ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

R
DENGAN KASUS VULNUS LASERATUM
DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSD IDAMAN BANJARBARU

DOSEN PEMBIMBING : Hj. Tri Mawarni, S.Kep., Ns., M.Kep

DISUSUN OLEH :
NAMA : DINDA RAMADHANTY
NIM : 11409719052
TINGKAT : II
SEMESTER : IV

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM VI / TANJUNGPURA
BANJARMASIN
2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Dinda Ramadhanty

NIM : 11409719052
Ruangan : IGD (Instalasi Gawat Darurat)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini telah menyelesaikan

Asuhan Keperawatan pada Ny. R dengan kasus Vulnus Laceratum di
ruangan IGD, RSD Idaman Banjarbaru.

Banjarbaru, Mei 2021

Dinda Ramadhanty
NIM : 11409719052

Menyetujui

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Hj. Tri Mawarni, Zainal Arifin, S.Kep.,Ns

S.Kep.,Ns.,M.Kep NIP :19770107 199703 1004
NIP :19740403 200112 2002
 ASUHAN KEPERAWATAN KEPADA NY. R DENGAN KASUS
VULNUS DI RUANG IGD RSD. IDAMAN BANJARBARU

A. Pengkajian
Data klien
B. Data umum
1. Nama inisial klien : Nn. R
2. Umur : 19 tahun
3. Alamat : Jl. Cempaka
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS : 22-05-2021
6. Nomor rekam medis : ×××708
7. Diagnosa medis : Vulnus Laseratum
8. Ruangan : IGD
9. Tanggal pengkajian : 22-05-2021

C. Pengkajian primer:
1. Airway (jalan nafas)
Pada jalan nafas tidak ada sumbatan, jalan nafas paten, tidak ada suara
nafas tambahan dan tidak menggunakan alat bantu.
2. Breathing
a) Inpeksi (bentuk dada/simetris, pola nafas, bantuan nafas, dll)
Pada inspeksi ditemukan bentuk dada simetris kanan dan kiri, tidak
menggunakan bantuan nafas, pola nafas vesikuler, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada batuk dan sputum.
b) Palpasi (taktil fremitus, krepitasi)
Vokal fremitus kanan dan kiri sama.
c) Perkusi
Pada saat perkusi suara yang ditemukan sonor atau resonan.
d) Auskultasi (suara napas)
Normal tidak ada suara nafas tambahan wheezing ataupun ronchi
3. Sirkulasi
a) Vital sign:
1) Tekanan darah : 160/100
 2) Nadi : 109×/menit
3) Suhu : 36,1C
4) Respirasi : 21×/menit
5) SpO2 : 98
b) Capilarry refill : ˂ 2 detik
c) Akral : Teraba hangat
4. Disability
a. GCS :15 (composmentis)
E: 4 M: 5 V: 6
b. Pupil :
Isokor, terletak di tengah iris dan refleks kedua pupil sama
c. Gangguan motorik :
a) Tangan kanan dan kiri dapat bergerak secara bebas
b) Kaki kiri dapat bergerak bebas sedangkan untuk kaki kanan
sedikit terganggu karena terdapat luka.
d. Gangguan sensorik :
a) Mata :
Keadaan mata klien simetris kanan dan kiri, konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik, terdapat bengkak pada kedua mata.
b) Hidung :
Keadaan hidung klien terdapat darah kering, bentuk simetris, dan
tidak ada polip.
c) Telinga :
Keadaan telinga klien nampak bersih, tidak ada perdarahan dan
tidak ada penumpukan cairan serumen.
d) Mulut :
Keadaan mulut klien nampak bersih, tidak ada perdarahan, tidak
ada karang gigi dan mukosa bibir lembab.

D. Pengkajian 13 domain nanda

1. Health Promotion
a) Kesehatan umum:
 Alasan masuk rumah sakit :
Kecelakaan lalu lintas karena tertabrak trak
  Tekanan darah : 160/100 MmHg
 Nadi : 109×/menit
 Suhu : 36,1C
 Respirasi : 21×/menit
 SpO2 : 98
b) Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan, dll):
Tidak ada riwayat penyakit masalalu
c) Riwayat pengobatan
No Nama obat Dosis Keterangan
- - -
- - -
- - -

d) Kemampuan mengontrol kesehatan:

 Yang dilakukan bila sakit:
Klien mengatakan hal yang dilakukan klien bila sakit hanya
memperbanyak istirahat
 Pola hidup (konsumsi/alkohol/olahraga,dll):
Pola hidup klien sehari-hari mengonsumsi makanan yang bergizi
dan tidak pernah meminum alkohol.
e) Faktor social ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan,dll):
Klien mengatakan bahwa klien dari keluarga yang berkecukupan dan
untuk penghasilan sehari-hari klien bekerja di sebuah kafe
f) Pengobatan sekarang:
No Nama obat Dosis Manfaat
1. Lidocaine 1 ampul Untuk
menghilangkan
rasa sakit atau
memberi efek
mati rasa pada
bagian tertentu.

