA KAPUAS

PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN ANAK (PPKA)

Nama : Aulia Fatimah

NPM : 2214901210101
Preseptor Akademik : Mariani, Ns.,M.Kep
Preseptor Klinik : Yulia Mindayanti, S.Kep.,Ns

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN 2022/2023
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI
BBLR

Unit : RSUD dr. Soemarno Sosroadmodjo Kuala Kapuas

Ruang/Kamar : Ruang Bayi (Perinatologi)
Tgl. Masuk RS : 21-11-2022
Tgl. Pengkajian : 24-11-2022
Waktu Pengkajian : 08.00 WIB

A. IDENTIFIKASI
1. BAYI
Nama Inisial : By. Ny. I
Tempat/Jam Lahir : K. Kapuas, 21-11-2022/ 12.00 WIB
Jenis Kelamin : Laki-laki
2. IBU
Nama Inisial : Ny. I
Tempat/Tgl. Lahir (Umur) : Kuala Kapuas, 29 - 4 - 1989
Agama/Suku : Islam/Banjar
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bahasa daerah banjar
Pendidikan : SMA
Alamat rumah : Jl. Pemuda Km.6
3. AYAH
Nama Inisial : Tn. S
Tempat/Tgl. Lahir (Umur) : Kuala Kapuas, 10 – 05 - 1984
Agama/Suku : Islam/Banjar
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bahasa daerah banjar
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat rumah : Jl. Pemuda, Km.6
4. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. S
Alamat : Jl. Pemuda Km. 6
Hubungan dengan Klien : Ayah
B. DATA MEDIK
1. Dikirim oleh : Ponek
2. Diagnosa medik
Saat masuk : BBLR
Saat pengkajian : BBLR

C. RIWAYAT PERSALINAN
Jenis persalinan : SC Kala II Tidak Maju, KPD
Pertolongan persalinan : Dokter dan Bidan
Usia kehamilan : Preterm
Anak ke : 4 (Hidup : 4, Meninggal : 0)
Lama persalinan : Kala I : 8 jam
Kala II : 2 jam
Kala III :-
Waktu pecah ketuban : 00.10 WIB
Warna air ketuban : Jernih
Bayi lahir 30 detik : Tidak langsung Menangis
Resusitasi : Saction pada mulut dan hidung
Inisiasi Menyusu Dini (IMD) : Tidak dilakukan
Alasan : BBLR
APGAR SCORE
N KRITERIA 1 MENIT 5 MENIT 10 MENIT
O
1. Appearance 1 1 2
2. Pulse 1 2 2
3. Grimace 0 1 1
4. Activity 0 1 1
5. Respiratory 0 1 2
TOTAL 2 6 8

D. RIWAYAT KEHAMILAN
Antenatal Care : Dokter 1 kali
Bidan 8 kali

Imunisasi TT : Ibu klien imunisasi TT 1 kali, yaitu saat hamil

 Tablet Fe : Ibu diberikan bidan tablet Fe selama kehamilan

Keluhan
Trimester I : Mual dan muntah
Trimester II : Sakit pada pinggang
Trimester III : Kaki bengkak

Kebiasaan waktu hamil

Makan : Makan nasi, ikan, dan sayur, tidak ada makanan
berpantang
Minum : Air putih, kadang-kadang air teh
Obat-obatan : Tidak mengonsumsi obat-obatan, hanya vitamin
yang diberikan oleh bidan
Jamu : Selama hamil tidak pernah minum jamu
Rokok : Ibu tidak pernah merokok
Penyulit kehamilan : Tidak memiliki penyulit kehamilan

E. RIWAYAT KESEHATAN
1. Penyakit yang diderita oleh ibu
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit serius.
Riwayat operasi ibu
Jenis operasi : Baru pertama kali SC.
2. Penyakit yang diderita oleh ayah
Ayah klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit serius.
3. Penyakit yang diderita oleh keluarga
Ibu klien mengatakan dikeluarga dari pihak ibu dan ayah tidak mempunyai
riwayat penyakit Asma, DM atau Hipertensi.

F. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Ibu dan ayah klien mengatakan bahwa menerima kehadiran klien, dan
menganggap sebagai anugerah yang harus disyukuri. Hubungan ibu dengan
suami dan keluarga baik, dan tinggal masih bersama orang tua dari pihak ibu.

G. RIWAYAT SOSIAL KULTURAL

 Adat istiadat yang dilakukan pada masa kehamilan yaitu mandi 7 bulanan, dan
setelah melahirkan bayi diadzankan.
H. NUTRISI
Nutrisi yang diberikan pada klien Sufor yaitu 10-15cc/2 jam secara oral, ketika
klien tidak sesak lagi dan tidak menggunakan O2 klien menyusu pada ibu. Ibu
klien mengatakan daya isap klien tidak kuat dan sering terlepas dari puting
payudara ibu. Perawat juga mengatakan daya isap klien tidak kuat atau males.
Refleks hisap lemah, Refleks menelan lemah, Klien terpasang OGT, Klien
diberikan asi melalui OGT 15CC

I. ELEMINASI
Miksi : Bayi belum BAK
Mekonium : Bayi sudah BAB, yaitu 2x/24 jam
Konsistensi : Cair
Warna : BAK: Belum ada
BAB: Berwarna coklat

J. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik, Tampak tenang, bayi tidur
TTV : R : 62 x/menit
T : 36,2o C
N: 164x/menit
Aktivitas bayi : Aktif
Kulit : Normal, kulit teraba hangat, kulit tampak kemerahan
Lanugo : Terdapat lanugo di lengan dan punggung
Vernik Caseosa : Seluruh tubuh bersih kemerahan, tidak ada vernik
caseosa
Tanda lahir : Tidak terdapat tanda lahir
KEPALA
Kepala : Tidak ada kaput, tidak ada vernik caseosa
Bentuk kepala : Normal
Sutura : Normal

MATA
Sclera : Tidak ikterik
Conjungtiva : Tidak anemis
Palpebra : Tidak edema
Bentuk : Normal
Perdarahan : Tidak ada
HIDUNG
Bentuk : Simetris
Nafas cuping hidung : Tidak ada
MULUT
Bentuk : Normal, terpasang OGT (Oro Gastric Tube)
Kebersihan : Bersih
Bibir : Tidak Sianosis
Luka pada bibir : Tidak ada
Lidah : Tidak kotor
LEHER
Glandula thyroidea : Tidak bengkak
Struma : Tidak ada
Torticolis : Tidak ada
DADA
Bentuk : Normal
Retraksi : Ada
Clavikula : Normal
Bunyi nafas : Vesikuler
Bunyi jantung : Normal
ABDOMEN
Bentuk : Normal
Auskultasi abdomen : Bising usus terdengar 6 x/menit
Perkusi abdomen : Tymphani
Tali pusat : Terbungkus kassa steril
PUNGGUNG
Bentuk : Normal
Spina bifida : Tidak ada
Meningocele : Tidak ada
Dimple : Tidak ada
GENETALIA LAKI-LAKI
 Penis : Normal
Scrotum : Ada
Anus : Ada
EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH
Jumlah jari tangan : Lengkap
Jumlah jari kaki : Lengkap
Polidaktili : Tidak ada
Paralisis : Tidak ada
Fraktur : Tidak ada

2. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 2080 gram
Panjang badan : 48 cm
Lingkar dada : 24 cm
Lingkar perut : 27 cm
Ukuran kepala : 31 cm

3. Pemeriksaan Reflek
Reflek rooting : Ada
Reflek sucking : Ada
Reflek swallowing : Ada
Reflek graps : Ada
Reflek Babinski : Ada

