BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

Asuhan Keperawatan Perioperative Pada Tn.M

Dengan Appendisistis Di Kamar Operasi (OK)
RSUD dr. Rubini Mempawah

A. Pengkajian Umum
1. Data Umum
a. Identitas Pasien
Nama : Tn.M
Umur : 47 Tahun
Nomor RM : 2611XX
Agama : Khatolik
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMP
Alamat : Landak
Diagnosa Medis : Appendisitis akut
Tanggal Pengkajian : 3 Agustus 2022
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn . R
Alamat : Landak
Hubungan Dengan Pasien : Anak Pasien
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan dibawa oleh keluraga ke IGD RSUD dr. Rubini
Mempawah pada tanggal 3 Agustus 2022 (tengah malam) dengan
keluhan nyeri perut kanan bawah 3 hari yang lalu, mual, muntah 7x dan
BAB cair.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di RS sebelumnya dan tidak
ada memiliki riwayat penyakit keturunan dan penyakit menular.

14
B. Pre Operasi
1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan agak cemas dan takut dengan operasi yang akan
dilakukan karena merupakan operasi yang pertama yang dialami pasien.
Wajah pasien terlihat tegang, pasien juga bertanya – tanya tentang
operasinya karena ini pertama kalinya dirinya operasi
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak memliliki riwayat alergi makanan atau obat-
obatan dan asma.
2. Persiapan sebelum operasi (di bangsal)
Pasien telah dijelaskan mengenai pentingnya personal hygiene sebelum
tindakan operasi
3. Riwayat Operasi/Anestesi : Tidak ada
4. Riwayat Alergi : Tidak ada
5. Jenis Operasi : Appendictomy
6. Jam Mulai Operasi : 14.40 WIB
7. Tanda – Tanda Vital
TD: 143/83 mmHg
N : 76 x/mnt
T : 37,2OC
RR: 20 x/mnt
SpO2: 99 %
8. Status Emosional
Pasien sering bertanya mengenai tindakan operasinya
9. Skala Nyeri Menurut VAS (Visual Analog Scale)

15
 Pasien mengatakan nyeri, skala nyeri 3 (Ringan)
10. Survey Sekunder (Fokus)
Abdomen
- Inspeksi : tidak terdapat benjolan atau massa, tidak terdapat asites
- Auskultasi : suara bising usus 32 x/menit
- Perkusi : suara timpani
- Palpasi : pasien mengatakan terasa nyeri di abdomen kanan bagian
bawah

11. Hasil Pemeriksaan

- Foto rontgen Thorax PA/AP: suspek bronkopneumonia dextra, suspek
limfadenopati perihiler dextra
- Foto rontgen Abdomen tegak: tampak sentinel loop di abdomen tengah
- USG: Appendisitis akut

16
12. Hasil Data Penunjang Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi Diff Count
Monosit 3 % 2-8
Limfosit 7 % 20-40
Segmen 90 % 50-70
Eosinophyl 1 % 1-3
Basophyl 0 % 0-2
Hematologi Darah Lengkap
Hemoglobin 14,4 gr% 13,0-17,5
Leukosit 15.270 mm3 4.000-11.000
Eritrosit 4,70 juta/mm3 4,5-5,5
Trombosit 138.000 mm3 150.000-400.000
Hematokrit 41 % 40-52
M.C.H 30 pg 27-32
M.C.H.C 35 gr/dl 31-35
M.C.V 87 Fl 77-96
Bleeding Time (BT) 2.30 menit 1-3
Clotting Time (CT) 8.30 menit 2-6
HbsAg NR - NR
HIV NR - NR
Kimia Darah / Klinik
GDS 93 mg/dl <180
Ureum 1,0 mg/dl 0,5-1,2
Kreatinin 24 mg/dl 10-50

