LAPORAN KASUS

PADA PASIEN POST SC DENGAN INDIKASI FETAL DISTRES

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S
Umur : 29 tahun
Pendidikan : D3
Alamat : Lobes
No.Rm : 03.78.16
Tgl masuk : 22-2-2021
Tgl pengkajian : 23-2-2021
Nama suami : Tn.D
Umur : 32 tahun
Pendidikan : D3
Alamat : Busung
Pekerjaan : PTT

B. DATA UMUM KESEHATAN

Alasan masuk rumah sakit
KBM jam 09.00 wib (poli kb) vk jam 12.30 dengan kehamilan ke 2, r/ induksi,tfu :36, djj :
188x/i dengan fetal distres

1. Riwayat kesehatan sekarang

Keluhan saat ini
Pasien mengatakan nyeri pada luka oprasi skala nyeri 4
Pasien mengatakan sulit menggerakan badannya
Lamanya keluhan
Nyeri yang dirasakan hilang timbul
2. Riwayat kesehatan dahulu
Tidak ada
3. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada
4. Riwayat menstruasi
Pasien mengatakan menstruasi teratur tiap bulan
5. Riwayat perkawinan
Perkawinan yang ke 1
6. Riwayat keluarga berencana
Pasien mengatakan tidak KB dan belum tau untuk keluarga berencana
C. STATUS OBSTETRI
1. Nifas hari ke : 1 ( pertama)
2. Riwayat persalinan yang lalu ( jenis kelamin anak,berat badan lahir,keadaan BBL)
Riwayat persalinan :Sectio caesar
Jenis kelamin anak: Laki-laki
Berat badan lahir : 3,2 kg
Keadaan bayi baru lahir: normal
3. Komplikasi nifas yang lalu
Tidak ada
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Compos Mentis

2. TTV : TD 120/80 mmhg, Nadi 90 x/mnt, Temp 37 °C

RR 20 x/mnt.
3. Kepala
a. Rambut : Kebersihan rambut terjaga.
Kekuatan rambut tidak rontok
Jenis rambut lurus
b. Mata : Sklera tidak ikterik
Konjuntiva tidak anemis
c. Wajah : Tidak ada Cloasma gravidarum
d. Hidung : Hidung bersih,penciuman +
Tidak ada Secret
Tidak ada Polip
Tidak ada sumbatan
e. Mulut : Mulut bersih
Terdapat carries gigi
Tidak terdapat ginggivitis
f. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
Tidak terdapat hiperpigmentasi pada kulit
4. Pemeriksaan Thoraks dan Dada
a. Paru
Pengembangan dada simetris dan tidak terdengar suaratambahan.
b. Jantung
Bentuk dadatampak simetris dan bunyi jantung normal
c. Payudara
Inspeksi : Bentuk simetris, puting susu menonjol keluar, Asi sudah keluar sedikit
dan tidak cukup .
Palpasi : Payudara keras, tidak terdapat benjolan.
5. Abdomen
Inspeksi : Tampak luka bekas operasi pada bagian abdomen klien. Klien mengatakan
terkadang merasa nyeri pada bagian luka operasi. Terkadang klien
menunjukkan ekspresi meringis. Hasil pengkajian nyeri , meliputi:
P= luka jahitan bekas operasi dan sangat dirasakan saat berjalan
Q= seperti teriris
R= bagian abdomen, tidak menjalar
S= skala 5
T= 1-2 menit Terdapat luka bekas oprasi.
Palpasi :Involusi uterus
 Fundus uteri : 1 jari di bawah
umbilikus
(10 cm dari
simpisis pubis)
 Kontraksi : Kuat
 Posisi : Tengah
 Kandung kemih : Tidak ada distensi kandung kemih

6. Perineum
Kebersihan perineum terjaga.
Lokhea
Lochea rubra,sehari 3 kali ganti pembalut.
Tanda REEDA jika episiotomy
Tidak ada

