KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

RESUME HARI KE-1

Instansi Kesehatan : RSUD S.K Lerik Kota Kupang

Ruangan : OK
Mahasiswa : Fachri Ahnas Abdullah
Pembimbing Institusi : Ns. Analiza Ina Lea, S.Kep MNg (AC) ttd:

Pembimbing Klinik : Ns. Magdalena Praharani Kelen, S.Kep ttd:

A. IDENTITAS
 Nama inisial : Ny. A
 Tanggal lahir/umur : 47 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Agama : Katolik
 Nomor rekam medis : 101xxx
 Golongan darah :O
 Asal ruangan : Cendrawasih
 Dokter anastesi : dr. R, SPAn
 Dokter bedah : dr. D, SP.B
 Asisten bedah : Zr. M, S.kep
 Penata anastesi : Br. D, Amd.Kep

B. RIWAYAT SAKIT
 Diagnosa medis : Tumor Mamae Regio Sinistra
 Jadwal operasi : 25 Januari 2023
 Rencana tindakan : Eksisi Tumor Mamae + Biopsi
 Pasang kateter nomor : Tidak terpasang
 Abocath nomor 20
  Jam mulai anastesi : 11 : 00
 Jam mulai operasi : 11 : 10
 Jam selesai
Bedah : 12:10
Anastesi : 12:25
C. PRE OPERASI (SIGN IN)
1. Pasien masuk OK. Pasien di antar dari ruangan Cendrawasih ke ruangan OK pada jam
10 : 00 dengan terpasang infus Nacl 0,9% 20 tetes permenit, perawat OK menerima
pasien melakukan pengukuran tanda-tanda vital: tekanan darah 120/80mmHg, suhu
36,5°C, SpO2 99%, N : 80x/mnt, RR : 18x/mnt. sign in: serah terima dokumen medis
dan dokumen penunjang. Diruang pre op: melakukan pengkajian keluhan, mengkaji
riwayat penyakit, dan riwayat alergi : pasien tidak punya alergi dan sudah pernah
dioperasi. Setelah melakukan pengkajian, kemudian menjelaskan tentang tindakan
operasi yang akan di lakukan eksisi tumor mamae sinistra adalah prosedur
pembedahan yang dilakukan dengan melepaskan jaringan Biopsi pada jaringan
mamae dan memerlukan waktu sekitar 30 menit, ketika pasien cemas ajarkan teknik
napas dalam untuk mengurangi rasa cemas , ganti baju pasien dengan baju khusus
operasi dan pindahkan ke kamar operasi no 03. Memperkenalkan tim yang akan
terlibat dalam operasi serta penandaan area operasi.
2. Tindakan operasi : Eksisi Tumor Mamae + Biopsi
3. Tindakan anastesi : GA-TIVA ( Generaal Anestesi-Total Intravena Anastesi)
4. Konfirmasi identitas pasien : gelang identitas Nama: Ny.A tanggal lahir:
05/02/1975, nomor rekam medis:101xxx, lokasi operasi : Mamae sinistra kiri, rencana
tindakan: eksisi tumor mamae + Biopsi , diagnosa medis: Tumor mamae.
5. Ruangan pre medic/ruangan persiapan pasien
 Cek lokasi operasi: ada benjolan seperti bunga kol dan terdapat kemerahan serta pus pada
luka
 Tidak ada alergi obat , tidak ada riwayat operasi
6. Pemeriksaan fisik :
 Tanda-tanda vital : tekanan darah 120/80 mmHg, suhu 36,5°C, SpO2 99%. tingkat
kesadaran: E 4, M 5, V 6 = total 15
 Inpeksi : bentuk payudara kanan normal, kiri tampak luka dan nampak
benjolan seperti bunga kol sekitar 10cm, tampak luka berwarna merah, keluar
pus diluka

 Palpasi : payudara kiri terdapat benjolan, masa benjolan keras, kanan normal tidak teraba
masa
 Perkusi : tidak ada bunyi pekak di paru-paru
  Auskultasi : terdengar suara paru vesikuler dan bunyi jantung normal,
7. Riwayat penyakit sebelumnya : Tidak ada
8. Riwayat operasi : Tidak ada
9. Status psikologi : tampak cemas
10. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil foto Thorax PA:
- cor dan pulmo tak tampak kelainan

Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai

Normal
24/01/2023 Hemoglobin 11,3 g/dL 8.0-17.0
24/01/2023 Eritrosit 4,43 10^6/uL 2.50-5.50
24/01/2023 Leukosit 11,53 10^3/uL 3.0-15.0
24/01/2023 Trombosit 365 10^3/uL 150-450
24/01/2023 Hematokrit 34.9 % 26.0-50.0
24/01/2023 GDS 108,0 mg/dL 70-140
24/01/2023 PT 10.4 detik 10-15
24/01/2023 APTT 26.2 detik 25-43

11. Terapi
Jenis obat Dosis Indikasi Kontraindikasi
Midazolam 2,5 mg Obat penenang yag Mual, muntah, nyeri
digunakan sebelum kepala, ngantuk
operasi berlebihan

Fentanyl 2mcg Obat meredahkan Hipersensitivitas

nyeri hebat, seperti
akibat kangker atau
operasi
Epinefrin 0,5 mg Untuk resusitasi Kasus Syok selain syok
jantung paru sepsis dan anafiksis,
glukoma sudut tertutup,
persalinan dan
tirotoksikosis

Ondancentrone 4mg Pencegahan mual Dapat menyebabkan

dan muntah pasca bradikardi, hipotensi,
operasi dan aritmia oleh karna
itu pasien yang
mempunyai riwayat
tersebut sebaiknya
dihindarkan.
Ranitidin 2x50mg Untuk mengurangi - Riwayat porfiria akut
asam lambung - Gangguan fungsi paru
- Gangguan irama jantung
- Diabetes
- Gangguan fungsi ginjal
Gangguan fungsi hati
(liver)
 Ranitidin 3ml Menghilangkan rasa Pasien yang memiliki
nyeri atau memberi riwayat hipersensitiv
efek mati rasa saat terhadap anastesi
prosedur operasi golongan amida dan
metilparaben.

12. Kesiapan anastesi dan bedah

 Mesin anastesi dan peralatan bedah tersedia
 Rresiko kehilangan darah atasi perdarahan dengan couter ligasi benang daklon 0,2,
adrenalin 1amp berbanding Nacl 100cc

13. Analisa Data

Tanggal Data Data Objektif Etiologi Problem
Subjektif
25/01/2023 Pasien pasien tampak gelisah, Kurang Ansietas
mengatakan terpapar
tegang, pucat. Tanda-
merasa informasi
khawatir tanda vital : tekanan
dengan
darah 140/90 mmHg,
operasi
Pasien RR:18x/mnt,
mengatakan
N:95x/mnt, S:36,5°C,
sebelumnya
belum pernah di SpO2 99%. Akral
operasi
dingin, conjungtiva
warna kemerahan.

