SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

(STIKes PERTAMEDIKA)

Jl. Bintaro Raya No. 10, Tanah Kusir – Kebayoran Lama Utara – Jakarta Selatan 12240
Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
Website : www.stikes-pertamedika.ac.id
Email : stikes pertamedika@gmail.com

FORMAT LAPORAN ANALISA RUANG GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Sumartini

NPM :
Rumah Sakit :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama pasien : Tn. J A. PENGKAJIAN

No. RM : - LEVEL TRIASE:
Tanggal Masuk : 23 September
Merah
2022  Kuning
 Hijau
Jam Masuk : 10.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 23 September
2022
Jam Pengkajian : 10.10 WIB
No. RM :-
Diagnosa Medis : Congestive
Heart Failure (CHF)

1. Identitas Klien
a. Inisial Klien : Tn.J
b. Usia : 48 tahun
c. Jenis kelamin;Laki-Laki
Klien datang ke IGD pada tanggal 23
September pukul 10.00 WIB dengan
diantar keluarga, mengeluh sesak nafas.
Klien mengatakan klien merasa sesak
nafas sejak tanggal 18 September 2022
 pada siang hari setelah pulang dari
ladang, klien merasa sesak nafas dan
mudah kelelahan saat berjalan sedikit
jauh atau beraktivitas sedikit berat.
Klien tidak merasa sesak saat duduk.
Klien tampak sesak nafas,
pernafasannya dangkal dan cepat, klien
juga tampak lemah. Klien juga
merasakan nyeri di dada sebelah kiri
yang menjalar sampai ke bahu, nyeri
seperti ditempa beban berat, skala 6
Pekerjaan : Petani
Alamat : Sobang
Diagnosis Medis: CHF
Datang tanggal : 23 September 2022 Pukul : 10,00 WIB

Datang dengan:  Ambulans  Mobil pribadi  Lainnya :

Pengkajian tanggal : 23 September 2022 Pukul: 10.10 WIB

Tindakan prehospital :  Neck collar  OPA  NPA  Intubasi ETT

 Oksigen: 3 L/menit  Nasal  Sungkup: ________
 Infus: __50 ml 20x P  RJP  Bidai
 Lainnya:

PENGKAJIAN PRIMER
KESADARAN  Dapat bicara  Tidak sadar
AIRWAY  Bebas/paten  Obstruksi  Darah Trakea:  Midline
 Stridor  Sputum  Trakeostomi  Deviasi Ka / Ki
BREATHING  Reguler  Bradipnea Bunyi napas: Ka Ki
 Ireguler  Takipnea   Normal
 Simetris  Sesak   Vesikuler Menurun
 Asimetris  Ortopnea   Wheezing
 Retraksi  Apnea   Ronkhi kering
 Flail Chest   Ronkhi basah

CIRCULATION Kulit:  Hangat Warna:  Normal Nadi :  Teraba adekuat

 Dingin  Pucat  Teraba lemah
 Panas  Sianosis  Reguler
 Kering  Kemerahan  Ireguler
  Diaforesis  Tidak teraba
Pengisian kapiler:  < 2 detik Turgor:  Normal
 > 2 detik  Berkurang

PENGKAJIAN SEKUNDER
DISABILITY GCS : E V M Total:
Pupil:  Isokor  Reflek + Diameter : Ki : mm
 Anisokor  Reflek - Ka : mm
Respon sensorik  Normal Respon motorik:  Normal
 Tidak normal  Tidak normal
EXPOSURE  Tidak ada jejas  Luka terbuka  Bengkak  Memar / kontusio
 Deformitas  Nyeri tekan  Krepitasi  Luka Bakar
 Fraktur terbuka  Fraktur tertutup  Amputasi  Paralisis
 Lainnya:

Temuan Head to toe:

-

KELUHAN Sesak & Batuk

UTAMA
RIWAYAT
KESEHATAN /
MEKANISME
TRAUMA

 Hipertensi  DM  Penyakit jantung

 Lainnya:
 Medikasi:

NYERI Tidak  Ya:  Akut  Kronik

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ringan Sedang Berat

Skor : Lokasi : 6 Karakteristik :

Durasi :

*) Tekanan darah : 160/100

Frekuensi nadi : 105 x/mnt Suhu: 36 o
C
mmHg
Frekuensi napas : 25 x/mnt **) Berat badan : 65 kg ***) Sat. O2 : 95 %
*) Untuk pasien neonatus / bayi tidak dilakukan
**) Untuk pasien dewasa bila memungkinkan dan untuk pasien anak harus dilakukan
***) Sesuai indikasi pasien

ALERGI  Tidak ada  Alergi obat :

