Nama Mahasiswa : Bonifacio Do Rosario Barros NIM :

Hari / Tanggal :

FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU NIFAS

A. PENGKAJIAN
Tanggal MRS : 10/01/2024
Tanggal pengkajian : 10/01/2024 Jam :13.00 WITA
Ruang/kelas : Anggrek Diagnosa :Post SC+PEB
Jam partus : 09.00 WITA
No RM : 020853
1. Identitas
Biodata Ibu Biodata Suami
Nama : G.S Nama : A.B
Umur : 37 Tahun Umur : 40
Jenis kelamin : Perempuan Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Katolik Agama : Katolik
Suku/bangsa : Tetun/ Indonesia Suku/bangsa : Tetun/Katolik
Status perkawinan : Menikah Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : Strata 1 Pendidikan : SMP
Alamat : Rafau, Laenmanen Alamat : Rafau,
Laenmanen

2. Keluhan Utama : pasien mengatakan nyeri pada luka operasi

3. Riwayat menstruasi
Menarche usia : 13 tahun , Siklus 28 hari, Jumlah: ,tidak bau, lama: 4 hari
HPHT : 17 April 2023
Perkiraan Persalinan : 22 Januari
 4. Riwayat obstetric yang lalu
Hamil Perkawi Riwayat Abortus prematur P.biasa/ ♂ ♀ Hidu Menin Riwayat
nan Kehamilan P.spont p ggal puer perium yll
Lalu an sebabx
1  9 bulan - -   -  -
2  9 bulan - -  -   -
3  8 bulan -  -  -  -

5. Riwayat Penyakit : Lambung

6. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak Ada
7. Riwayat Kontrasepsi :
8. Riwayat Kehamilan Sekarang: -
9. Riwayat Persalinan Sekarang: SC
Tanggal persalinan : 10 Januari 2024 Jam: 09.00 WITA
Jenis persalinan : SC
Letak : Sungsang
Jenis Kelamin : Laki-laki
Cukup bulan/tidak : Tidak cukup bulan (8 bulan)
Uri lahir secara :
Hasil pemeriksaan uri :
Panjang tali pusat: cm, Ukuran placenta: cm, Tebal : cm, Berat uri gr.
Lama persalinan :
Kala I : mulai jam →
Kala II : mulai jam →
Kala III : mulai jam →
TOTAL
Jumlah perdarahan :± cc
Robekan jalan lahir :
Pengobatan yang diberikan :
Kala I :
Kala II :
Kala III :
Kala IV :
 Keadaan bayi : Sehat
Jenis kelamin : Laki-laki
Lahir : Hidup
Apgar score :
Berat badan lahir : 2.300 gr, Panjang badan
10. Pola pemenuhan kebutuhan sehari- hari
Kebutuhan Dirumah Dirumah sakit
Nutrisi Makan 3x sehari porsi Setengah porsi makan
dihabiskan
Eliminasi normal Terpasang kateter
Aktifitas/istirahat Istirahat dan tidur Istirahat dan tidur cukup namun
secukupnya kadang terbangun karena merasa
nyeri pada luka
Personal Hygiene mandiri Dibantu keluarga
Kebiasaan yang Pasien selalu menjaga Pasien selalu menjaga kesehatan
mempengaruhi kesehatan kesehatan

Fase Penerimaan Pasien menerima keadaan Pasien menerima keadaan sakitnya.

sakitnya

B. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan umum : lemas
Tanda-tanda vital : TD: 110/79 mmHg, nadi: 61 x/mnt
RR: 20x/mnt, Suhu: 36.4 oC.
2) Kepala : tidak ada lesi atau benjolan
Rambut : tampak bersih
Mata : normal
Wajah : bulat simetris
Hidung : simetris
Mulut dan bibir : mulut bersih, mukosa bibir kering
Gigi dan gusi : gigi tampak bersih, tidak ada perdarahan di gusi
3) Dada dan axilla : mamae tampak membesar, papila mamae menonjol, colostrus
keluar, pola nafas teratur dan tidak ada penggunaan alat bantu nafas
4) Paru-paru : normal
 5) Jantung : normal
6) Perut : terdapat luka operasi sc, tertutup kasa steril, tidak ada tanda-
tanda infeksi pada luka operasi
7) Vulva & Perineum : tidak ada pengeluaran per vagina, tidak ada varises dan edema
8) Anus : tidak ada hemoroid
9) Ekstremitas : 5 5

