RESUME ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA Tn.

T
DENGAN VERTIGO DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RSUD KRMT
WONGSONEGORO KOTA SEMARANG

Disusun Oleh :
INTAN ADITYAS
P1337420117001

PRODI D III KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2020
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA Tn. T
DENGAN VERTIGO DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RSUD KRMT
WONGSONEGORO KOTA SEMARANG

No. RM : 308xxx

Tanggal masuk : 25-01-2020

Tanggal pengkajian : 25-01-2020

Pengumpulan Data

a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Tn.T
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Sambiroto
Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : Jawa
Diagnosa medis : Vertigo
2) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. D
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Sambiroto
Hubungan dg klien : Istri
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama
Pasien merasa pusing muter-muter
2) Riwayat Keperawatan Sekarang
Keluarga pasien mengatakan sejak 4 hari sebelum masuk Rumah Sakit pasien mengeluh
pusing berputar, mual dan muntah. Keluarga pasien belum sempat membawa pasien
periksa sebelumnya. Pada hari Rabu pukul 11.00 pasien dibawa oleh keluarganya ke IGD
RSUD K.R.M.T Wongsonegoro pada tanggal 29 Januari 2020 dengan lemah dan pusing.
Saat pengkajian berlangsung pasien mengatakan kepalanya masih pusing dan badanya
masih lemas.
c. Pengkajian
1) Pengkajian Primer:
a) Airway:
Tidak terdapat sumbatan pada jalan nafas pasien,
b) Breathing
Klien bernafas spontan dengan RR: 21x/mnt, tidak terdapat retraksi dada, tidak
mengalami sesak saat bernafas, tidak terdapat suara ronchi
c) Circulation
Nadi 90x/mnt, TD: 160/100 mmHg, S: 36.8ºC dan tidak terdapat perdarahan
d) Disability
Kesadaran pasien composmentis dengan GCS: E:4 V:5 M:6, Total: 15
e) Exposure
Tidak terdapat luka dan tidak terdapat fraktur pada tubuh pasien
2) Pengkajian Sekunder:
a) TTV:
Tekanan Darah : 160/100 mmHg
Suhu : 36.8ºC
Nadi : 90x/mnt
RR : 21x/mnt
b) Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Bentuk mesochepal, rambut berwarna hitam dan bersih, tidak ada lesi.
2. Mata
Simetris kanan dan kiri, tidak ada gangguan penglihatan, tidak memakai kaca
mata.
3. Hidung
Tidak ada polip, hidung kurang bersih
4. Telinga
Bentuk simetris, tidak ada serumen, tidak memakai alat bantu pendengaran.
5. Mulut dan Tenggorokan
Tidak ada pembesaran tonsil, warna gigi kekuningan, tidak bau mulut
6. Dada
1) Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus Cordis teraba pada Intercosta 4 – 5
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Terdengar Bunyi Jantung S1 dan S2 reguler
2) Paru – paru
Inspeksi : Dada kanan kiri mengembang dengan simetris, tidak adanya
retraksi dinding dada
Palpasi : Vocal taktil fremitus sama kanan dan kiri
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Terdengar suara nafas vesikuler
7. Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat asites
Auskultasi : Terdengar bising usus 15 x/mnt
Perkusi : Tympani, tidak ada suara tambahan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
8. Genetalia
Pasien berjenis kelamin laki-laki
 9. Ekstremitas
Atas : Akral hangat
Bawah: Warna kulit sawo matang, tidak terdapat edema
c) Sistem Pernafasan
1. Bentuk dada : simetris
2. Batuk : -
3. Pola nafas :
Frekuensi 21x/menit, reguler.
4. Tactil fremitus : normal
5. Pergerakan dada : tidak terdapat retraksi dada
d) Sistem Cardiovaskuler
1. Nadi : 90x/menit
2. Tekanan darah : 160/100 mmHg
3. Bunyi jantung murmur : tidak
4. Posisi jantung, ictus cordis teraba, lokasi intercosta ke 5 sinistra.
5. Edema : tidak
e) Sistem Persarafan
1. Kesadaran : Composmentis, GCS: E:4 V:5 M:6, Total: 15
2. Kejang : tidak
3. Saraf Cranial
SC I (Olfaktorikus) : penciuman klien baik, dapat membedakan bau
SC II (Optikus) : penglihatan klien baik, dapat melihat kearah perawat
SC III (Okulomotorikus) : reflek pupil baik
SC IV (Trochlearis) : gerak mata baik
SC V (Trigiminus) : refrek kornea, reflek kedip dan sensasi wajah baik
SC VI (Abdusen) : gerakan deviasi mata ke lateral baik
SC VII (Fasialis) : klien dapat mengangkat alis, menutup dengan tahanan
SC VIII (Vestibulo) : pendengaran klien baik
SC IX (Glosofaringeus) : klien dapat membedakan rasa dengan baik
SC X (Vagus) : reflek menelan baik
SC XI (Asesoris) : klien dapat menggerakan bahu dengan baik
 SC XII (Hipoglosus) : klien dapat menggerakan lidah dengan baik
4. Parise / plegia / paralise : tidak
5. Koordinasi gerak : ya
f) Sistem Penginderaan
1. Penglihatan
a. Bentuk : normal
b. Buta warna : tidak
c. Tekanan intra okular : tidak
d. Gerakan bola mata : baik
2. Penciuman
Bentuk : simetris, kelainan penciuman : tidak, polip : tidak
3. Pendengaran
tidak mengalami gangguan pendengaran
Membran timpani : keruh
g) Sistem Perkemihan
Tidak terpasang kateter.
h) Sistem Pencernaan
a. Mulut
Selaput lendir : kering, tonsil : T0, pembesaran kelenjar tiroid : tidak, lidah kotor :
tidak, hiperemia : tidak
b. Abdominal
Bising usus : ya, frekuensi : 15 x/menit, hepatomegali : tidak, pembesaran lien :
tidak.
c. Bowel
BAB : 1x/hari, konsistensi : lembek, bau khas feses
Konstipasi : tidak, diare : tidak, lendir : tidak, obat pencahar : tidak
i) Sistem Integumen
Kulit : normal, akral : hangat, turgor : elastis, refil time <3 detik.
Perdarahan kulit : tidak, ekimosa : tidak, tes rumple leed : tidak.
Lesi kulit, lesi kulit primer makula : tidak
Papula : tidak, tumor : tidak, pustule : tidak, atrosis : tidak, fisura : tidak
 j) Sistem Reproduksi
Laki-laki
Kelamin bentuk : normal, bersih : ya
k) Sistem Endokrin
Faktor alergi : tidak ada
d. Daftar Masalah