 Tidak tahu  Alergi makanan:
 Alergi lainnya :

Respon alergi:

 Gelang alergi terpasang

PEMERIKSAAN Data Penunjang

PENUNJANG
(disertai tanggal & jam) a. Pemeriksaan Laboratorium: Darah lengkap
b. Pemeriksaan elektrokardiogram: tampak RBBB (Right Bundle Branch
Block)
c. Pemeriksaan radiologi: thoraks, tampak kardiomegali
PENATALAKSA a. Infus Ringer Laktat (RL) 500ml dengan 20 tetes per menit
NAAN MEDIS
DAN b. Nasal kanul O2 3 liter per menit
KEPERAWATA
N
(disertai tanggal & jam)

RISIKO  Tidak  Ya: (Lampirkan pengkajian risiko jatuh)

JATUH
STATUS  Tidak ada  Depresi  Kuatir  Gelisah
PSIKOLOGIS  Marah  Takut  Risiko bunuh diri
 Lainnya:

EDUKASI Topik:

Nama Perawat : Sumartini Tanda Tangan: Tanggal :23 September 2022

Jam:10.10 WIB
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama pasien : TN.J No. RM : -

Umur : 48 tahun Tanggal: 23 September 2022

NO MASALAH KEPERAWATAN* HASIL TINDAKAN KEPERAWATAN

Manajemen Jalan Nafas

Setelah dilakukan asuhan
1. Bersihan jalan nafas Tidak
Efektif keperawatan selama 1x8 jam - Monitor pola nafas
Bersihan Jalan Nafas Meningkat (frekuensi, kedalaman,
dengan kriteria hasil : usaha napas)

- Batuk efektif meningkat

- Produksi sputum menurun
- Monitor bunyi nafas
- Mengi menurun
tambahan ( mis. Gargling,
- Wheezing menurun
mengi, wheezing, ronkhi)
- Mekonium (neonatus) menurun
- Dispnea menurun
- Orthopnea menurun - Monitor sputum (jumlah,
- Sulit bicara menurun warna, aroma)
- Sianosis menurun
- Gelisah menurun - Pertahankan kepatenan
- Frekuensi nafas menurun jalan nafas dengan head til
- Pola nafas menurun dan chin lift (jaw thrust jika
dicurigai trauma servikal)

- Posisikan semi fowler atau

fowler

- Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15 detik
Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forcep McGil
2. Gangguan Pertukaran Gas Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1x8 jam
Pertukaran Gas Meningkat dengan
kriteria hasil :
- Dispnea menurun
- Bunyi nafas tambahan menurun
- Pusing menurun
- Gelisah menurun
- Napas cuping hidung menurun
- PCO2 membaik
- PO2 membaik
- Sianosis membaik
Pola napas membaik
3. Hivervolemi Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1x8 jam
Keseimbangan Cairan Meningkat
dengan kriteria hasil :
- Edema menurun
- Asites menurun
- Tekanan darah membaik
- Membran mukosa membaik
- Turgor kulit membaik
Tindakan Keperawatan
Pemantauan Respirasi
- Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya
napas
- Monitor pola napas
- Monitor kemampuan
batuk efektif
- Monitor adanya produksi
sputum monitor adanya
sumbatan jalan napas
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
TINDAKAN
KEPERAWATAN
Manajemen Hipervolemi
- Periksa tanda dan gejala
hipervolemi
- Identifikasi penyebab
hipervolemi
- Monitor status
hemodinamik
- Monitor intake dan output
cairan
 - Batasi asupan cairan dan
garam
- Tinggikan kepala tempat
tidur 30-400
- Anjurkan melapor jika
haluaran urin <0,5
mL/Kg/Jam dalam 6
- Anjurkan cara membatasi
cairan

- Kolaborasi pemberian
diuretic

Nama perawat : Sumartini Tanda tangan : Tanggal/Jam :23/9/2022 10.10

*) format PES (aktual) atau PE (risiko)**) Dituliskan memenuhi prinsip SMART (Spesific, Measurable, Attainable, Realistic, Timely)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI
Nama pasien : TN J No. RM : -
Umur : 48 tahun Tanggal: 23/9/2022
EVALUASI (SOAP) S: Klien
TINDAKAN DX 1,2,3 Mengukur PAR
AF bersedia untuk diperiksa TTV PRF
tanda-tanda vital WAKTU
23/9/20222 nya
Memantau tingkat, irama,
10.15 O:
suara, serta pola pernapasan
WAKTU Hasil pemeriksaan TTV:
23/9/202 klien
2 10.15 TD: 150/100 mmHg
Nadi: 105x/menit
RR: 23x/menit
SpO2: 97%
Suhu: 36 ºC
 23/9/2022
2. DX 1 10.20 wib S: Klien mengatakan klien
Memantau tingkat, irama,
merasa sesak nafas saat ini, dan
suara, serta pola pernapasan
saat berjalan sedikit jauh atau
klien Tini
bernafas sedikit berat
O: Klien tampak sesak nafas,
pernapasannya dangkal dan
cepat