3 3

3.1 Pengetahuan dan Sikap Terhadap

1) Perawatan bayi : pasien sudah tau cara merawat bayi
2) Laktasi : pasien mngetahui cara menyusui tetapi karena luka operasi pasien dan
semenjak pasien dirawat di rumah sakit pasien tidak menyusui bayinya karena takut
bayinya terinfeksi luka pada pasien.
3) Kontrasepsi : pasien pernah menggunakan kontrasepsi implan
4) Senam nifas : pasien tidak mengetahui senam nifas

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Radiologi
Tanggal Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

B. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Normal
10-01-2024 Hemoglobin 11.6 g/dL 12.0-16.0
Eritrosit 4.05 10^6/uL 4.20-5.40
Leukosit 26.01 10^3/uL 4.00-10.00
Trombosit 329 10^3/uL 150-400
Hematokrit 33.7 % 37.0-47.0
GDS 101,0 mg/dL 70-150
PT 11.20 Detik 10.80-14.40
APTT 27.00 Detik 26.40-37.60
Kalium darah 3.12 Mmol/L 3.50-4.50
C. Terapi Obat
 Tanggal Jenis terapi Rute terapi Dosis

10-01-2024 Ceftrizone IV 2x1 gram

Metronidazole IV 3x 500 mg

Ketorolac IV 3x30 mg

Kalsup Rectal 3x 1 sup

Kalnex IV 3x500 mg

D. ANALISA DATA

No TANGGAL DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF ETIOLOGI MASALAH

1 10/01/2024 Pasien mengatakan Adanya jahitan pada Agen pencedera Nyeri akut
nyeri pada luka post sc luka post sc, Pasien fisik
tampak meringis dan
P: pasien mengeluh terlihat gelisah,
sakit pada luka pasien tampak
operasi melindungi area
nyeri
Q: Pasien mengatakan
TTV:
nyeri seperti ditusuk-
tusuk, dan sakit yang TD:110/79:
dirasakan saat mmHg
berjalan atau duduk..
N: 61 x/mnt
R: Nyeri yang
dirasakan pada bagian RR: 20x/mnt,
perut bawah sampai Suhu: 36.4 oC.
ke pinggang
S: Nyeri yang dirasakan
pada skala 6 dengan
kriteria nyeri sedang

T: Pasien mengatakan
Nyeri yang dirasakan
hilang timbul 1-2 menit
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri akut b.d agen pencedera fisik ditandai dengan P: pasien mengeluh sakit pada luka
operasi Q: Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk, dan sakit yang dirasakan saat
berjalan atau duduk, R: nyeri yang dirasakan pada bagian perut bawah sampai ke pinggang,
S: nyeri yang dirasakan pada skala 6 dengan kriteria nyeri sedang, T: Pasien mengatakan
nyeri yang dirasakan hilang timbul 1-2 menit, Adanya jahitan pada luka post sc, Pasien
tampak meringis dan terlihat gelisah, pasien tampak melindungi area nyeri TTV: TD:110/79:
mmHg, N: 61 x/mnt, RR: 20x/mnt, Suhu: 36.4 oC.
 F. PERENCANAAN KEPERAWATAN

N tanggal Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi/Rencana Tindakan Tdt

o
Goal Objective Kriteria Hasil/Evaluasi

1 10/01/2 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Setelah diberikan SLKI: Tingkat Nyeri: Dalam waktu 3x 24 jam pasien
024 pencedera fisik ditandai proses asuhan 1. Keluhan nyeri (3) akan menunjukkan:
dengan P: pasien keperawatan keperawatan 2. Meringis (3) Standar Intervensi Keperawatan
mengeluh sakit 3. Pola nafas (3)
diharapkan pasien Indonesia
pada luka operasi Agen cedera fisik 4. Tekanan darah (3)
Q: Pasien mengatakan dapat mengalami Label 1: Manajemen nyeri
penurunan (mis: proses Keterangan Observasi:
nyeri seperti ditusuk-
penyakit) dapat Kriteria Hasil=
tusuk, dan sakit yang 5=Menurun
dirasakan saat berjalan teratasi selama 1. Identifikasi lokasi
4=Cukupmenurun
atau duduk, perawatan karakteristik, durasi,
3=Sedang
R: nyeri yang frekuensi, kualitas intensitas
2=Cukupmeningkat
dirasakan pada bagian p nyeri
erut bawah sampai ke 1=Meningkat 2. Identifikasi skala nyeri
pinggang, S: nyeri yang 3. Identisikasi respon nyeri non
dirasakan pada skala 6 verbal
dengan kriteria nyeri 4. Identifikasi faktor pemberat
sedang, T: Pasien dan peringan nyeri
mengatakan nyeri yang 5. Monitoring terapi
dirasakan hilang timbul komplementer yang sudah
1-2 menit, Adanya diberikan
jahitan pada luka post 6. Monitoring efek samping
sc, Pasien tampak penggunaan analgetik
meringis dan terlihat Terapeutik:
gelisah, pasien tampak 1. Berikan teknik
melindungi area nyeri nonfarmakologi untuk
TTV: TD:110/79: mengurangi rasa nyeri (mis:
mmHg, N: 61 x/mnt, terapimusik dan terapi
RR: 20x/mnt, Suhu: relaksasi)
36.4 oC. Edukasi:
1. Jelaskan strategi meredahkan
nyeri
2. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
3. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
4. Anjurkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian
analgetik
G. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N DIAGNOSA NAMA &