7. Ekstermitas
Varises : Tidak terdapat varises pada ekstermitas.
Edema : Tidak terdapat edema pada ekstermitas.
Tanda Hoffman:
Reflek Patella : positif/ baik
8. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Aktifitas / istirahat
Pola tidur : Kebiasaan, tidur 6-7 jam, tidak pernah terbangun pada
malam hari.
Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari,
Pola tidur saat ini :
tidur malam hanya sekitar 3-4 jam saja

Sirkulasi
Pasien terpasang infus RL 20tt/m dan tidak sesak ,napas normal 20x/menit, aktivitas
masih ditempat tidur.

Eliminasi
Urine : Kebiasaan BAK : 3-5 x/hari
BAK saat ini : terpasang kateter Nyeri / tidak
urine
Fekal : Kebiasaan BAB : 1 x/hari
BAB saat ini : 1x/hari Konstipasi / tidak

Makanan dan cairan

Asupan nutrisi : Sesuai diet MB Nafsu makan : Menurun
Asupan cairan : RL 20 tts/m
Masalah khusus : Tidak ada
Nyeri/ketidaknyaman
Keluhan : Ya / tidak
ketidaknyamanan
Sifat : nyeri saat bergerak dan terbangun saat tengah malam
Lokasi : Luka post op bagian abdomen
Intensitas : Skala 5

9. Adaptasi Psikologis (Bonding dan attachment, fase adaptasi psikologis, tanda-

tanda”blues”)
Adaptasi psikologis : Taking hold
Penerimaan terhadap bayi : Kehadiran bayi sangat diharapkan

10. Obat-obatan yang Dikonsumsi Saat Ini :

1. IUFD RL drip cyntocinon 20 tt/mt
2. Ceftriaxone 1 gr /12 jam/IV
3. As.Tranexsamat 3x 500 mg
4. Dexketoprofen 3 x 1 Ampl

11. Pemeriksaan diagnostik

 Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI

 Leukosit (WBC) 11.240 Ribu / uL 3.8 – 10.6

 Eritrosit (RBC) 4.66 Juta / uL 4.4 – 5.9

 Hemoglobin (HGB) 13,4 g/dl 13.2 – 17.3

 Hematokrit (HTC) 38.8 % 40 – 52

 Trombosit (PLT) 222.000 Ribu / uL 150 – 440

 MCV 83.3 FI 80 – 100

 MCH 28.8 Pg 26 – 34

 MCHC 34,5 g/dl 32 – 36

 RDW - < 14

 Golongan darah B/+

 CT 8.00 Menit

 BT 2.00 Menit

 HBSAG Non Reaktif Non Reaktif Non Reaktif

 HIV Non Reaktif Non Reaktif Non Reaktif

12. Kesimpulan
Setelah dilakukan pengkajian dapat di simpulkan bahwa masalah yang timbul pada
pasien Ny.S adalah nyeri, resiko infeksi dan Gangguan aktifitas fisik berhubungan
dengan adanya nyeri pada luka operasi

ANALISA DATA

N DATA MASALAH ETIOLOGI

O
 01 DS : Nyeri akut Cidera fisik post
 Pasien mengatakan nyeri operasi SC
pada area luka operasi.
 Pasien mengatakan nyeri
saat bergerak
DO :
 TD 120/70, RR 20 x/I, HR
90 x/mnt, T 36,5,0 oC,
 skala nyeri 4
 pasien tampak meringis

02 DS :
 Pasien mengatakan ada luka Resiko infeksi Adanya luka
operasi di bagian perut bawah post operasi SC
DO :
 Tampak ada luka post op SC

03  DS : Data subjektif Dampak pasca Gangguan aktifitas

operasi fisik
 Klien mengatakan nyeri Incontinuitas jaringan
bertambah jika bergerak
 Data objektif Peregangan otot
 Kekuatan otot ekstremitas atas abdomen

kanan kiri mampu gerak

normal menentang gravitasi Nyeri

dengan tahanan penuh.

