STASE KEPERAWATAN MATERNITAS LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S POST PARTUM

SC DI RUANG ANGGREK RST dr.SOEDJONO
MAGELANG

Disusun Oleh:
Nama : Teguh Septiawan

NPM : 233203051
Prodi : Profesi Ners

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA 2023
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
MATERNITAS PERIODE POSTPARTUM

Nama Mahasiswa : Teguh Septiawan

Tempat Praktek : Ruang Aanggrek
Tanggal Praktek : 4 Desember 2023
Tanggal Pengkajian : 9 desember 2023 (08.30 WIB)

DATA DEMOGRAFI

Nama Klien : Ny.V

Tanggal Lahir : 10 / Juli / 19943 29 tahun
Alamat : Permahan Griya Karisma Indah U 16, Ngadiroyo, Secang
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Guru
Nama Suami : Tn. R

Tanggal Masuk RS :8 Desember 2023

Diagnosa Medis : Prologned pregnancy
No. RM : 10650698
Tanggal pengkajian : 9 Desember 2023 / ( Jam : 08:30)
Tanggal Persalinan (jam) : 8 Desember 2023 ( 09.55 )
Status Obstetri : G2 P2 A0

KELUHAN :
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada perutnya saat menggerakan badan

P : Post Sc
Q : Seperti ditusuk tusuk jarum
R : pada daerah perut
S : Skala Nyeri 6
T : Jika untuk bergerak
b. Awal Serangan
Terdapat jahitan pada perut sekitar 15 cm yang dapat beresiko terjadinya infeksi.

c. Timbul keluhan dan Upaya Pengobatan/Perawatan/Penanganan Memberikan obat

asam traneksamat PO 500 mg / 8 jam, Ceftriaxone IV 5 mg / 12 jam, Ketrolac IV 1
Ampul / 24 jam, Vitamin A PO 210.000/ 24 jam , Paracetamol Infus /8jam

Riwayat kehamilan Sekarang (keteraturan ANC, konsumsi Fe dan obat-obatan,

komplikasi penyerta)
Pasien mengatakan selalu rutin untuk melakukan pemeriksaan kandungan, dan
mengatakan tidak ada komplikasi penyerta
Riwayat Penyakit sebelumnya
Pasien mengatakan sebelumnya tidak memiliki riwayat penyakit

Riwayat Persalinan dan kelahiran saat ini

• Lamanya persalinan : 2 Jam
• Posisi Janin : Kepala di bawah belum memasuki daerah panggul
• Tipe Kelahiran : Sc
• Penggunaan analgesik dan anestesi : Anestesi regional (spinal)
• Masalah selama persalinan : Tidak ada

Riwayat penggunaan kontrasepsi

a) Pernah Ikut KB/Tidak, Metode : pasien mengatakan pernah pernah KB )
Lama penggunaan : Tidak Terkaji
c) Alasan dilepas : Pengen punya anak ke 2
d) Lama penggunaan : Tidak ada
e) Rencana KB yang akan datang : ada/ Tidak (Alasannya) : untuk menghindari
kehamilan yang tidak diinginkan
Metode : IUD
Riwayat Gangguan Kesehatan Reproduksi : Pasien mengatakan tidak ada gangguan
reproduksi
DATA BAYI
• Panjang Badan : 49.cm
• Berat Badan Lahir : 3000 gram
• Lingkar Kepala 34 cm
• Lingkar Dada 35 cm
• Lingkar Perut 32 cm
• Lingkar lengan atas 10 cm

Keadaan Psikologis Ibu

Ibu merasa senang atas kelahiran anak pertamanya

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit serius maupun
penyakit genetic

Riwayat Ginekologi
Tidak Ada
Genogram
 Riwayat Obstetri
No Jenis Cara Tempat BB Komplik Keada Umur
Kelamin Lahir Persalinan Lahir asi an
Selama Saat
Persalinan Ini

1. Perempuan Sc RST 3000 Tidak ada Hidup 0 Bulan

Tanda Tanda Vital (TD, Suhu, RR, Nadi, TFU, Lokia)

TD : 110/76mmHg
S: 36,7˚C
RR: 22x/menit
Lochea : Rubra
Warna Lochea : Merah kehitaman
Jumlah Lochea : 30 CC

TFU : 2 jari dibawah pusat

Kontraksi uterus : Teraba kuat

Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pola Nutrisi
Selama hamil: 3 x dalam 1 hari porsi sedang
Setelah melahirkan: 3 x dalam 1 hari porsi sedang

Pola eliminasi
Selama hamil: BAK: 4-5 x sehari, BAB: 1 hari 1x
Setelah melahirkan: BAK:Tidak terpasang kateter,BAB: 1 x dengan konsistensi lunak

Pola Aktivitas dan Istirahat

Pola aktivitas, istirahat, dan tidur Selama hamil : tidur malam 6-7 jam
Setelah melahirkan: tidak mengalami kesulitan tidur,
Aspek Mental,Intelektual, Sosial dan Spiritual
a. Konsep diri
• Identitas diri
• Harga diri
Tidak terdapat masalah harga diri dalam diri pasien.

