PENDOKUMENTASIAN SOAP

PRAKTIK ASUHAN KEBIDANAN HOLISTIK

PADA KEHAMILAN TRIMESTER I FISIOLOGIS
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SIMOMULYO SURABAYA

Nama Mahasisawa : Nada Nazilatul Ilma

NIM : P27824620029

KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA
MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KRMENTERIAN KESEHATAN
SURABAYA
JURUSAN KEBIDANAN
PRODI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
TAHUN 2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Asuhan Kebidanan Holistik Pada Kehamilan Trimester I Fisiologis ini

dilaksanakan sebagai dokumen/laporan praktik Blok 3 yang telah dilaksanakan di
Puskesmas Simomulyo Surabaya periode praktik tanggal
30 November 2020 - 27 Februari 2021

Surabaya, 11 Desember 2020

Nada Nazilatul Ilma

Pembimbing Lahan Pembimbing Pendidikan 1 Pembimbing Pendidikan 2

Al Usnaini, SST., M.Kes. Kharisma K, SST., M.Keb. Dwi Purwanti, S.Kp., SST., M.Kes.
NIP.196301021988032006 NIP.198103232008012014 NIP: 196702061990032003

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Ketua Program Studi

drg. Dharmawati Zahara Evi Pratami, SST., M.Keb

NIP.195707141981032008 NIP. 197905242002122001
 PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN HOLISTIK
PADA KEHAMILAN TRIMESTER I FISIOLOGIS

Tempat Pengkajian : Poli KIA Puskesmas Simomulyo Surabaya

Tanggal Pengkajian : 08-12-2020
Pengkaji : Nada Nazilatul Ilma
3.1 Data Subjektif
Identitas Istri Suami
Nama : Ny. “N” Nama :Tn.”S”
Usia : 23 tahun Usia :28 tahun
Agama : Islam Agama :Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan :S1
Pekerjaan :- Pekerjaan : Guru
Alamat : Simopomahan, Surabaya

1. Alasan Datang
Ibu mengatakan telat menstruasi 2 bulan, dan baru pertama kali periksa
2. Keluhan Utama
Mual
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu tidak sedang menderita penyakit menular seperti (TBC, Hepatitis, HIV),
tidak menderita penyakit menurun (Hipertensi, Diabet Melitus), serta tidak
mempunyai riwayat penyakit menahun.
4. Riwayat penyakit Dahulu
Ibu tidak memliki riwayat penyakit menular seperti (TBC, Hepatitis, HIV),
tidak menderita penyakit menurun (Hipertensi, Diabet Melitus), serta tidak
mempunyai riwayat penyakit menahun.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu kandung memiliki riwayat hipertensi, keluarga tidak memiliki penyakit
menular seperti (TBC, Hepatitis, HIV), serta tidak mempunyai riwayat
penyakit menahun.
6. Riwayat Alergi
Ibu tidak mempunyai riwayat alergi obat maupun makanan
7. Status perkawinan
Sah, Suami pertama, lama menikah 1 tahun
8. Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 5-7 hari
Disminore : tidak
9. Riwayat Hamil sekarang
HPHT : 22-09-2020
HPL : 29-06-2021
10. Riwayat Obstetri

11. Personal Hygiene

Mandi 2x/hari, Ganti Pakaian 2x/hari, Gosok gigi 2x/hari, Kramas
3x/minggu
12. Pola Nutrisi
Makan 2-3x/hari porsi sedang Jarang makan sayur, Minum ± 6-8 gelas/hari
3.2 Data Objektif
Pemeriksaan umum
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : composmentis
c. Tanda-tanda vital : TD miring : 100/ 60 mmHg
Terlentang : 110/ 70
RR : 80 x/menit
Suhu : 36 oC
Nadi : 20 x/menit
2. Pemeriksaan Antropometri
BB sebelum hamil : 49 kg
BB saat ini : 50kg
Tinggi badan : 156 cm
LILA : 25 cm
Pemeriksaan Tambahan (Deteksi Dini PE) :
IMT : 20,55
ROT : 10
MAP : 83,3
3. Pemeriksaan Fisik
Wajah : tidak ada pembengkakan pada wajah, tidak pucat, tidak
ada cloasma gravidarum.
Mata :sklera putih, konjuntiva merah muda, tidak ada sekret dan
tidak ada tanda infeksi .
Mulut : Mukosa bibir lembab, lidah bersih, tidak ada karies, tidak
ada stomatitis.
Leher :Tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada pembesaran
kelenjar
tyroid, dan kelenjar limfe..
Payudara : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan abnormal, puting
susu menonjol, areola hyperpigmentasi, ASI belum keluar.
 Abdomen : Tidak Terdapat luka bekas Operasi, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada benjolan abnormal, linea nigra
Leopold I : TFU : 2 jari di atas syimpisis
Leopold II : tidak dilakukan
Leopold III : tidak dilakukan
Leopold IV : tidak dilakukan
Detak Jantung Janin : Belum terdengar

Genetalia :Bersih, tidak ada kondiloma akuminata, tidak ada

pembesaran kelenjar skene dan bartolini.

Anus : Bersih, tidak ada hemoroid.

Ekstremitas : Atas : tidak odem, kuku tidak sianosis
Bawah : tidak ada varises, Refleks positif (+) kanan dan kiri
4. Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan Panggul Luar
 Distansia Spinarum : 24 cm
 Distansia Cristarum : 27 cm
 Konjugata Eksterna : 19 cm
 Lingkar Panggul Luar : 84 cm
3.3 Analisa Data
GIP0000, UK 11 minggu, Intrauterin, Keadaan Jalan Lahir kesan normal,
keadaan umum ibu.
3.4 Penatalaksanaan
Tanggal Pentalaksanaan Tanda Tangan
08 – 12 -2020 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan
dan merencanakan asuhan kebidanan
yang akan diberikan
2. Memberikan KIE :
1. Tanda bahaya TM I pendarahan
jalan lahir
2. Pola aktivitas tidak boleh aktivitas
terlalu berat seperti angkat angkat
berat dan kecapean
3. Perilaku hidup bersih dan sehat/
PHBS
4. P4K (persiapan persalinan)
penolong persalina, pendamping
persalinan, transportasi, calon
pendonor
5. Nutrisi ibu hamil dan makan sedikit
sedikit tapi sering
3. Memberikan informed consent untuk
dilakukan pemeriksaan laboratorium
dan menjelaskannya. Ibu
menandatangani informed consent
Hasil : Hb : 12,5 gr/dL
Golda : O Rh +
GDA : 100 gr/dL
Albumin : (-) negatif
Reduksi : (-) negatif
HIV : NR
HbsAg : NR
Sifillis : NR
4. Kolaborasi / Interprofesi dengan poli
 gizi, psikologi, dan gigi ( masa pandemi
sementara tidak dilakukan) kecuali
laboratorium (untuk saat ini hasil
pemeriksaan dalam batas normal dan
dokter umum (hasil pemeriksaan fisik
ibu semua dalam batas normal)
5. Pemberian Terapi beserta cara
minumnya dan efek sampingnya: Kalk
10 (1x1), vit B Comp (3x1), asam fokat
(1x1) semua obat dihabiskan
6. Mensepakati jadwal kunjungan ulang 1
bulan lagi yaitu tanggal 06-11-2021
atau bila ada keluhan dari tanda bahaya
kehamilan
7. Evaluasi, ibu mengerti, memahami,
dapat mengulang penjelasan yang
diberikan dan mau melaksanakan
asuhan kebidanan yang sudah diberikan