14. Masalah keperawatan

Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi yang ditandai dengan Pasien
mengatakan merasa khawatir dengan operasi , pasien mengatakan sebelumnya belum pernah
di operasi, , pasien tampak gelisah, tegang, pucat. Tanda-tanda vital : tekanan darah 140/90
mmHg, N: 95x/menit, RR:18x/menit, suhu 36,5°C, SpO2 99%.
 15. Perencanaan Keperawatan
Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan & Data
Pendukung
AsAnsietas berhubungan
25/01/2023 Goal : Selama SIKI (I.09314)
dengan kurang terpapar dalam perawatan Reduksi Ansietas:
informasi yang ditandai ansietas dapat 1. Identifikasi saat
dengan Pasien teratasi. tingkat ansietas
mengatakan merasa Objective : Selama berubah (mis. kondisi,
khawatir dengan dalam perawatan waktu, stressor)
operasinya, pasien kurang terpapar 2. Monitor tanda-tanda
mengatakan informasi klien ansietas (verbal dan
sebelumnya belum dapat berkurang nonverbal)
pernah di operasi, Kriteria hasil 3. Ciptakansuasana
pasien tampak gelisah, Dalam jangka 1 x terapeutik untuk
tegang, pucat. Tanda- 30 menit klien menumbuhkan
tanda vital : tekanan akan menunjukkan kepercayaan
darah 140/90 mmHg, SLKI (L.09093) 4. Pahami situasi yang
HR: 95x/menit, Tingkat Ansietas membuat ansietas
RR:18x/menit, suhu 1 . Verbalisasi 5. Dengarkan dengan
36,5°C, SpO2 98%. khawatir akibat penuh perhatian
kondisi yang 6. Gunakan pendekatan
dihadapi (4) yang tenang dan
2 . Perilaku gelisa meyakinkan
(4) 7. Jelaskan prosedur,
3 . Perilaku termasuk sensasi yang
tegang (4) mungkin dialami
4 . Pucat (4) 8. Anjurkan
5 . Tekanan darah mengungkapkan
(4) perasaan dan persepsi
Indikator: 9. Latih Teknik
1 . Meningkat relaksasi
2 . Cukup
meningkat
3 . Sedang
4 . Cukup
menurun
5 . menurun
 16. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Tanggal Diagnosa Implemnetasi Evaluasi Nama
Keperawatan Keperawatan Keperawatan & TTD
25/01/20 Ansietas berhubungan 10:05 Jam: 10: 45
23 dengan kurang terpapar Mengidentifikasi saat S: pasien
informasi yang ditandai tingkat kondisi ansietas mengatakan sudah
dengan pasien pasien berubah. mengerti apa yang
mengatakan merasa Hasil: pasien khawatir disampaikan dan
khawatir, pasien dan cemas terhadap sudah lumayan legah
tampak gelisah, tegang, operasi yang akan setelah melakukan
pucat. Tanda-tanda dilakukan teknik relaksasi nafas
vital : tekanan darah 10:07 dalam secara
120/80mmHg, Memonitor tanda-tanda berulang sesuai yang
RR:18x/mnt, ansietas secara verbal dan di ajarkan.
N:80x/mnt, S:36,5°C, nonverbal. O : pasien tampak
SpO2 98%. Akral Hasil:cemas,pasien tenang tidak tegang,
dingin, conjungtiva tampak pucat, gelisah berkurang,
warna kemerahan. 10:09 pucat berkurang.
Menciptakan suasana TD:140/90 mmHg,
terapeutik untuk N: 95xmnt
menumbuhkan S:36,5C,
kepercayaan SpO2 99%.
Hasil: kuatkan pasien agar A : Ansietas teratasi.
tetap teng dan operasi P:intervensi
akan berjalan lancar dihentikan
10:15
Memahami situasi yang
membuat pasien ansietas.
Hasil: pasien baru pertama
kali menjalani operasi
10:18
Mendengarkan dengan
penuh perhatian.
Hasil: pasien ingin
sembuh dan ingin
kembali beraktivitas
secara normal
10:20
Menggunakan pendekatan
yang tenang dan
meyakinkan.
Hasil: kuatkan pasien
operasi akan berjalan
lancar
10:23
Menjelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang
mungkin dialami.
Hasil: jelaskan ke pasien
mungkin sedikit sakit
tetapi sudah dibius
sakitnya berkurang
10:25
Melatih teknik relaksasi
nafas dalam
Hasil: tarik napas lewat
hidung dan hembuskan
lewat mulut secara
perlahan
D. INTRA OP
1. Tim anastesi mempersiapkan pasien untuk bius
 Pastikan mesin dan peralatan operasi siap
 Pastikan lokasi operasi, prosedur operasi, jenis operasi
 Pastikan bhpk sesuai dengan jenis bius
2. Tim bedah
 Pastikan diagnosa, lokasi operasi, jenis operasi
 Pastikan instrument, linen, BHPK, tersedia sesuai dengan jenis operasi
3. Tim anastesi membantu dokter spesialis anak untuk pembiusan di OK
 Lokasi operasi : Mamae sinistra
 Teknik bius : GA-TIVA ( Generaal Anestesi-Total Intravena Anastesi)
 Jam bius : 11:10 wita
 Cek reaksi bius : setelah pasien di bius posisi pasien kepada posisi supine
apakah pasien sudah mulai tidur/tidak sadar, tidak merespon saat
diberikan rangsangan nyeri.
 Hemodinamik : Tekanan darah 140/90 mmHg, suhu 36,5°C, SpO2 98%.
Terpasang oksigen nasal kanul 2 liter permenit, terpasang infus NS 20
tpm.
4. Tim bedah melakukan
 Tim bedah melakukan langkah-langkah persiapan operasi mulai dari
teknik scrubbing (cuci tangan steril), gowning (menggunakan jas operasi
steril), gloving (menggunakan handscoon steril), atur posisi supine
dressing (tindakan aseptic area operasi dengan menggunakan betadine
10% dan Nacl 0,9% dari daerah bersih ke kotor drapping (memasang
linen steril).
 Memastikan instrument di meja mayo sesuai dengan urutan penggunaan
5. Time out oleh tim serkuler jam: 11. 15 wita
 Konfirmasi seluruh tim Dokter anastesi dr. R Sp.An Dokter bedah
dr.D.M, SP.B. Asisten bedah Zr.M, S.Kep. Penata anastesi Br.D Amd.
Kep
 Konfirmasi secara verbal : nama Ny. A dengan diagnosa medis Tumor
mamae
 Prosedur tindakan eksisi + Biopsi
 Lokasi mamae sinistra kiri
 Antisipasi kejadian kritis
 Anastesi: pasien ASA 2 perhatikan jalan nafas