2. Nutrition
a. A (antrophometri): BB biasanya: 55 kg. BB sekarang: 55 kg
TB : 155 cm
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abnormal
Tidak ada hasil laboratorium
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa
bibir, konjungtiva anemis/tidak:
- Rambut : rambut klien berwarna hitam dan pirang, tidak ada
ketombe dan tidak beruban.
- Kulit : kulit klien berwarna sawo matang, tidak pucat, terdapat luka
lecet di beberapa bagian (wajah dan ekstremitas) dan tugor kulit
kembali ˂ 2 detik.
- Mukosa bibir lembab dan tidak terdapat luka.
d. D (diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan
selama di rumah sakit :
Selama di IGD klien tidak di anjurkan untuk makan maupun minum.
e. E (energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama
dirumah sakit :
Selama menunggu di IGD klien hanya dapat berbaring di tempat
tidur.
f. F (faktor) meliputi penyebab masalah nutisi: (kemampuan menelan,
mengunyah, dll) :
Klien tidak mampu lagi mencerna,mengunyah lewat oral,keluarga
klien mengatakan kurang lebih sudah satu bulan yang lalu klien di
pasang NGT.
g. Penilaian status gizi :
Tidak Terkaji
h. Pola asupan cairan
Terpasang cairan infus tanpa ada minum air apapun
i. Cairan masuk
Infus NS 4%
j. Cairan keluar
Urine
k. Penilaian status cairan (balance cairan)
Tidak terkaji
 l. Pemeriksaan abdomen (sistem elimination juga)
Inspeksi : Tidak terdapat asites
Auskultasi : Peristaltik usus normal 20×/menit (5–30 kali/menit)
Palpasi : Tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan.
Perkusi : Terdengar bunyi timpani.
3. Elimination
a. Sistem urinary
1) Pola pembuangan urine (frekuensi, jumlah, ketidak nyamanan)
Tidak terkaji
2) Riwayat kelainan kandung kemih
Klien mengatakan tidak ada memiliki riwayat kelainan kandung
kemih.
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
Tidak terkaji
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
Tidak ada retensi kandung kemih.
b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
Sebelum masuk rumah sakit BAB dan BAK klien normal.
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
Klien tidak ada mengalami konstipasi
c. Sistem integument
1) Kulit (integritas kulit/ hidrasi/turgor/warna/suhu)
Kulit klien nampak bersih dan tugor kulit normal kembali ˂ 2
detik.
4. Activity/rest
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : 22.00 – 05.30
2) Insomnia : klien tidak ada mengalami insomnia
3) Pertolongan untuk merangsang tidur : tidak ada
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : pegawai kafe
2) Kebiasaan olahraga:
 3) ADL
a) Makan :
Klien mengatakan makan sebanyak 2× sehari
b) Toileting :
BAB 1× sehari pada pagi hari dan BAK 4× sehari
c) Kebersihan :
Klien mengatakan lingkungan sekitarnya cukup bersih
d) Berpakaian :
Klien berpakaian rapih
4) Bantuan ADL :
Aktivitas sehari-hari sebelum sakit dilakukan secara mandiri dan
ketika sakit perlu bantuan keluarga.
5) Kekuatan otot :
5 5
kiri kanan
3 3
6) ROM :
Kemampuan pergerakan kaki kanan sedikit terganggu akibat
adanya luka.
7) Risiko untuk cidera :
Apabila melakukan aktivitas secara sendiri menimbulkan resiko
cedera
c. Cardio respons
1. Penyakit jantung : Klien tidak ada penyakit jantung
2. Edema ekstremitas :
Tidak terdapat edema pada ekstremitas klien
3. Tekanan darah dan nadi:
a) Berbaring : 160/100 MmHg
b) Duduk : 160/100 MmHg
4. Tekanan vena jugularis:
Terlihat ketika klien berbaring
5. Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi :Bentuk dada simetris tidak ada pembengkakan
b) Palpasi : dada kanan dan kiri simetris tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi : suara jantung pekak/datar
 d) Auskultasi : terdengar bunyi lup-dup
d. Pulmonary respon
1. Penyakit system nafas :
Klien tidak memiliki penyakit pernafasan
2. Penggunaan O2 :
Klien nampak tidak menggunakan alat bantu pernafasan O2
3. Kemampuan bernafas :
Kemampuan bernafas klien baik
4. Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll):
Klien tidak memiliki gangguan pernafasan, tidak ada batuk dan
sputum dan suara nafas vesikuler.
5. Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi :
Bentuk dada simetris tidak ada pembengkakan maupun
memar
b) Palpasi :
Dada mengembang dengan seimbang dan tidak ada nyeri
tekan
c) Perkusi :
Suara perkusi sonor/resonan
d) Auskultasi :
Suara nafas vesikuler
5. Perception/Cognition
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan :
Mahasiswa
2) Kurang pengetahuan :
Klien mengetahui apa yang dideritanya
3) Pengetahuan tentang penyakit :
Klien cukup mengetahui tentang keadaannya
4) Orientasi (waktu, tempat, orang) :
Orientasi baik klien dapat menyampaikan dengan benar saat
ditanya.
b. Sensasi/persepsi
 1) Riwayat penyakit jantung :
Klien tidak ada riwayat penyakit jantung
2) Sakit kepala :
Klien merasa sakit kepala akibat terbentur
3) Penggunaan alat bantu :
Klien tidak menggunakan alat bantu
4) Penginderaan :
a. Mata :
Keadaan mata klien simetris kanan dan kiri, konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik, terdapat bengkak pada kedua
mata.
b. Hidung :
Keadaan hidung klien terdapat darah kering, bentuk simetris,
dan tidak ada polip.
c. Telinga :
Keadaan telinga klien nampak bersih, tidak ada perdarahan
dan tidak ada penumpukan cairan serumen.
d. Mulut :
Keadaan mulut klien nampak bersih, tidak ada perdarahan,
tidak ada karang gigi dan mukosa bibir lembab.
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : bahasa daerah
2) Kesulitan berkomunikasi : tidak ada kesulitan dalam
berkomunikasi.
6. Self Perception
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut :
Klien nampak sedikit cemas dengan keadaannya
2) Perasaan putus asa/kehilangan:
Klien tidak merasa putus asa dan percaya akan sembuh
3) Keinginan untuk mencederai :
Klien tidak ada keinginan untuk mencederai
4) Adanya luka/cacat :
 Ada luka terbuka pada bagian pelipis sebelah kiri dan luka lecet
pada kaki kanan.
7. Role Relationship
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan : Belum menikah
2) Orang terdekat : Orang tua
3) Perubahan konflik/peran : Tidak ada perubahan peran
4) Perubahan gaya hidup : Tidak ada perubahan gaya hidup
5) Interaksi dengan orang lain :
Klien dapat dengan baik berinteraksi dengan keluarga maupun
tenaga medis.
8. Sexuality
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : Tidak terkaji
9. Coping/stres tolerance
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas :
Klien merasa cemas dengan keadaannya saat ini
2) Kemampuan untuk mengatasi :
Klien mencoba menenangkan diri dengan didampingi keluarga
3) Perilaku yang menampakkan cemas:
Klien nampak gelisah
10. Life principles
a. Nilai kepercayaan
1) Kegiataan keagamaan yang diikuti: tidak terkaji
2) Kemampuan untuk berpartisipasi: tidak terkaji
3) Kegiatan kebudayaan: tidak terkaji