• Gambaran diri
Pasien merasa lega dan bersyukur dapat melahirkan

• Peran diri
Tidak terdapat masalah dalam peran diri pasien,

b. Ideal diri
Pasien mengatakan sudah bersyukur sudah bisa melahirkan dan ingin menjadi ibu
yang terbaik untuk anak anaknya

c. Intelektual

d. Interpersonal
Pasien mengatakan hubungan komunikasi dengan suami, keluarga, danorang lain
baik. Cara pasien bersosialisasi dengan orang lain diterima dengan baik

e. Mekanisme koping
Pasien menyelesaikan masalah yang dihadapi dengan mendiskusikan bersama
keluarga dan suami. Koping pasien efektif selalu rutin cek kandungan dan selalu berpikir
positif
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Kepala simetris, wajah simetris tidak terdapat jerawat, wajah tampak lelah, konjungtiva
tidak anemis

Leher
Tidak terdapat lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, warna kulit sawo matang

Dada dan Payudara

Payudara normal, tidak terdapat lesi, pernafasan normal, tidak terdapat suara wheezing,
dada simetris, puting menonjol, payudara bersih, putting menonjol, besar payu dara kiri
dan kanan simetris, aerola tampak kehitaman

Abdomen
 • Perut simetris, terdapat linia negra
• Involution uteri Teraba keras
• TFU 2 jari dibawah pusat, teraba keras

Genital
• Vulva vagina
Perdarahan post partum 250cc.
• LochiaRubra
• Tidak ada kemerahan
• ada tanda perdarahan
• Tidak terdapat tanda infeksi,

Ekstremitas
Tidak terdapat kelainan pergerakan pada ekstremitas atas, tangan dapat digerakan
secara bebas, terpasang infus pada tangan kanan, tidak terdapat lesi, warna kulit sawo
matang, terdapat edema pada kaki

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan Interpretasi

Tanggal 13 november 2023

HEMATOLOGI

Hemoglobin 10.3 12.0-16.0 g/dl Rendah

Leukosit 8.2 4.7 – 10.3 10^3/uL Normal

Erotrosit 6.800 4.500-11.000 10^6/Ul Normal
Trombosit 274 150-450 10^3/Ul Normal
Hematokrit 30,2 31.45-45 Vol % Normal
Masa perdarahan (BT) 4 1 – 5 menit Menit Normal
Masa pembekuan (CT) 4 2 – 5 menit Menit Normal
MCV 82 82 – 89 m^3 Normal
MCH 28 27 – 31 Pg normal
MCHC 32.1 32 – 71 g/dl Normal

DIABETES
Glukosa darah sewaktu 96 80-200 Mg/dl Normal

\
 Terapi yang di berikan
Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi Terapi

09 RL 500 ml IV 20 TPM Mengganti cairan yang hilang

Desember
2023 Cefrtiacone IV 1gram Anti biotik
2x1

Ketrolac 3x1 30mg Meredakan nyeri

PCT 3x1 IV 100ml Penurun panas dan pereda nyeri

Vitami A Oral 700 MCG Mencegah anemia

Asam Oral 500 mg Untuk menghentikan pendarahan

traneksamat

Analisa Data
No Data Problem Etiologi

1. DS: Nyeri Akut Agens cidera fisiologis

Pasien mengatakan nyeri pada luka
pos sc , jika untuk bergerak terasa
sakit
P : Post Sc
Q : Seperti ditusuk tusuk
jarum R : pada daerah perut
S : Skala Nyeri 4
T : Jika untuk bergerak

DO:
- Pasien tampak meringis

TD : 110/76mmHg
S: 36,5˚C
RR: 21x/menit
 2. DS: Risiko Infeksi (D.0142) Agen Pencedera
- Pasien mengatakan terdapat jahitan Fisik (post sc)
berkas pos sc

- Pasien mengatakan takut lukanya

infeksi
DO: REDA ?
- K: kulit sekitar luka panas
- D : nyeri pada luka
- R : kulit sekitar luka jaitan tidak
mengalami kemerahan
- T : Tidak bengkak pada area luka
- Tidak ada cairan/serum yang
keluar dari luka