Bedah : Resiko perdarahan atasi dengan adrenalin + ligasi datkom 2/0

 Catatan dokter anastesi: Apakah ada hal khusus yang perlu diperhatikan
hemodinamik, pasien ASA 2.
 Catatan tim perawat: apakah peralatan sudah steril, adakah alat-alat yang
perlu diperhatikan khusus dalam masalah: alat steril ada indikator
menggunakan alat kuretase set dengan jumlah instrumen 30 buah dan kasa
30 lembar.
 Persiapan alat
 Kom sedang (2)
 Pincet sirurgis panjang(1)
 Pincet sirurgis pendek (2)
 Pincet anatomis pendek (2)
 Matsenbaun/gunting jaringan (1)
 Klem 12cm (2)
 Kom kecil (1)
 Disinfeksi klem (1)
 Nalvoeder pendek (1)
 Gunting benang tajam (1)
6. Sebelum memulai tindakan operasi tim melakukan doa bersama
7. Setelah pasien diatur pada posisi supine operator membasuh betadine pada bagian
luka pasien menggunakan kasa sampai bersih ,
8. Kontrol perdarahan dengan menggunakan kasa adrenalin ± 5 menit ligasi jaringan
dengan menggunakan benang non absorbable. Evaluasi perdarahan lagi dengan
kasa adrenalin ± 5menit karena darah pasien keluar banyak.
9. Sirkuler melakukan sign out 12.05 wita
- Pastikan organ aman tidak ada resiko perdarahan tindakan pembedahan sesuai
dengan diagnosa
- Kasa yng digunakan 30 lembar, jaringan yang dikeluarkan sebanyak kurang
lebih 200 gr, tidak ada komplikasi selama operasi, alat yang digunakan
berfungsi dengan baik.
10. Bersikan luka insisi dengan kasa Nacl. Tutup luka dengan vaselin swab kasa dan
perekat.

11. Pembedahan selesai jam 12.10 wita

12. Sirkuler menyiapkan jaringan untuk pemeriksaan PA (Patologi Anatomi) untuk mengetahui
jenis jaringandan grand metastase jaringan tumor. Anastesi selesai 12.25 wita
 13. Pindahkan pasien ke ruangan pemulihan

14. Analisa data

Tanggal Data Data Objektif Etiologi Problem
Subjektif
25-01-2023 - Pasien terpasang O2 nasal Efek Bersihan
Kanul 5Lpm farmakologi ( jalan nafas
efek GA- tidak
TIVA) efektif

15. Masalah keperawatan

Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d efek farmakologi (efek GA-TIVA) d.d terpasang O2
nasal kanul 5Lpm