17
13. Analisa Data
Data Fokus Masalah Etiologi
DS : Ansietas kurang terpapar
Pasien mengatakan agak cemas informasi tentang
dan takut dengan operasi yang prosedur tindakan
akan dilakukan karena operasi
merupakan operasi yang
pertama yang dialami pasien.
DO :
- Wajah pasien terlihat
tegang
- Pasien Sering bertanya
mengenai tindakan operasi
karena ini operasi yang
pertama
- Skala HARS: 16
(kecemasan ringan)
- TTV :
TD: 143/83 mmHg
N : 76 x/mnt
T : 37,2OC
RR: 20 x/mnt
SpO2: 99 %

14. Diagnosa Keperawatan

Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi tentang prosedur
tindakan operasi

18
 15. Intervensi Keperawatan
NOC NIC Paraf
Tujuan : Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda ansietas
tindakan keperawatan 2. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi
selama Dalam waktu 1 x 30 yang mungkin dialami
menit diharapkan tingkat 3. Informasikan secara faktual mengenai
kecemasan pasien menurun diagnosis, pengobatan dan prognosis
KH : 4. Latih teknik relaksasi
 Perilaku tegang menurun
 Frekuensi nadi membaik
 Tekanan darah membaik

16. Implementasi Keperawatan

Tanggal/ Implementasi Respon Paraf
Waktu
3 Agustus 2022 1. Memonitor tanda-tanda S : Pasien mengatakan
14.15 cemas merasa cemas dengan
operasi ini
O : Wajah pasien
tampak tegang
TD: 143/83 mmHg
N : 76 x/mnt
T : 37,2OC
RR: 20 x/mnt
SpO2: 99 %
14.18 2. Menjelaskan tentang S : Pasien mengatakan
prosedur operasi mengerti dengan apa
yang disampaikan
O : Pasien tampak
mendengarkan
penjelasan yang
disampaikan
14.24 3. Menginformasikan secara S : Pasien mengatakan
faktual mengenai diagosis, mengerti dengan apa
pengobatan dan prognosis yang disampaikan
O : Pasien tampak

19
 mendengarkan
penjelasan yang
disampaikan
14.28 4. Menginstruksikan pasien S : pasien mengatakan
untuk relaksasi napas agak rileks setelah
dalam napas dalam
O : pasien kooperatif

17. Evaluasi
Hari/Tanggal/ Evaluasi Paraf
Jam
Rabu S : Pasien mengatakan cemas sedikit berkurang dan
3 Agustus 2022 sudah mulai paham mengenai proses pembedahan
14.30 WIB O:
- Pasien tampak rileks
- Skala HARS: 11 (tidak ada kecemasan)
- TTV :
TD: 138/81 mmHg
N: 68 x/mnt
T: 37,2OC
RR: 20 x/mnt
SpO2: 99 %
A : Masalah Ansietas teratasi
P : intervensi dihentikan, pasien dipindahkan ke
kamar bedah

20
C. Intra Operasi
1. Anastesi Dimulai Jam : 14.35 WIB
2. Pembedahan Dimulai Jam: 14.40
3. Jenis Anastesi : Spinal Anestesi
4. Posisi Operasi : Supine
5. Instrumentasi
- Jumlah Instrumen : 21
- Jumlah Kassa : 30
- Jumlah Jarum :4
6. Tanda-Tanda Vital :
TD : 128/78 mmHg
N : 69 x/mnt
T : 36.9OC
RR : 20 x/mnt
SPO2 : 99 %
7. Survey sekunder (Fokus)

Head to Normal
Penjelasan
toe Ya Tidak

Abdomen  Terdapat sayatan operasi ±5 cm area Mc

Burney

Ekstermitas  Ekstermitas atas

Tepasang infus pada tangan kanan
dengan cairan RL 20x/tpm, terpasang
saturasi O2 pada tangan kanan,
terpasang manset tekanan darah (TD)
pada tangan kiri, akral teraba hangat.

Estermitas bawah
Terpasang elektroda pada paha kanan,
akral teraba hangat.

