NamaMahasiswa : Melita rodrigues NIM :

Mouzinho D.R Martins

Ni Putu Intan Suseni
Novianty Elisabeth Rewa
Novita Sary Do’o
Orcen Novita Utan
Orianto Lopies
Rivaldy Namuwali
Hari / Tanggal :

FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU NIFAS

A. PENGKAJIAN
Tanggal MRS : 02 maret 2020
Tanggal pengkajian : 03 maret 2020 Jam: 10:00 wita
Ruang/kelas : Diagnosa:
Jam partus : 20 : 33 wita
No RM :
1. Identitas
Biodata Ibu Biodata Suami
Nama : Ny. P.R.E Nama :Tn. A.K
Umur : 20 Thn Umur : 22 Thn
Jenis kelamin : Perempuan Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Kristen Prostestan Agama : Kristen Prostestan
Suku/bangsa : Sabu/Indonesia Suku/bangsa : Sabu/Indonesia
Status perkawinan: Belum Menikah Status perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan : SMK Pendidikan : SMA
Alamat : Pasir Panjang Alamat :
 2. Keluhan Utama : Pasien mengatakan kurang memahami mengenai
perawatan bayi baru lahir dan sedikit nyeri pada robekan jalan lahir.

3. Riwayat menstruasi
Menarche usia: 16 Tahun , Siklus 30 hari, Jumlah: , Bau/tidakbau, lama: 7
hari
HPHT : 15 Januari 2019
Perkiraan Persalinan : 02 Maret 2020

4. Riwayat obstetric yang lalu

Hamil perkawinan Riwayat Abortus prematur P.biasa/ ♂ ♀ hidup Meninggal Riwayat
Kehamilan P.spontan sebabx puerperium yll
lalu

- - - - - - - - - - -

5. Riwayat Penyakit
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit lalu atau pun saat ini
6. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga
7. Riwayat Kontrasepsi
Pasien mengatakan tidak ada riwayat kontrasepsi karena ini adalah kehamilan
pertama
8. Riwayat Kehamilan Sekarang
Pasien mengatakan baru mengalami kehamilan pertama dan melahirkan secara
normal
9. Riwayat Persalinan Sekarang
Tanggal persalinan : 02 Maret 2020 Jam: WIB : 20:35
Jenis persalinan : Spontan
Letak :-
Jenis Kelamin : laki-laki
Cukup bulan/tidak : Cukup bulan
Uri lahir secara : Spontan
Hasil pemeriksaan uri : Baik
Panjang tali pusat: cm, Ukuran placenta: cm, Tebal : cm, Berat uri gr.
Lama persalinan : 4 jam
Kala I : mulai jam → 12 jam
Kala II : mulai jam → 30 menit
Kala III : mulai jam → 10 menit
TOTAL
Jumlah perdarahan : ± 150 cc
Robekan jalan lahir : Derajat 1
Pengobatan yang diberikan:
Kala I :-
Kala II :-
Kala III : oksitosin
Kala IV :-
Keadaan bayi : baik
Jenis kelamin : laki-laki
Lahir : Hidup/ Mati
Apgar score : 7/9
Berat badan lahir : 3500 gr, Panjang badan 47 cm.
 10. Pola pemenuhan kebutuhan sehari- hari
Kebutuhan Dirumah Dirumah sakit
Nutrisi Makan 3 kali sehari Makan 3 kali sehari

Eliminasi BAK 8 kali sehari BAK 10 kali sehari

BAB 2 kali sehari BAB 1 kali sehari

Aktifitas/istirahat Melakukan aktivitas seperti Melakukan aktivitas terbatas,

biasa, istrahat siang 2 jam, istirahat siang 2 jam, istirahat
malam 8 jam malam tidak menentu

Personal Mandi 3 kali sehari dan Mandi 2 kali sehari dan

Hygiene berpakaian rapi berpakaiam rapi
Kebiasaan yang Kebiasaan makan selama Kebiasaan makan setelah
mempengaruhi kehamilan (bervariasi) melahirkan diatur
kesehatan
Fase Penerimaan Menerima kehamilan anak Menerima kelahiran anak
pertama pertama

B. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan umum :
Tanda-tanda vital : TD 100/70 mmHg, nadi 80 x/mnt, RR 20 x/mnt, Suhu
37,5 oC.
2) Kepala : kulit rambut tampak bersih, tidak terdapat benjolam
Rambut : rambut berwarna hitam
Mata : alias mata, kelopak mata normal, konjungtiva anemis (-),
pupil isokor sclera tidak ikterus (-)
Wajah : tampak pucat
 Hidung : secret tidak ada
Mulut dan bibir : bibir kering, kelainan lidah tidak ada
Gigi dan gusi : gigi lengkap dan tidak ada pembengkakan pada gusi
3) Dada dan axilla : tidak ada gangguan pada dada dan tidak ada benjolan
pada axila
4) Paru-paru :-
5) Jantung : Tekanan darah : 100/70 mmHg