O TGL/JAM KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN TTD

10/01/202 Nyeri akut b.d agen 15.02

4 pencedera fisik ditandai - Membina hubungan saling
dengan P: pasien percaya antara klien dan keluarga
mengeluh sakit pada luka pasien untuk mendapatkan hasil
yang baik
operasi Q: Pasien
15.03
mengatakan nyeri seperti
- Mengobservasi keadaan umum
ditusuk-tusuk, dan sakit pasien
yang dirasakan saat 15.05
berjalan atau duduk, - Mengobservasi TTV
R: nyeri yang TD:110/79: mmHg, N: 61 x/mnt,
dirasakan pada bagian pe RR: 20x/mnt, Suhu: 36.4 oC.
rut bawah sampai ke 15.06
pinggang, S: nyeri yang - Mengajarkan terapi relaksasi
dirasakan pada skala 6 - Pemberian cairan infus (RL)
15.08
dengan kriteria nyeri
(Kolaborasi pemberian analgesik)
sedang, T: Pasien
Ceftrizone 2x1gram
mengatakan nyeri yang
Metronidazole 3x500 mg
dirasakan hilang timbul
Ketorolac 3x30 mg
1-2 menit, Adanya
Kalsup 3x1 sup
jahitan pada luka post sc,
Kalnex 3x500 mg
Pasien tampak meringis
dan terlihat gelisah,
pasien tampak
melindungi area nyeri
TTV: TD:110/79:
mmHg, N: 61 x/mnt, RR:
20x/mnt, Suhu: 36.4 oC.
 H. EVALUASI KEPERAWATAN