 Kekuatan otot ekstremitas Mobilisasi terganggu

bawah kanan kiri mampu

gerak menentang gravitasi
dengan sedikit tahanan.
 Kekuatan otot :
5 5
4 4

E. DIAGNOSA
1. Nyeri berhubungan dengan luka post oprasi
2. Resiko infeksi berhubungan dengan luka insisi oprasi
3. Gangguan aktifitas fisik berhubungan dengan adanya nyeri pada luka operasi

No Diagnose Noc Nic

keperawatan
1 Nyeri berhubungan Setelah di lakukan Manajemen Nyeri
dengan luka post perawatan selama  Lakukan
operasi 2x24 jam, nyeri akut pengkajian nyeri
klien berkurang dari secara
skala 4 ke skala 1-2 komprehensif
dengan kriteria hasil:  Observasi adanya
petunjuk
Kontrol Nyeri nonverbal terkait
 Klien mampu nyeri maupun
mengurangi rasa ketidaknyamanan
nyeri tanpa terutama pada
analgesik pasien yang tidak
 Klien melaporkan dapat berbicara
perubahan gejala  Evaluasi bersama
nyeri klien efektifitas
 Klien tidak tindakan
menunjukkan pengurangan
tanda non verbal nyeri yang pernah
terkait nyeri dilakukan
sebelumnya jika
ada
Tingkat Nyeri
 Klien mengatakan
rasa nyeri telah  Pilih dan
berkurang implementasikan
Tanda-tanda vital tindakan yang
dalam rentang beragam seperti
normal. farmakologis dan
non farmakolois
untuk
memfasilitasi
penurunan nyeri
 Ajarkan prinsip-
prinsip
manajemen nyeri

 Ajarkan
penggunaan
teknik
nonfarmakologis
seperti relaksasi
 nafas dalam,
aplikasi
panas/dingin dan
pijatan jika
memungkinkan.
 Kolaborasikan
dengan tim
kesehatan unntuk
menggunakan
teknik
farmakologi jika
diperlukan
Evaluasi keefektifan dari
tindakan pengontrol nyeri
selama pengkajian nyeri
dilakukan

2 Resiko infeksi Setelah dilakukan  Kaji adanya tanda-

berhubungan dengan asuhan keperawatan tanda infeksi pada
luka insisi operasi diharapkan selama 2x area insisi
24 jam infeksi dapat  Monitor tanda-tanda v
diatasi dengan ital. Perhatikan
criteria hasil: demam, menggigil,
 Klien bebas dari berkeringat,
tanda-tanda perubahan mental
infeksi  Lakukan teknik
 Menunjukkan isolasi untuk infeksi
kemampuan untuk enterik, termasuk cuci
mencegah tangan efektif.
timbulnya infeksi  Pertahankan teknik
aseptik ketat pada
perawatan luka insisi /
terbuka, bersihkan
dengan betadine.
 Awasi / batasi
pengunjung dan siap
kebutuhan.
 Kolaborasi tim medis
dalam pemberian
antibiotik

3 Gangguan aktifitas
fisik berhubungan Setelah dilakukan 1. Ba
dengan adanya nyeri tindakan keperawatan ntu pasien untuk
pada luka operasi, selama 2 X 24 jam, bergerak secara aktif
yang ditandai aktivitas daily living dan pasif
dengan : dapat terpenuhi, 2. Ba
 Data subjektif dengan kriteria hasil : ntu memenuhi
 Klien  Klien dapat kebutuhan yang tidak
mengatakan berpartisipasi dapat dilakukan oleh
nyeri bertambah pada aktifitas pasien
 jika bergerak yang diinginkan 3. Ub
tanpa rasa nyeri. ah posisi tiap 2-4 jam
4. Aj
 Data objektif arkan pasien atau
 Klien tampak  Mampu keluarga untuk
meringis ketika melakukan melakukan mobilisasi
bergerak aktifitas sehari- secara bertahap
 Kekuatan otot : hari/ADLs secara
5 5 mandiri.
4 4