8. Total Cairan :
- Cairan masuk : 500 cc cairan RL

21
 - Cairan keluar : Perdarahan : ±50 cc
9. Prosedur Operasi
a. Perawat instrumen memberikan skapel+mess ke operator dan kemudian
operator melakukan insisi pada jaringan
b. Untuk menghentikan perdarahan operator menjepit pembuluh darah
mengalami perdarahan dengan pinset bakar sekaligus dibantu asisten
melakukan sedikit pembakaran dengan menggunakan cauter (menekan
tombol biru / coag)
c. Perwat instrumen memberikan hak langen back ke asisten untuk
membuka lapang pandang pada daerah operasi
d. Perawat instrumen memberikan babcock ke operator untuk menjepit
appendik dan memberikan needle holder +benang/jarum untuk mengikat
appendik yang akan dipotong
e. Perawat instrumen memberikan gunting jaringan ke operator untuk
memotong appendik

22
 10. Analisa Data

No Data Fokus Masalah Etiologi

1. DS : - Resiko infeksi Efek prosedur

DO: invasif
- Leukosit: 115.270 mm3
- TD : 128/78 mmHg
- N : 69 x/mnt
- T : 36.9°C
- RR : 20 x/mnt
- SPO2 : 99 %

2. DS : - Resiko Tindakan
DO: Perdarahan pembedahan
- Trombosit: 138.000 mm3
- CT: 8.30
- BT: 2.30
- Perdarahan ±50 cc

11. Diagnosa Keperawatan

1) Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif
2) Resiko perdarahan berhubungan dengan tindakan pembedahan

23
 12. Intervensi Keperawatan

Diagnosa
No Tujuan Intervensi Paraf
Keperawatan
1 Resiko infeksi Tujuan: Setelah dilakukan 1. Periksa kelayakan alat steril
berhubungan tindakan keperawatan selama yang akan digunakan untuk
dengan efek operasi berlangsung (1 jam) pembedahan
prosedur diharapkan resiko infeksi 2. Cuci tangan bedah / steril,
invasif menurun gowning dan gloving
Kriteria hasil: 3. Desinfeksi kulit sesuai
 Kadar sel darah putih sedang protokol

2 Resiko Tujuan: Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda vital

perdarahan tindakan keperawatan selama 2. Monitor koagulasi
berhubungan operasi (1 jam) diharapkan 3. Kolaborasi pemberian obat
dengan resiko perdarahan menurun pengontrol darah
tindakan Kriteria hasil:
pembedahan  Tekanan darah membaik
 Frekuensi nadi membaik

13. Implementasi Keperawatan

Tanggal/Waktu No Implementasi Respon Paraf

Dx
3 Agustus 2022 1 1. Memeriksa kelayakan alat steril S : -
yang akan digunakan untuk O : alat yang digunakan
14.35 pembedahan telah disterilkan dengan
metode sterilisasi panas
kering dengan suhu
180°C selama 1 jam

14.33 1 2. Melakukan cuci tangan bedah / S : -

steril, gowning dan gloving O : prosedur telah
dilakukan sesuai protokol

14.35 1 3. Melakukan desinfeksi kulit dengan S : -

alkohol dan povidone iodine O : prosedur telah
dilakukan sesuai protokol
15.00 2 4. Memonitor tanda-tanda vital S :-
O:
TD : 128/78 mmHg
N : 69 x/mnt

24
 T : 36.9OC
RR : 20 x/mnt
SPO2 : 99 %

15.05 2 5. Memonitor koagulasi S:-

O:
Trombosit: 138.000 mm3
CT: 8.30
BT: 2.30
15.20 2 6. Melakukan kolaborasi pemberian S : -
obat pengontrol darah O : Asam Tranexamat
1000mg telah diberikan
tim anestesi

14. Evaluasi

No Hari/Tanggal/ Evaluasi Paraf

Dx Jam
1 Rabu S: -
3 Agustus 2022 O:
15.40 WIB - Luka operasi telah diberikan cuticell dan ditutup kasa
- Suhu: 36,8oC
- Leukosit: 115.270 mm3
A: Infeksi tidak terjadi
P: Intervensi dihentikan, pasien pindah ke Recovery Room
2 Rabu S :-
3 Agustus 2022 O:
15.40 WIB - Perdarahan ±50 cc.
- TD: 127/76 mmHg, Nadi: 71x/menit, RR: 20x/menit, T:
36,8oC, SpO2= 99%.
A : Perdarahan tidak terjadi
P : Intervensi dihentikan, pasien pidah ke Recovery room.