N DIAGNOSA NAM
O TGL/JAM KEPERAWATAN EVALUASI (CATATAN A&
PERKEMBANGAN: SOAP) TTD

1 10/01/2024 Nyeri akut b.d agen S: Pasien mengatakan nyeri di (bekas

pencedera fisik operasi) seperti ditusuk jarum dengan
ditandai dengan skala nyeri 5 dan memberat saat
P: pasien mengeluh bergerak
sakit pada luka 17.00
operasi Q: Pasien O: Pasien masih terlihat lemas dan
mengatakan nyeri meringis
seperti ditusuk-tusuk, TTV: TD:110/79: mmHg, N: 61
dan sakit yang x/mnt, RR: 20x/mnt, Suhu: 36.4 oC.
dirasakan saat Pasien mampu menjelaskan dengan
berjalan atau duduk, baik dan melakukan dengan baik dan
R: nyeri yang mandiri tehnik relaksasi nafas dalam.
dirasakan pada bagia 17.15
n perut bawah sampa Pemberian obat anti nyeri (ketorolac
i ke pinggang, 3x30 mg)
S: nyeri yang A: Masalah keperawatan belum
dirasakan pada skala teratasi
6 dengan kriteria P: Intervensi dilanjutkan
nyeri sedang, T:
Pasien mengatakan
nyeri yang dirasakan
hilang timbul 1-2
menit, Adanya
jahitan pada luka
post sc, Pasien
tampak meringis dan
terlihat gelisah,
pasien tampak
melindungi area
nyeri TTV:
TD:110/79: mmHg,
N: 61 x/mnt, RR:
20x/mnt, Suhu: 36.4
o
C.
CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 1
NO Hari/ Diagnosa Evaluasi ( Catatan perkembangan: Nama/
TGL keperawatan SOAPIE) TTD
1 11/01/ Nyeri akut b.d agen S:Pasien mengatakan nyeri diperut luka
2024 pencedera fisik operasi seperti ditusuk dengan skala
ditandai dengan nyeri 5, semakin memberat saat
P: pasien mengeluh mengerakkan tubuh.
sakit pada luka O: Pasien masih terlihat lemas
operasi Q: Pasien TTV: TD:110/79: mmHg
mengatakan nyeri N: 61 x/mnt
seperti ditusuk- RR: 20x/mnt
tusuk, dan sakit yang Suhu: 36.4 oC.
dirasakan saat A: Masalah keperawatan teratasi
berjalan atau duduk, sebagian
R: nyeri yang P: Lanjutkan intervensi
dirasakan pada bagia 13.00
n perut bawah sampa I : Mengobservasi keadaan umum
i ke pinggang, pasien
S: nyeri yang 13.01
dirasakan pada skala Mengobservasi TTV
6 dengan kriteria TTV: TD:110/79: mmHg
nyeri sedang, T: N: 61 x/mnt
Pasien mengatakan RR: 20x/mnt
nyeri yang dirasakan Suhu: 36.4 oC.
hilang timbul 1-2 13.05
menit, Adanya -Mengajarkan terapi relaksasi nafas
jahitan pada luka dalam
post sc, Pasien - Pemberian cairan RL
tampak meringis dan 13.10
terlihat gelisah, Kolaborasi pemberian analgesik
pasien tampak (Ceftrizone 2x1gram, Metronidazole
melindungi area 3x500 mg, Ketorolac 3x30 mg, Kalsup
nyeri TTV: 3x1 sup, Kalnex 3x500 mg)
TD:110/79: mmHg, E : Pasien mengatakan nyeri sudah
N: 61 x/mnt, RR: berkurang dengan skala nyeri 4 dan
20x/mnt, Suhu: 36.4 pasien sudah bisa melakukan tarik
o
C. napas dalam secara mandiri.
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 2
NO Hari/ Diagnosa keperawatan Evaluasi ( Catatan Nama/
TGL perkembangan: SOAPIE) TDD
1 12/01/ Nyeri akut b.d agen pencedera S:Pasien mengatakan nyeri
2024 fisik ditandai dengan P: pasien diperut sudah berkurang (3)
mengeluh sakit pada luka O: pasien nampak lemas
operasi TTV: TD:110/79: mmHg
Q: Pasien mengatakan nyeri sep N: 61 x/mnt
erti ditusuk-tusuk, dan sakit RR: 20x/mnt
yang dirasakan saat berjalan atau Suhu: 36.4 oC.
duduk, R: nyeri yang dirasakan A:Masalah keperawatan teratasi
pada bagian perut bawah sampai sebagian
ke pinggang, S: nyeri yang P: Intervensi dilanjutkan
dirasakan pada skala 6 dengan 10.00
kriteria nyeri sedang, T: Pasien I: Mengobservasi keadaan
mengatakan nyeri yang umum pasien
dirasakan hilang timbul 1-2 10.01
menit, Adanya jahitan pada luka Mengobservasi TTV
post sc, Pasien tampak meringis Mengobservasi TTV
dan terlihat gelisah, pasien TTV: TD:110/79: mmHg
tampak melindungi area nyeri N: 61 x/mnt
TTV: TD:110/79: mmHg, N: 61 RR: 20x/mnt
x/mnt, RR: 20x/mnt, Suhu: 36.4 Suhu: 36.4 oC.
o
C. 10.05
Mengajarkan terapi relaksasi
nafas dalam
10.10
Kolaborasi pemberian analgesik
(Ceftrizone 2x1gram,
Metronidazole 3x500 mg,
Ketorolac 3x30 mg, Kalsup 3x1
sup, Kalnex 3x500 mg)
E : Setelah dilakukan
implementasi keperawatan klien
skala nyerinya sudah mulai
berkurang.
CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 3
NO Hari/ Diagnosa keperawatan Catatan perkembangan Nama/
TGL TDD
1 13/01/ Nyeri akut b.d agen pencedera S:Pasien mengatakan nyeri
2024 fisik ditandai dengan diperut sudah berkurang
P: pasien mengeluh sakit 09.20
pada luka operasi Q: Pasien O: pasien nampak rileks
mengatakan nyeri seperti A:Masalah teratasi
ditusuk-tusuk, dan sakit yang P: intervensi dihentikan
dirasakan saat
berjalan atau duduk,
R: nyeri yang dirasakan pada
bagian perut bawah sampai ke
pinggang, S: nyeri yang dirasa
kan pada skala 6 dengan
kriteria nyeri sedang, T:
Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan hilang timbul 1-2
menit, Adanya jahitan pada
luka post sc, Pasien tampak
meringis dan terlihat gelisah,
pasien tampak melindungi
area nyeri TTV: TD:110/79:
mmHg, N: 61 x/mnt, RR:
20x/mnt, Suhu: 36.4 oC.