4. Pemeriksaan Profilaksis
Salf mata 1% : Diberikan
Vitamin K : Diberikan
Imunisasi hepatitis : Diberikan
5. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium
Pemeriksaan Hematologi: 21/11/2022
 Therapi saat ini
Nama Komposisi Golonga Indikasi/ Dosis Cara
Obat n Obat Kontaindikasi Pemberia
n
Vitamin K Phytomenadion Vitamin Indikasi: O,5 cc IM
e 2 mg yang Pencegahan dan
larut pengobatan
dalam Hipoprotombinemia
lemak yang disebabkan oleh
induksi turunan
kumarin atau obat
lain yang
menginduksi
defisiensi vitamin K,
hipoprotrombinemia
yang disebabkan oleh
malabsorbsi atau
ketidak mampuan
untuk mengsintesis
vitamin K, untuk
mencegah
pendarahan pada
bayi.
Kontraindikasi:
Hipersensitivitas
terhadap vitamin K
Gentamici Gentamicin Antibioti Indikasi: 100m Topical
n zalf sulfate 0.3 % k Pengobatan inflamasi g dan IV
mata dan Injeksi disertai infeksi yang 10 mg
injeksi Gentamicin peka terhadap
10mg gentamicin, seperti:
Konjungtivitis
Kontraindikasi:
Penderita dengan
 riwayat hipersensitif
terhadap antibiotik
gentamicin

K. ANALISIS DATA
No. Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 24/11/2022 DS: Fluktuasi suhu Termogulasi
09.00 WIB DO: lingkungan tidak efektif
- T: 36,2 °C (D.0149)
- Respirasi 62
x/menit
- uhu ruangan 25 °C
- Kulit bayi tampak
kemerahan
- BB: 2080 gram
2. 24/11/2022 Faktor Risiko: Efek Prosedur Risiko Infeksi
09.00 WIB Terpasang selang OGT Invasif (D.0142)

3. 24/11/2022 DS : Ketidakmampuan Defisit Nutrisi

09.00 WIB - Ibu klien mengatakan menelan (D.0019)
daya isap klien tidak makanan
kuat dan sering
terlepas dari puting
payudara ibu.
- Perawat juga
mengatakan daya
isap klien tidak kuat
atau males.
DO :
- Refleks hisap lemah
- Refleks menelan
lemah
- Klien terpasang
OGT
 - klien diberikan asi
melalui OGT 15CC
- BB: 2080 gram

L. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Termogulasi tidak efektif berhubungan dengan Fluktuasi suhu lingkungan
(SDKI D.0149)
2. Defisit Nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan (SDKI
D.0142)
3. Risiko Infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif (SDKI D.0019)
M. PERENCANAAN KEPERAWATAN
N No Diagnosa
Diagnosa (SDKI) Nursing Outcome (SLKI) Intervensi Rasional
O Keperawatan
1 (SDKI Termogulasi tidak efektif Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda vital 1. Untuk mengetahui perubahan suhu yang
D.0149) berhubungan dengan keperawatan dalam 1x24 2. Memandikan bayi signifikan
Fluktuasi suhu lingkungan jam, termoregulasi bayi 3. Manajemen lingkungan 2. Menjaga kestabilan suhu tubuh
baru lahir stabil, dengan 4. Perawatan bayi: Baru lahir 3. Mempertahan kan suhu tubuh
kriteria hasil: 4. Pemakaian bedong membuat bayi tetap hangat
1. Adaptasi bayi baru
lahir
2. Status pernafasan
dalam batas normal
3. Tanda vital dalam
batas nomal
2 (SDKI Defisit Nutrisi berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor jumlah nutrisi dan 1. Untuk mengetahui kebtuhan nutrisi asi
D.0142) dengan ketidakmampuan keperawatan selama 1 x 24 kandungan kalori 2. Untuk mengetahui kemampuan klien untuk
menelan makanan jam gangguan pemenuhan 2. Kaji kemampuan klien untuk mendapatkan nutirisi
3. Untuk mengetahui ttv klien
nutrisi dapat efektif mendapatkan nutrisi yang
4. Untuk mengetahui apakah pucat atau
dengan kriteria hasil: dibutuhkan mengelupas
1. Berat badan klien
 bertambah 3. Monitor tanda-tanda vital
2. Klien mampu menelan 4. Kaju turgor kulit bayi
normal
3 (SDKI Risiko Infeksi berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV 1. Peningkatan suhu merupakan salah satu
D.0019) dengan efek prosedur keperawatan selama 1X24 2. Perawatan tali pusat indikasi terjadinya infeksi
invasif jam, tidak ditemukan 3. Pertahankan kebersihan bayi 2. Mencegah terjadinya infeksi
tanda-tanda infeksi, 4. Memandikan bayi 2 kali sehari 3. Kondisi bersih meningkatkan rasa
kriteria hasil: 5. Pertahankan tali pusat agar nyaman dan mengurangi resiko infeksi
1. Tali pusat kering tidak lembab 4. Mempertahankan bayi tetap bersih
2. Tidak ada peradangan 5. Tali pusat tidak lembab mencegah infeksi
3. Suhu tubuh dalam batas
normal
 N. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal: Kamis, 24/11/2022
N Jam Nomor Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
O Tindakan SDKI
1 12.00 WIB (D.0149) 1. Mengkaji TTV • TTV:
2. Memandikan bayi 2 kali sehari R : 62 x/menit
3. Mengatur lingkungan agar kondusif T : 36,3oC
4. Memberikan perawatan bayi baru lahir N: 164x/menit
• Bayi sudah dimandikan 2 kali sehari
Pagi jam 06.00 WIB
Sore jam 16.00 WIB
• Membatasi jumlah pengunjung sesuai jam
besuk. Suhu ruangan 25 °C
• Mengoleskan minyak telon pada daerah
perut, dada dan punggung bayi, memberikan
bedong agar bayi tetap hangat
2 12.00 WIB (D.0142) 1. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan  Klien diberikan nutrisi ASI 25 CC
kalori  Klien belum mampu menghisap ASI klien
2. Mengkaji kemampuan klien untuk terpasang OGT
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
 3. Monitor tanda-tanda vital  TTV:
R : 62 x/menit
T : 36,3oC
N: 164x/menit
3 12.00 WIB (D.0019) 1. Mengkaji TTV • TTV:
2. Melakukan perawatan tali pusat R : 62 x/m
3. Memandikan bayi 2 kali sehari T : 36,3 o C
4. Mempertahankan tali pusat agar tidak N: 164x/m
lembab • Tali pusat dibalut dengan kasa
kering steril
• Bayi sudah dimandikan 2 kali sehari
Pagi jam 06.00WIB
Sore jam 16.00 WIB
 Tali pusat dalam keadaan kering, terbalut
kasa kering.
 O. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
Hari /Tanggal: Kamis, 24/11/2022
Nomor
Jam Respon Analisis Masalah
NO Diagnosa Respon Objektif (O) Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf
Evaluasi Subjektif (S) (A)
SDKI
1 15.30 D.0149 - Bayi tampak tenang Masalah teratasi Intervensi dihentikan klien
WIB - Warna kulit kemerahan BLPL
- Suhu bayi 36,5°C

2 15.30 D.0142 Ibu - Bayi sudah mau mengisap ASI ibu Masalah belum Intervensi dihentikan klien
WIB mengatakan - Refleks menghisap dan menelan bayi teratasi BLPL
bayi sudah sudah mulai membaik
mau mngisap - Selang OGT dilepas
ASI - TTV
T : 36.6c
N : 117x/m
R : x/55m
Spo2 : 97%
2 15.30 D.0019 - Suhu tubuh bayi 36,5° C Masalah Risiko Intervensi dihentikan
WIB - Tali pusat tampak kering infeksi teratasi Edukasi ibu untuk merawat
- Tidak ada tanda-tanda infeksi tali pusat dirumah, klien
BLPL
 Kuala Kapuas, 25 November 2022
Ners Muda

(Aulia Fatimah)

Perseptor Akademik Perseptor Klinik

(Mariani, Ns.,M.Kep) (Yulia Mindayanti, S.Kep.,Ns)