3 DS: Risiko Perdarahan Kompliksi post

- Pasien mengatakan keluar darah partum
sesudah persalinan
- Pasien mengatakan sudah ganti
pembalut maternity 3 x dalam 1
jam
DO:
- Perdarahan post partum kurang
lebih 80cc

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut b.d Agens Cidera Fisiologis
2. Risiko Perdarahan d.d Komplikasi pos partum
3. Risiko Infeksi d.d agen pencedara fisik (post sc)
Rencana Intervensi Keperawatan
No Diagnosa SLKI SIKI
Keperawatan

1. Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri

Agens Cidera keperawatan selama 3 x 8 (l.08238)
fisiologis jam diharapkan nyeri akut Observasi
pada pasien dapat teratasi - Identifikasi lokasi,
dengan kriteria hasil: karakteristik,
Tingkat Nyeri (L.03077) - durasi,
Keluhan nyeri dari skala 3 frekuensi, kualitas,
cukup meningkat menjadi intensitas
nyeri
skala 4 cukup menurun - Identifikasi skala
- Meringis dari skala 3 nyeri
cukup meningkat - Identifikasi respon
menjadi skala 4 cukup nyeri non verbal
menurun - Identifikasi faktor
- Tekanan darah dari skala yang memperberat
3 cukup meningkat dan memperingan
nyeri
menjadi skala 4
- Identifikasi
menurun pengetahuan dan
keyakinan tentang
nyeri
- Monitor
keberhasilan terapi
komplementer
yang
sudah
diberikan
- Monitor efek
samping
penggunaan
analgetik

Terapeutik
- Berikan teknik non
 farmakologis untuk
mengurangi rasa
nyeri
- Kontrol lingkungn
yang memperberat
rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat
dan tidur
- Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri
dalam pemeliharaan
strategi meredakan
nyeri
Eduukasi
- Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan
memonitor nyeri
secara
mandiri
- Anjurkan
menggunakan
- analgetik secara
tepat
- Ajarkan teknik
nonfarmakaologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
- Berkolaborasi
pemberian analgetik
jika perlu
2. Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi
(I.14539)
d.d Post sc keperawatan selama 3 x 8
Observasi
jam diharapkan risiko - Monitor tanda dan
gejala infeksi local
infeksi pada pasien dapat
dan sistemik
teratasi dengan kriteria Terapeutik
hasil: - Batasi jumlah
pengunjung
Tingkat Infeksi(L.14137) - - Cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
Demam dari skala 3 cukup
dengan pasien dan
meningkat menjadi skala 4 lingkungan pasien
- Pertahanakan teknik
cukup menurun
aseptic pada pasien
- Kemerahan dari skala berisiko tinggi
- Jelaskan tanda dan
3 cukup meningkat gejala infeksi
menjadi skala 3 Edukasi
- Ajarkan cara
cukup menurun
mencuci tangan
- Nyeri dari skala 3 dengan benar
- Ajarkan cara
cukup meningkat
memeriksa
menjadi skala 4 kondisiluka atau luka
operasi
cukup menurun
- Anjurkan
- - Kadar sel darah meningkatkan asupan
nutrisi
putihdari skala 2
- Anjurkan
cukup memburuk meningkatkan asupan
menjadi skala 4 cukup cairan
Kolaborasi
membaik - Kolaborasi
pemebrianantibiotiik

3. Risiko Perdarahan Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Perdarahan

d.d Komplikasi keperawatan selama 3 x (l.02067)
pos partum
8jam diharapkan masalah Observasi
risiko perdarahan pada - Monitor tanda dan
pasien dapat teratasi dengan gejala perdarahan
kriteria hasil: - Monitor nilai
Tingkat Perdarahan hematocrit/hemoglo
(L.02017)
- Membrane mukosa bin sebelum dan
lembab dari skala 2 setelah kehilangan
cukup menurun darah
menjadi skala 4
cukup Terapeutik
meningkat - Pertahankan bed rest
- Kelembapan kulit
selama perdarahan
dari skala 2 cukup
Edukasi
menurun menjadi
skala 4 cukup - Jelaskan tanda dan
meningkat gejala perdarahan
- Anjurkan segeraa
melapor jika terjadi
perdarahan
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian obat
pengontrol
perdarahan
 Implementasi Keperawata Dan Evaluasi
No TGL/JAM Implementasi Respon Pasien Evaluasi Paraf
dan
nama