4) Kemampuan memecahkan masalah:

Klien bercerita dengan orang terdekat
11. Safety/Protection
a. Alergi :
Klien tidak memiliki alergi apapun baik pada obat maupun
makanan.
 b. Penyakit autoimune :
Klien tidak memiliki penyakit autoimune
c. Tanda infeksi : tidak ada tanda infeksi
d. Gangguan thermoregulasi : tidak ada gangguan thermoregulasi
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi,
disfungsi neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan,
hipoglikemia, sindrome disuse, gaya hidup yang tetap):
Pada saat ini klien tidak dapat berjalan karena terdapat luka pada
kaki dan klien juga masih merasakan pusing.
12. Comfort
a. Kenyamanan/nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) : disaat bergerak
2) Quality (bagaimana kualitas nya) : ditusuk-tusuk
3) Regio (dimana letaknya) : kepala
4) Scala (berapa skalanya) :4
5) Time ( waktu) : terus-menerus
b. Rasa tidak nyaman lainnya :
Sakit pada bagian kaki
c. Gejala yang menyertai :
Klien tampak meringis kesakitan

E. Data laboratorium : tidak ada

F. Analisa data

No Data Problem Etiologi

1. Data subjektif: Nyeri Akut Agen pencedera
 Klien mengatakan fisik
nyeri pada bagian
kepala
P : saat bergerak
Q : ditusuk-tusuk
R : kepala
S : 4 sedang
T : terus-menerus

Data objektif:
 Klien tampak
memegangi kepala
 serta meringis.
 Ttv
TD : 160/100 MmHg
N : 109 ×/menit
S : 36,1C
RR : 21 ×/menit
SpO2 : 98
2. Data Subjektif : Intoleransi Immobilitas
 Klien tidak bisa Aktivitas
melakukan aktivitas
seperti biasanya

Data Objektif :
 Klien nampak hanya
berbaring di tempat
tidur
 Aktivitas dibantu
keluarga
 Skala otot :

5 5
3 3

G. Prioritas masalah
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan immobilitas
H. Rencana asuhan keperawatan

Rencana keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Implementasi Evaluasi
Intervensi Rasional
1. Nyeri akut berhubungan Tujuan: 1. Kaji nyeri 1) Untuk Jam 10.11 Jam 11.00
dengan agen pencedera fisik Setelah klien mengetahui 1. Mengukur S: Klien
Ditandai dengan: dilakukan nyeri yang tanda-tanda mengatakan
DS : tindakan dirasakan. vital. masih
 Klien mengatakan nyeri keperawatan 2) Untuk 2. Heting merasakan
pada bagian kepala 1×30 menit rasa 2. Ajarkan mengurangi dengan 3 nyeri.
P : saat bergerak nyeri berkurang teknik nyeri yang jahitan. P : saat
Q : ditusuk-tusuk Kriteria hasil: relaksasi dirasakan. bergerak
R : kepala 1) Klien distraksi 3) Untuk Jam 10.30 Q : ditusuk-tusuk
S : 4 sedang mengatakan mengetahui 1. Mengkaji R : kepala
T : terus-menerus nyeri 3. Ukur TTV keadaan nyeri klien S : 4 sedang
berkurang umum klien. dengan T : hilang timbul
DO : 2) Tanda-tanda 4) Untuk menanyakan O: Klien masih
 Klien tampak memegangi vital dalam menutup luka daerah nyeri, tampak meringis
kepala serta meringis. batas 4. Kolaborasi dan skala, dan A: masalah
 Terdapat luka terbuka pada normal. tindakan mengurangi rasa nyeri. belum teratasi
bagian pelipis 3) Ekspresi heting. perdarahan 2. Mengajarkan P: intervensi di

 Ttv wajah rileks teknik hentikan klien

TD : 160/100 MmHg 4) Skala nyeri relaksasi pindah keruang

 N : 109 ×/menit berkurang nafas dalam perawatan.
S : 36,1C dan distraksi
RR : 21 ×/menit dengan
SpO2 : 98 pengalihan
rasa nyeri.
2. Intoleransi aktivitas Tujuan : 1. Kaji 1) Untuk Jam 10.30 S : Klien
berhubungan dengan Setelah kemampuan mengetahui 1. Mengkaji mengatakan
immobilitas dilakukan aktivitas kemampuan kemampuan masih agak sulit
DS : tindakan klien. klien dalam aktivitas bergerak
 Klien tidak bisa melakukan keperawatan beraktivitas. yang mampu O : Klien masih
aktivitas seperti biasanya 1×30 menit 2) Untuk dilakukan hanya berbaring
diharapkan klien 2. Sediakan memberikan klien. di tempat tidur.
DO : dapat lingkungan efek 2. Menyediakan  Aktivitas
 Klien nampak hanya beraktivitas yang aman relaksasi lingkungan dibantu
berbaring di tempat tidur seperti biasa. dan nyaman. pada klien. yang aman keluarga
 Aktivitas dibantu keluarga dan nyaman  Skala otot :
 Skala otot : Kriteria Hasil : dengan 5 5
5 5 Klien dapat membatasi 3 3
3 3 melakukan jumlah A: masalah
aktivitas sehari- keluarga belum teratasi
hari. yang masuk P: intervensi di
hentikan klien
pindah keruang
perawatan.