1. Implementasi
Tgl/jam Diagnose implementasi
23-2-2021 Nyeri berhubungan  Melakukan pengkajian sekala
Jam 16.00 dengan luka post nyeri
operasi P: pasein mengatakan nyeri
menyerang bila menggerakkan badan
Q: nyeri dirasakan bila pasien
bergerak
R: nyeri terasa pada perut
S: Skala nyeri 4
T: nyeri hilang timbul,
Menganjurkan pasien untuk
menggerakkan kaki secara perlahan-
lahan

 Menganjurkan pasien untuk

mengontrol nyeri dengan
memberikan posisi yang
nyaman

 Mengontrol lingkungan
ruangan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti
cahaya ruangan,suhu dan
kebisingan
 Meminta pasien untuk istirahat
 Megajarkan teknik relaksasi
nafas dalam
23-2-2021 Resiko infeksi 
Memonitor tanda dan gejala
Jam 16.15 berhubungan dengan infeksi
luka insisi oprasi  Memonitor kerentanan
terhadap infeksi
 Meminta pasien untuk
beristirahat
 Melakukan Ttd: 130/90
Mmhg Nadi : 80x/i Temp: 36
C RR: 20 x/i
 Memberikan terapi antibiotik
(Kolaborasi)
23-2-2021 Gangguan aktifitas fisik  Mengubah posisi tidur pasien tiap
Jam 16.16 berhubungan dengan 2-4 jam
adanya nyeri pada luka  Mengajarkan pasien dan keluarga
untuk melakukan mobilisasi
operasi
secara bertahap.
 Hari ke 1, miring kiri-kanan
 Hari ke 2, belajar duduk
 Hari ke 3, turun dari tempat
tidur & belajar jalan

24-2-2021 Nyeri berhubungan  Melakukan pengkajian sekala

Jam 14.00 dengan luka post oprasi nyeri
P: pasein mengatakan nyeri sudah
berkurang
Q: nyeri dirasakan bila pasien spontan
menggerakkan
R: nyeri terasa pada bagian perut
hanya sebagian saja
S: Skala nyeri 1
T: nyeri hilang timbul

 Meminta pasien untuk bangun

secara perlahan-lahan apabila
ingin duduk
 Membantu pasien untuk
mendapatkan posisi yang
nyaman
 Meminta pasien untuk istirahat
 Mengajarkan teknik relaksasi
nafas dalam
 24-2-2021 Resiko infeksi  Memonitor tanda dan gejala
Jam 14.15 berhubungan dengan infeksi
luka insisi oprasi  Memonitor kerentanan
terhadap infeksi
 Meminta pasien untuk
beristirahat
 Melakukanttv Td: 120/80
Nadi: 80 x/menit RR:
19x/menit S: 36 C
24-2-2021 Gangguan aktifitas fisik  Mengubah posisi tidur pasien tiap
Jam 14.20 berhubungan dengan 2-4 jam
adanya nyeri pada luka  Mengajarkan pasien dan keluarga
untuk melakukan mobilisasi
operasi
secara bertahap.
 Hari ke 1, miring kiri-kanan
 Hari ke 2, belajar duduk
 Hari ke 3, turun dari tempat
tidur & belajar jalan

2. Evaluasi
Tgl/ Jam Diagnosa Evaluasi
23-02- Nyeri berhubungan Subyektif :
2021 dengan luka post oprasi  Klien mengatakan nyeri pada perut
bawah atas simpisis/area luka
16.00 operasi berkurang
Obyektif :
 Skala nyeri 4 (1-10), TD 120/80
mmHg, Nadi 84 x/menit, R : 20
x/menit
Analisa :
 Masalah belum teratasi
 Planning :
1. Observasi TTV
2. Kaji lokasi dan intensitas nyeri.
3. Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan.
4. Dorong menggunakan teknik
manajemen relaksasi distraksi
5. Kolaborasikan obat analgetik
sesuai indikasi