25
D. Post Operasi
1. Pasien Pindah Ke RR Jam : 15.45 WIB
2. Observasi
a. Kesadaran: compos mentis, GCS : E4V5M6, keadaan umum: baik.
b. Airway : suara nafas vesikuler, tidak terpasang alat bantu nafas.
c. Breathing : RR: 21x/menit, tidak menggunakan otot bantu pernafasan,
SpO2 99%.
d. Circulation: TD= 128/82 mmHg, Nadi= 81x/menit, akral teraba
dingin, CRT ≤ 2 detik.
e. Posisi semifowler, suhu: 36,8oC
f. Saat penerimaan: pasien mengatakan pusing, tidak bisa
menggerakkan ekstremitas bawah, dan merasa kedinginan, Bromage
score: 3 tidak mampu fleksi pergelangan kaki
3. Survey Sekunder
Fokus Hasil Pemeriksaan

Abdomen - Terdapat luka insisi operasi appendiktomy

tertutup kasa+hypafix
Ekstermitas - Terpasang infus RL pada tangan kanan
- Terpasang saturasi O2 pada jari telunjuk
tangan kanan
- Terpasang manset (TD) di lengan atas sebelah
kiri
- Ekstermitas atas dapat bergerak bebas dengan
kekuatan otot 5
- Ekstermitas bawah tidak bisa digerakkan dan
belum terasa bila disentuh

26
 4. Analisa Data
No Data Fokus Masalah Etiologi
1 DS : Pasien mengatakan merasa Resiko Suhu lingkungan
hipotermi rendah
kedinginan
DO :
- Suhu 36,8oC, akral
teraba dingin.
- TD: 128/82 mmHg
- Nadi: 81x/menit
- RR: 20x/menit, SpO2
99%

5. Diagnosa Keperawatan
1) Resiko Hipotermi berhubungan dengan suhu ruangan rendah

6. Intervensi Keperawatan
No Dx Tujuan Intervensi Paraf
1 Tujuan: Setelah dilakukan 1. Monitor suhu tubuh
tindakan keperawatan selama 2. Indentifikasi penyebab
30 menit diharapkan suhu hipotermia
tubuh dalam batas normal. 3. Lakukan penghangatan
Kriteria hasil: pasif (selimut)
 Suhu tubuh membaik
 Suhu kulit membaik
 Tekanan darah sedang

7. Implementasi Keperawatan
Tanggal/ Implementasi Respon Paraf
Waktu
3 Agustus 2022 1. Memonitor suhu tubuh S:-
14.15 O : T : 37,2OC
14.18 2. Mengidentifikasi penyebab S : Pasien mengatakan
hipotermia merasa kedinginan
saat di dalam kamar

27
 operasi
O : Pasien tampak
menggigil
14.28 3. Melakukan penghangatan S : pasien mengatakan
pasif dengan memberikan merasa nyaman
selimut O:
- pasien tidak tampak
menggigil
- pasien memakai
selimut

28
 9. Evaluasi
Hari/Tanggal/Jam No. Dx Evaluasi Paraf
Selasa 1 S : Pasien mengatakan merasa nyaman
31 Desember 2019 O:
10.20
- Suhu 36,8oC
- TD: 128/82 mmHg
- Nadi: 81x/menit
- RR: 20x/menit,
- SpO2 99%
- Akral teraba hangat
- Pasien tidak tampak menggigil
A : hipotermi tidak terjadi
P : Intervensi dihentikan. Pasien dipindahkan ke
ruang perawatan.