1. Sabtu 9 08:00 09:50 wib Teguh

Pasien sedikit
S:
Desember - Memberikan teknik meringis
non farmakologi kesakitan Pasien
2023
mengatakan
08.00 WIB untuk mengurangi
nyeri pada
nyeri teknik nafas
bagian perut ,
dalam
P : Post Sc
08:10 Pasien Q: Seperti
- Mengkolaborasi kooperatif
pemberian obat ( ditusuk
Ketrolac tusuk jarum
30mg/8jam melalui
IV) R : pada
daerah perut
S : Skala Nyeri 3
T : Jika untuk
bergerak dan
berjalan

O:
TD :
110/67mmHg
S: 36,5˚C
RR: 21x/menit
A:
- Masalah Nyeri
Akut belum
 Teratasi

P:
- Lanjutkan
Intervensi
- Manajemen
Nyeri
- Pemberian
obat Ketrolac
30mg/ 8jam

2 Sabtu 9 08:15 WIB Pasien tampak 10:00 wib Teguh

pahan tekait S:
Desember 2023 - Memonitor tanda dan
penjelasan - Pasien
08:15 WIB gejala perdarahan
- Menganjurkan mengatakan

segeraa melapor jika keluar darah

terjadi perdarahan Cuma seperti

flek dan tidak
08:18 WIB pasien merasakan
- Mempertahankan bed kooperatif pusing, tidak
rest selama mual dan muntah
perdarahan
O:
- Mengkolaborasi
- KU
pemberian obat
Composmentis
pengontrol
- Pasien tampak
perdarahan Asam tidak lemas
Traneksamat
A:
500mg/8 jam, dan Vit
- Masalah risiko
A /8 jam
Perdarahan
teratasi

P:
Hentikan Intervensi
3 Sabtu 9 Dember 08:20 WIB Luka pasien 12:05 wib Teguh
terasa panas S:
2023 08:20 - Memonitor tanda dan
- Pasien
WIB gejala infeksi local
mengatakan
dan sistemik
luka op terasa
- Membatasi jumlah
panas
pengunjung -
O:
Mencuci tangan - Tidak ada
sebelum dan sesudah kemerahan
- Tidak ada
kontak dengan
bengkak pada
pasien dan
bekas jahitan
lingkungan pasien
- Tidak ada
08:25WIB - Pasien tanda
- Mempertahanakan kooperatif perdarahan
teknik aseptic pada saat di - Tidak ada
pasien berisiko jelaskan cairan/seru
tinggi m yang
- Menjelaskan keluar dari
tanda dan gejala luka
infeksi - Amoxcicilin
PO 50 mg / 8
- Mengajarkan cara jam
mencuci tangan
dengan benar A:

- Mengajarkan - Masalah

cara memeriksa risiko infeksi

kondisi luka belum teratasi

- Menganjurkan P:

08:27 WIB - Pasien - Melanjutkan

mau intervensi

- meningkatkan makan dengan

asupan nutrisi dan pemberian

minum analgesik
- Menganjurkan
yang sudah
meningkatkan asupan
cairan
 - Mengkolaborasi dianjurkan
obart antibiotic
ceftriaxone 30lm

4 Minggu 10 09:00 WIB Pasien 12:15 wib Teguh

Desember sudah S:
tampak Pasien mengatakan
2023 - Memberikan teknik
tenang sudah tidak nyeri
09:00WIB non -
pada area perutnya
farmakologi untuk
O:
mengurangi nyeri
- Pasien tampak
teknik
rileks dan tenang
nafas dalam
TD : 130 / 62 mmHg
- Mengkolaborasi
S : 35,7
09:05 WIB Pasien N : 85 x / menit
kooperatif RR : 20 x / menit
pemberian analgetic A:
(Ketrolac
- 30mg/8jam melalui - Masalah Nyeri akut
teratasi
IV)
P:
- Hentikan Intervensi
5 Minggu 10 - Memonitor tanda Perut sudah 12:20 wib Teguh
dan gejala tidak panas S:
Desember
infeksi local dan - Pasien mengatakan pada
2023 sistemik area perut tidak terasa panas
09:10 WIB - Menganjurkan O:
meningkatkan K : tidak ada perubahan
asupan nutrisi suhu kulit pada area
- Memberikan sekitar luka jaitan
antibiotik D : Luka jaitan sudah tidak
Ceftriaxone 30 nyeri R : tidak ada
mg melalui IV kemerahan pada kulit sekitar
luka
T : tidak ada pembengkakan
A:
- Masalah Risiko Infeksi
teratasi

P:
- Hentikan intervensi