16. Perencanaan keperawatan

Tnggl Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
& Data Pendukung
25-01- Bersihan jalan nafas tidak Goal : Selama dalam SIKI (I.01011)
2023 efektif b.d efek perawatan jalan napas dapat Manajemen jlan
farmakologi (efek GA- menigkat. Objective : - napas:
TIVA) d.d terpasang o2 Kriteria hasil :
nasal kanul 5Lpm Dalam jangka 1 x 30 menit observasi:
klien akan menunjukan : 1. Monitor pola napas
(frekuensi, kedalaman, usaha
SLKI (L. 01001) napas)
Bersihan jalan napas
□ Frekuensi napas membaik (5) Terapeutik:
□ Pola napas membaik (5) 2. Pertahankan kepatenan jalan
Indikator: napas dengan headtilt dan
1. Memburuk chin-lift (jawthrust jika curiga
2. Cukup memburuk trauma servical)
3. Sedang 3. Posisikan semi-fowler atau
4. Cukup membaik
fowler
5. Membaik
17. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Tnggl Diagnosa Keperawatan Implemnetasi Evaluasi Nama

Keperawatan Keperawatan & TTD
25-01- Bersihan jalan nafas tidak 11.10 Jam: 11:35
2023 efektif b.d efek farmakologi Memonitor pola S:-
(efek GA-TIVA) d.d napas (frekuensi, O : Frekuensi, kedalam
terpasang o2 nasal kanul kedalaman, usaha dan usaha napas
5Lpm membaik,
napas)
SpO2 99%.
Hasil: pernapasan A : berishan jalan napas
pasien masih lemas teratasi sebagian.
11.15 P : intervensi
Mempertahankan dilanjutkan oleh
kepatenan jalan perawat diruang
napas dengan cendrawasih.
headtilt dan chin-
lift (jawthrust jika
curiga trauma
servical)

11.20
Memposisikan
semi-fowler atau
fowler
Hasil:pasien
tidurdengan
posisi semi
fowler
E. POST OPERASI
- Memantau hemodinamik tekanan darah 130/70 mmHg, suhu 36,2°C, SpO2 98%,
nadi 90x/menit, tingkat kesadara: E 3, M 4, V 5 = total 12
- Observasi Tingkat kesadaran pasien
- Setelah pasien sadar pulih baik, pasien boleh dipindahkan ke bangsal.

1. Analisa Data
Tnggl Data Subjektif Data Objektif Etiologi Problem
25/01/ - Tingkat kesadaran: E 3, Efek agen Pola napas
2023 M 4, V 5 = total 12. Pasien Farmakologis Tidak efektif
tampak menggunakan O2 (efek pembiusan
5Lpm, terpasang saturasi GA)
O2 97-98%, ada retraksi
dinding dada. Tekanan
darah 130/70 mmHg,
suhu 36,2°C, SpO2 98%,
nadi 90x/menit, akral
teraba hangat, terpasang
oksigen nasal kanul
5Lpm

2. Masalah keperawatan
Pola napas tidak efektif berhubungan dengan Efek agen farmakologis (efek
pembiusan GA) yang ditandai dengan tingkat kesadaran: E 3, M 4, V 5 = total 12.
pasien tampak menggunakan O2 Lpm, terpasang saturasi O2 97-98%, ada ret raksi
dinding dada. Tekanan darah 130/70 mmHg, suhu 36,2°C, SpO2 98%, nadi
90x/menit, akral teraba hangat, terpasang oksigen nasal kanul 5Lpm

3. Intevensi
- Cek tingkat kesadaran
- Monitor aliran oksigen, kedalaman
- Monitor pernapasan
- Yakinkan klien sudah dapat dipindahkan
- Pasang sabuk /pengaman selama transportasi

4. Evaluasi:
- Napas spontan
- Napas teratur
- Tidak sianosis
- TTD: 140/90 mmhg, N: 70x/mnt, RR 18xmnt, SpO2 98%
tingkat kesadaran: E 3, M 4, V 5 = total 12.
- Tidak tedapat luka lain selain luka mamae
- Tidak didapatkan cedera.
- Kesadaran compos mentis selama transfer terpasang sabuk/pengaman tempat
tidur