6) Perut : normal, tidak ada bekas luka operasi atau jahitan pada
perut
7) Vulva & Perineum : robekan jalan lahir
8) Anus : tidak ada kelainan
9) Ekstremitas : tidak ada pembengkakan dan pergerakan normal

10). Pengetahuan dan Sikap Terhadap

1) Perawatan bayi : Pasien mengatakan perawatan bayi masih di bantu oleh ibu nya
dan belum memahami untuk merawat bayi
2) Laktasi : Pasien mengatakan sudah memahami cara menyususi yang
benar dan sudah melakukannya
3) Kontrasepsi : Pasien mengatakan belum memahami tentang menggunakan
kontrasepsi
4) Senam nifas : Pasien mengatakan belum mengetahui cara senam nifas yang
benar dan belum pernah melakukan

Kupang, …………………………
Assesor

( )
C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan
Keperawatan
- Goal : Defisiensi pengetahuan
Defisiensi teratasi
Pengetahuan - Objektive: pasien dapat
berhubungan dengan meningkatkan pengetahuan
kurang pengetahuan - Outcomes : setelah dilakukan
tindakan keperawatan, pasien
akan menunjukkan :
LABEL NOC 1 :
Pengetahuan : perawatan bayi
: LABEL NIC 2 : menejemen
- Membedong (4)
- Memandikan bayi (4)
- Perawatan tali pusat (4)
- Memakaikan popok
bayi (4)
Indikator :
1. Tidak ada pengetahuan
2. Pengetahuan terbatas
3. Pengetahuan sedang
4. Pengetahuan banyak
5. Pengetahuan sangat banyak
LABEL NOC 2 :
Pengetahuan : manajemen
nyeri :
- Tanda dan gejala nyeri
(4)
- Strategi untuk
mengontrol nyeri (4)
- Tekhnik posisi yang
Intervensi
LABEL NIC 1 : pendidikan
orang tua : Bayin:
- Ajarkan orang tua
keterampilan dalam
merawat bayi yang
baru lahir
- Ajarkan cara merawat
dan mencegah ruam
popok
nyeri :
- Lakukan pengkajian
nyeri komprehensif
yang meliputi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitasm atau
beratnya nyeri dan
faktor pencetus
- Gunakan strategi
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri dan
sampaikan
penerimaan pasien
terhadap nyeri
LABEL NIC 3 : perawatan
post partum
- Ajarkan pasien
mengenai perubahan
 efektif (4) (yang terjadi pada)
- Tekhnik relaksasi yang payudara
efektif (4) - Dorong ibu untuk
Indikator : mendiskusikan
1. Tidak ada pengetahuan pengalaman
2. Pengetahuan terbatas persalinannya
3. Pengetahuan sedang
4. Pengetahuan banyak
5. Pengetahuan sangat banyak

LABEL NOC 3 :pengetahuan

: kesehatan ibu post partum :
- Sensasi fisik normal
setelah persalinan (4)
- Perubahan payudara (4)
- Perubahan tubuh setelah
melahirkan (4)
Indikator :
1. Tidak ada pengetahuan
2. Pengetahuan terbatas
3. Pengetahuan sedang
4. Pengetahuan banyak
5. Pengetahuan sangat banyak

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/tanggal jam Diagnosa Tindakan TTD
keperawatan
Rabu,04 16:00 Defisiensi - mengajarkan ibu
Maret 2020 wita Pengetahuan
keterampilan dalam
berhubungan
dengan kurang merawat bayi yang
pengetahuan
baru lahir
- mengajarkan cara
merawat dan
 mencegah ruam
popok
- melakukan
pengkajian nyeri
P : nyeri persalinan
Q : Nyeri tertusuk
R : robekan pada
jalan lahir
S : skala 4 (nyeri
sedang)
T : selama bergerak
- mengajarkan pasien
mengenai
perubahan (yang
terjadi pada)
payudara
- mendorong ibu
untuk
mendiskusikan
pengalaman
persalinannya

E. EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa Jam Evaluasi TTD
Keperawatan
16-00 S : Pasien mengatakan telah memahami
Defisiensi wita perawatan bayi baru lahir dan nyeri
Pengetahuan sudah berkurang
berhubungan dengan O : pasien tampak memahami cara
kurang pengetahuan merawat bayi baru lahir
A : pengetahuan bertambah, nyeri
berkurang
P : intervensi dihentikan