23/9/2022 S: Klien mengatakan posisinya

DX 1,2, Memposisikan klien
sudah tepat dan klien merasa
10,30 WIB
dengan nyaman (posisi Tini nyaman
semifowler) O: Klien tampak nyaman

23/9/2022 S: Klien mengatakan sudah

DX 1,2 Memasang nasal kanul
dan memberikan terapi 10,30 WIB merasakan hembusan angin dari
selang oksigen dan merasa
oksigen 3 liter per menit
nyaman bernafas
O: Klien tampak lebih stabil
nafasnya dan tampak nyaman

Mengkaji karakteristik nyeri klien 23/9/2022 S: Klien mengatakan nyeri pada

serta mengobservasi reaksi non
verbal dari ketidaknyamanan dadanya sebelah kiri yang
10.35 WIB
menjalar sampai ke bahu, nyeri
hilang-timbul saat klien kaget
atau kelelahan seperti tertimpa
beban berat dengan skala 6
O: Klien tampak meringis dan
memegangi dada kirinya saat
 nyeri muncul
Tini

3 DX 2 Melakukan pemeriksaan 23/9/2022 S: Klien mengatakan klien

EKG pada klien 10.40 WIB bersedia untuk dilakukan

pemeriksaan
O: Hasil pemeriksaan: RBBB
(Right Bundle Branch Block)

PEMANTAUAN KEPERAWATAN

Nama pasien : No. RM :

Umur : tahun Tanggal:
TEKANAN FREK. FREK. PUPIL
WAKT SUHU
DARAH NAPAS NADI GCS RC UKURAN (mm) PARAF
U (ºC)
(mmHg) (x/mnt) (x/mnt) Ki Ka Ki Ka
 ANALISIS DATA

ETIOLOGI
N0 DATA* MASALAH
1. KEPERAWATAN
Bersihan Jalan Nafas
Bersihan Jalan
Tidak efektif Data Nafas Tidak efektif
Faktor predisposisi
Subjektif: (life style, usia, DM, Hipertensi)
Klien mengatakan klien
merasa sesak dan mudah lemak terkumpul dilapisan pembuluh darah
kelelahan saat berjalan mengental dan mengeras
sedikit jauh atau
beraktivitas sedikit berat Arteriosklerosis

Data Objektif: Terganggunya aliran darah

1. Klien tampak sesak

nafas, pernapasannya Suplai O2 ke jantung menurun
dangkal dan cepat
2. Tanda-tanda vital: Metabolisme anaerob
TD: 160/100 mmHg
Nadi: 105x/menit
Penimbunan as. Laktat
RR: 24x/menit
SpO2: 97%
Asidosis
Suhu: 36 ºC

Abnormalitas elektrolit
 Kontraktilitas miokardium abnormal

COP menurun
2.
Data Subjektif:
a. Klien mengatakan klien Penurunan Curah Jantung
merasa sesak dan mudah
kelelahan saat berjalan
sedikit jauh atau Suplai oksigen ke otak berkurang
beraktivitas sedikit berat
Subjektif
1) Mengeluh lelah Otak kekurangan oksigen
b. Objektif
1) Frekuensi jantung
meningkat > 20% Penurunan Kesadaran
dari kondisi
istirahat Pangkal Lidah jatuh kebelakang
-

Bersihan Jalan
Nafas Tidak
Efektif
Suplai O2 ke jantung menurun

Suplai O2 kejaringan menurun

Metabolisme menurun

energi menurun

Kelemahan fisik

Intoleransi
Aktivitas
3. a. Subjektif Hipertensi Lama Hipervolemi
1) Orthopnea
2) Dispnea
Beban Tekanan Berlebih
b. Objektif
1) Edema anasarka dan
atau edema perifer
Beban Sistol 
2) Berat badan
meningkat dalam
waktu singkat
3) JVP meningkat Beban Jantung 

Tanda Minor
Gagal Jantung
a. Objektif
1) Distensi vena
jugularis Aliran Darah Keginjal 
2) Terdengar suara
napas tambahan
3) Hepatomegali
Aldosteron 
Oliguria

Retensi Na + H2O

Volumcairan Ekstrasel 

Hipervolemi
*) Data pada pengkajian (primer dan sekunder)