Diagnosa Tgl
No Tgl / jam Data Fokus Ttd
Keperawatan teratasi

1. 29 Januari DS : Nyeri akut b.d Intan

2020 1. Pasien mengatakan pusing berputar agen cidera
pukul putar biologis
11.00 2. Pasien mengatakan nyeri pada
WIB kepalanya
DO :
1. Pasien tampak lemah dan pusing
3. P: Akibat riwayat vertigo
Q: Seperti tertekan dan berputar-
putar
R: Di kepala bagian belakang
S: Skala nyeri 4
T: Hilang timbul, terutama muncul
saat beraktivitas berat
4. Tekanan Darah: 160/100 mmHg
Suhu : 36.8ºC
Nadi : 90x/mnt
RR : 21x/mnt
e. Rencana Keperawatan

No Tgl / jam DX. Kep Tujuan Intervensi Ttd

1. 29 Januari Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Mengobservasi TTV Intan

2020 agen cidera tindakan pasien
pukul biologis keperawatan selama 2. Mengobservasi adanya
11.15 2x60 menit, petunjuk non verbal
WIB diharapkan nyeri mengenai ketidak
kepala pada pasien nyamanan
berkurang dengan 3. Mengajarkan teknik
kriteria hasil: non farmakologis /
- Pusing pasien manajemen nyeri
berkurang dengan teknik relaksasi
- Nyeri kepala 4. Menciptakan
pasien berkurang lingkungan yang
dengan skala 2-3 nyaman dan tenang
- Tekanan darah untuk istirahat
pasien kembali 5. Menganjurkan klien
normal untuk meningkatkan
istirahat dan terus
m
melakukan latihan
t
6. Melakukan kolaborasi
dengan tim dokter
untuk pemberian terapi
analgetik