29
Lampiran

A. Skor Anastesi
Skor yang digunakan untuk menilai kondisi pasien pasca anestesi spinal
(Bromage Score) :
Poin
Area Pengkajian Intra Operasi Post Operasi
Nilai
Gerakan penuh dari tungkai 0 
Tidak mampu ekstensi tungkai 1
Tidak mampu fleksi lutut 2 
Tidak mampu fleksi pergelangan kaki 3
Total 0 2

B. Prosedur Surgical Safety

1. Sign In
a. Petugas IBS melakukan serah terima pasien dengan petugas ruangan dan
mengisi lembar surgical safety checklist (sign in)
- Apakah pasien telah memberikan konfirmasi kebenaran identitasnya,
lokasi operasinya, prosedurnya dan telah memberikan persetujuan
dalam lembar informed consent? Ya
- Apakah lokasi operasi sudah diberi tanda / marking ? Tidak
- Apakah mesin dan obat anestesi telah dicek dan lengkap ? Ya
- Apakah pulse oximeter sudah terpasang dan berfungsi ? Ya
- Apakah pasien memiliki riwayat alergi tertentu ? Tidak
- Apakah pasien memiliki resiko kesulitan pada jalan napas tau resiko
aspirasi ? Tidak
- Apakah pasien memiliki resiko kehilangan darah ? Ya, sudah ada
akses intravena yang adekuat dan sudah ada rencana terapi
cairan
b. Kemudian pasien dibawa ke kamar operasi no.1 oleh penata anestesi dan
dipindahkan ke meja operasi
 c. Setelah pasien diberikan anestesi spinal dan diposisikan supine, pasang
arde dibawah paha kiri
d. Perawat instrument melakukan surgical scrubbing (cuci tangan), gowning
(memakai jas operasi) dan gloving (memakai handscoon steril).
e. Asisten dan operator memakai jas operasi dan mengenakan handscoon
steril.
f. Asisten melakukan desinfeksi area operasi dengan alkohol dan povidon
iodine menggunakan oval klem dan kassa steril
g. Asisten dan perawat instrument melakukan drapping dengan:
1) Duk besar (2) untuk bagian atas dan bawah area operasi
2) Duk kecil (2) untuk bagian kiri dan kanan area operasi
h. Dekatkan meja mayo dan pasang kabel couter dan fiksasi dengan duk
klem (5).
2. Time Out
Sebelum operator melakukan insisi, perawat sirkuler melakukan surgical
safety dengan melakukan time out
a. Seluruh anggota tim menyebutkan nama dan peran masing-masing
- Operator : dr. T. Fenny N., Sp.B
- Dokter Anestesi : dr. M. Zulkarnain Bus, Sp.An
- Asisten Operator : Rangga
- Scrub nurse : Ilma
- Sirkuler : Meita, Imam
b. Memastikan nama pasien, nama prosedur dan dimana insisi akan
dilakukan
- Nama pasien : Tn. M
- No. RM : 2611XX
- Umur : 47 Tahun
- Nama Prosedur : Appendictomy
- Letak insisi akan dilakukan: Abdomen (Mc Burney)
c. Antibiotik profilaksis sudah diberikan dalam 60 menit?
- Ya, Ceftriaxone 1 gr oleh perawat bangsal
d. Antisipasi kejadian kritis
Operator
- Hal kritis atau langkah tak terduga apakah yang mungkin diambil ?
Tidak ada
- Berapa estimasi lama operasi ? 1 jam
- Antisipasi kehilangan darah yang dipersiapkan ? Tidak ada

Tim Anestesi
 - Adakah terdapat hal penting mengenai pasien yang perlu
diperhatikan? Hemodinamik
Perawat Instrumen
- Sudahkah sterilisasi dipastikan ? Ya
- Adakah masalah atau perhatian khusus mengenai peralatan? Tidak
3. Sign Out
a. Perawat instrumen melakukan pengecekkan alat instrumen, jarum dan
kasa, pastikan dalam keadaan lengkap.
b. Sebelum melakukan penutupan pada luka, area luka dibersihkan dan
diberikan cuticell
c. Tutup luka dengan kassa kering kemudian ditutup hypafix.
d. Operasi selesai, rapikan pasien.