23-02- Resiko infeksi Subyektif :

2021 berhubungan dengan  Klien mengatakan area luka operasi
luka insisi oprasi terasa gatal dan nyeri.
16.00 Obyektif :
 Verban luka masih belum diganti
Analisa :
 Masalah belum teratasi
Planning :
1. Kaji luas dan keadaan luka serta
proses penyembuhan.
2. Rawat luka dengan baik dan benar
dengan teknik aseptik antiseptik
3. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian anti biotik.

23-02- Gangguan aktifitas fisik Subyektif :

2021 berhubungan dengan  Klien mengatakan sudah mampu
duduk tegak, belum mampu untuk
adanya nyeri pada luka
berjalan, luka bertambah nyeri jika
operasi menggerakan kaki.
16.00 Obyektif :
 Kekuatan otot :
5 5
5 5

Analisa :
 Masalah belum teratasi
Planning :
1. Bantu pasien untuk bergerak secara
aktif dan pasif
 2. Bantu memenuhi kebutuhan yang
tidak dapat dilakukan oleh pasien
3. Ubah posisi tiap 2-4 jam
4. Ajarkan pasien atau keluarga untuk
melakukan mobilisasi secara
bertahap.

Tgl/Jam Diagnosa Evaluasi

24-02- Nyeri berhubungan Subyektif :
2021 dengan luka post oprasi  Klien mengatakan nyeri pada perut
bawah atas simpisis/area luka
operasi berkurang
Obyektif :
16.00
 Skala nyeri 4 (1-10), TD 120/80
mmHg, Nadi 84 x/menit, R : 20
x/menit
Analisa :
 Masalah belum teratasi
Planning :
6. Observasi TTV
7. Kaji lokasi dan intensitas nyeri.
8. Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan.
9. Dorong menggunakan teknik
manajemen relaksasi distraksi
 10. Kolaborasikan obat analgetik
sesuai indikasi

24-02- Resiko infeksi Subyektif :

2021 berhubungan dengan  Klien mengatakan area luka operasi
luka insisi oprasi terasa gatal dan nyeri.
16.00 Obyektif :
 Verban luka masih belum diganti
Analisa :
 Masalah belum teratasi
Planning :
1. Kaji luas dan keadaan luka serta
proses penyembuhan.
2. Rawat luka dengan baik dan
benar dengan teknik aseptik
antiseptik
3. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian anti biotik

24-02- Gangguan aktifitas fisik Subyektif :

2021 berhubungan dengan  Klien mengatakan sudah mampu
adanya nyeri pada luka berjalan dengan bantuan.
operasi Obyektif :
 Kekuatan otot :
16.00
5 5
5 5
Analisa :
 Masalah belum teratasi
Planning :
 Lanjutkan intervensi.
1. Bantu pasien untuk bergerak
secara aktif dan pasif
2. Bantu memenuhi kebutuhan
yang tidak dapat dilakukan oleh
pasien
3. Ubah posisi tiap 2-4 jam
4. Ajarkan pasien atau keluarga
untuk melakukan mobilisasi
secara bertahap.
 LAPORAN KASUS
KEPERAWATAN MATERNITAS DI RUANGAN VK PASIEN NY.S
DENGAN POST SC INDIKASI FETAL DISTRES
RSUD ENGKU HAJI DAUD
TANJUNG UBAN
 DESMAWATI
NIM 00320002

Preseptor Klinik Preseptor Akademik

(T.Marzila Fahnawal,S.ST,M.Tr.Keb) (Utari Ch Wardhani, Ners, M.Kep)

PROGRAM NERS
STIKES AWAL BROS BATAM
T.A 2020/2021