S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OP
LAPARATOMI DI RUANG ICU
RS PELABUHAN JAKARTA
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. S
Umur : 72 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa//Indonesia
Bahasa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiunan PP II
Alamat : Jl. Kp. Korajan rt 01/02 penggilingan
Alamat yang mudah dihubungi : -
Ditanggung oleh : BAPEL
D. Disability
Tingkat kesadaran klien : somnolen
GCS : Eye : 3 (dengan panggilan)
Verbal : 2 (mengerang)
Motorik : 5 (terlokalisir )
Total GCS 10
Sensorik Pupil : isokor +/+
Keadaan ekstremitas : kemampuan motorik klien mengalami
Lemah
Refleks : normal
Adanya koordinasi gerak dan tidak ada kejang.
2. Pengkajian Dada
Bentuk dada dan pergerakan dinding dada simetris, tidak ada penggunaan
otot bantu nafas, tidak ada tanda-tanda injuri atau cedera: petekiae,
perdarahan, sianosis, abrasi dan laserasi
4. Ekstremitas
Tidak ada keterbatasan pergerakan, warna kulit sawo matang, terpasang
infuse 2, Line I RL + 50 Meq drip
II Nacl 0,9% 2000/24 jam
Fasorbid 2Mg /jam/syring pump
Vascon 0,05 Micro/jam /syring pump
Pada ekstremitas bawah bagian kiri
5. Tulang Belakang
Tidak ada kelainan pada tulang belakang, tidak ada perdarahan, lecet
maupun luka.
6. Psikososial
Klien gelisah merasakan nyeri pada abdomennya
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Hasil pemeriksaan pada tanggal 22-08-2015
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
Hemoglobin 12,9 11.0 – 15.0 g/dl
Lekosit 17,45 4.0 – 10.5 ribu /ul
Eritrosit 4,95 4.50 – 6.00 juta/ul
Hematokrit 37,5 40 – 50 vol%
Trombosit 142 150 – 350 ribu/ul
RDW-CV 11.5 – 14.7 %
Kimia
Hati dan Jantung
Albumi 2,0 3.5 – 5.0 g/dl
2. Rontgen
Pada tanggal 25-08-2015 CT Scanning hasil atropi cerebri
3. Pengobatan
Pada tanggal 22-08-2015
- Infus RL + KCL 50 Meq
- Infus Nacl 0,9%
- Vascon 0,05 Micro /jam/syringe pump
- Fasorbid 2 mg/jam/syringe pump
- Aminofluid : Evelip 100cc 1;2;1
- Meropenem 3 x 1 gr
- Cravit 3 x 750 mg
- Enzimplex syrup 3 x 2 cth
- Nefrisol 6 x 250 cc
V. ANALISA DATA
No Data Subjektif & Objektif Etiologi Masalah
1 DS: - Kekurangan
DO: - Klien tampak kurus Intake yang volume cairan
- Klien tampak berbaring di tidak adekuat dan elektrolit
tempat tidur dan terlihat lemah
- TTV :
TD : 101/66 R : 20
x/mnt
N : 99 x/mnt T : 36,50C
- Inf. Rl + KCl 50 Meq
- Inf. 2 : Nacl 0,9% Total 1500-
2000 / 24 jam
- Pembuangan drainase 150
cc/24 jam
4 DS -
DO - Klien tampak berbaring di
tempat tidur
- Klien tanpak terlihat lemah
- TTV :
TD : 101/60 R :20 x/mnt
N : 99 x/mnt T : 36,50C
- Inf. Rl + KCL 50 Meq
- Inf. 2 nacl 0,9 %. Total 1500-
2000 /24 jam
Pembuangan drainase 150 cc/24
jam
P: Intervensi dilanjutkan
P: Intervensi dilanjutkan
Dx.
No Hari/Tgl/Jam Tindakan Evaluasi
Kep.
3 Sabtu 22 1) Mengobservasi tanda- S: -
agustus 2015 tanda vital
2) Mengkaji tanda-tanda O: - Tanda-tanda vital
peradangan TD : 101/66
3) Merawat luka, ganti perban HR : 99 x/mnt
dengan memperhatikan RR : 20 x/mnt
teknik aseptic SH : 36,30C
4) Mempertahankan teknik - Tampak kemerahan pada luka
sterilisasi operasi
5) Berkolaborasi penggunaan - Adanya drainase
antibiotic - Inf. NaCl
- Metronidazole 3 x 500 mg
- Meropenem 3 x 1 gr
P: Intervensi dilanjutkan
P: Intervensi dilanjutkan
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta:
EGC.
Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner &
Suddarth. Jakarta: EGC.
Soeparman. Dkk. 1987. Ilmu Penyakit Dalam. Edisi II. Jakarta : FKUI.