LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA NY.E DENGAN WAHAM DI DESA SRIKATON KECAMATAN

NGANTRU KABUPATEN TULUNGAGUNG

Disusun Oleh :

ALISSA KHOTRUNADA MUNAWAROH

202006001

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES KARYA HUSADA KEDIRI

2020
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA NY.E DENGAN WAHAM DI DESA SRIKATON KECAMATAN
NGANTRU KABUPATEN TULUNGAGUNG

Laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan jiwa pada Ny. E dengan waham di Desa Srikaton
Kecamatan Ngantru Kabupaten Tulungagung, disusun oleh :

Nama : Alissa Khotrunada Munawaroh

NIM : 20200601

Prodi : Pendidikan Profesi Ners

Sebagai salah satu syarat dalam pemenuhan tugas praktek pendidikan profesi ners departemen
keperawatan jiwa, yang dilaksanakan pada tanggal 09 November – 28 November 2020

Mengesahkan,

Pembimbing Akademik Mahasiswa

(Efa Nuraini,S.Kep.,Ns.,M.Kep) (Alissa Khotrunada)

1. KONSEP WAHAM
A. Pengertian Waham
Waham adalah suatu keyakinan yang salah yang dipertahankan secara kuat/terus menerus
namun tidak sesuai dengan kenyataan, keyakinan yang salah yang secara kokoh
dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan realita
normal (Budi, Anna dkk, 2007).
Waham adalah suatu keyakinan yang dipertahankan secara kuat terus- menerus, tetapitidak
sesuai dengan kenyataan. (Budi Anna Keliat, 2006). Waham adalah keyakinan seseorang
yang berdasarkan penilaian realitas yang salah.Keyakinan klien tidak konsisten dengan
tingkat intelektual dan latar belakang budaya klien (Aziz R, 2003).
Waham adalah keyakinan klien yang tidak sesuai dengan kenyataan, tetapi dipertahankan
dan tidak dapat diubah secara logis oleh orang lain, keyakinan ini berasal dari pemikiran
klien yang sudah kehilangan kontrol (Depkes RI, 2000).

B. Klasifikasi
Menurut Maramis, Klasifikasi waham sebagai berikut :

Jenis Waham Pengertian Perilaku klien

Waham kebesaran Keyakinan secara berlebihan “Saya ini pejabat di

bahawa dirinya memiliki kementrian semarang!”
kekuatan khusus atau kelebihan “Saya punya perusahaan
yang berbeda dengan orang lain, paling besar lho “
diucapkan berulang-ulang tetapi
tidak sesuai dengan kenyataan
Waham agama Keyakinan terhadap suatu “ Saya adalah tuhan yang
agama secara berlebihan, Bisa menguasai dan
diucapkan berulang-ulang tetapi mengendalikan semua
tidak sesuai dengan kenyataan. makhluk”.
Waham curiga Keyakinan seseorang atau “ Saya tahu mereka mau
sekelompok orang yang mau menghancurkan saya,
merugikan atau mencederai karena iri dengan
dirinya, diucapkan berulang-ulang kesuksesan saya”.
tetapai tidak sesuai dengan
kenyataan.
 Waham somatik Keyakinan seseorang bahwa tubuh “ Saya menderita kanker”.
atau sebagian tubuhnya Padahal hasil
terserangpenyakit, diucapkan pemeriksaan lab tidak ada
berulang-ulang tetapi tidak sel kanker pada
sesuai dengan kenyataan. tubuhnya.
Waham nihlistik Keyakinan seseorang bahwa “ ini saya berada di alam
dirinya sudah meninggal kubur ya, semua yang ada
dunia, diucapkan berulang- ulang disini adalah roh-roh nya”
tetapi tidak sesuai dengan
kenyataan.

C. Manifestasi Klinis
Menurut Kusumawati, (2010) yaitu :
1. Gangguan Fungsi Kognitif (Perubahan Daya Ingat)
Cara berfikir magis dan primitif, perhatian, isi pikir, bentuk, dan pengorganisasian
bicara (tangensial, neologisme, sirkumtansial).
2. Fungsi Persepsi Depersonalisasi Dan Halusinasi.
3. Fungsi Emosi
Afek timbul kurang respons emosional, afek datar, afek tidak sesuai, reaksi berlebihan,
ambivalen.
4. Fungsi motorik.
Imfulsif gerakan tiba-tiba dan spontan, manerisme, stereotipik gerakan yang diulang-
ulang, tidak bertujuan, tidak dipengaruhi stimulus yang jelas, katatonia.
5. Fungsi sosial kesepian.
Isolasi sosial, menarik diri, dan harga diri rendah.
6. Dalam tatanan keperawatan jiwa respons neurobiologis yang sering muncul adalah
gangguan isi pikir: waham dan PSP: halusinasi.

Tanda dan Gejala Menurut Direja, (2011) yaitu :

Tanda dan gejala pada klien dengan Waham Adalah : Terbiasa menolak makan,
tidakada perhatian pada perawatan diri, Ekspresi wajah sedih dan ketakutan, gerakan
tidak terkontrol, mudah tersinggung, isi pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan
dan bukan kenyataan, menghindar dari orang lain, mendominasi pembicaraan, berbicara
kasar, menjalankan kegiatan keagamaan secara berlebihan

D. Etiologi Waham
Salah satu penyebab dari perubahan proses pikir : waham yaitu Gangguan konsep diri : harga
diri rendah. Harga diri adalah penilaian individu tentang pencapaian diri dengan menganalisa
seberapa jauh perilaku sesuai dengan ideal diri. Gangguan harga diri dapat digambarkan
sebagai perasaan negatif terhadap diri sendiri, hilang kepercayaan diri, dan merasa gagal
mencapai keinginan.
Faktor yang mempengaruhi terjadinya waham adalah

1. Gagal melalui tahapan perkembangan dengan sehat

2. Disingkirkan oleh orang lain dan merasa kesepian

3. Hubungan yang tidak harmonis dengan orang lain

4. Perpisahan dengan orang yang dicintainya

5. Kegagalan yang sering dialami

6. Keturunan, paling sering pada kembar satu telur

7. Sering menggunakan penyelesaian masalah yang tidak sehat, misalnya

menyalahkan orang lain

Waham adalah anggapan tentang orang yang hypersensitif, dan mekanisme ego
spesifik, reaksi formasi dan penyangkalan. Klien dengan waham menggunakan
mekanisme pertahanan reaksi formasi, penyangkalan dan proyeksi. Pada reaksi
formasi, digunakan sebagai pertahanan melawan agresi, kebutuhan, ketergantungan
dan perasaan cinta. Kebutuhan akan ketergantungan ditransformasikan mejadi
kemandirian yang kokoh.Penyangkalan, digunakan untuk menghindari kesadaran
akan kenyataan yang menyakitkan. Proyeksi digunakan untuk melindungi diri dari
mengenal impuls yang tidak dapat di terima dari dirinya sendiri. Hypersensitifitas
dan perasaan inferioritas telah dihipotesiskan telah menyebabkan reaksi formasi dan
proyeksi waham dan suporioritas. Waham juga dapat muncul dari hasil
pengembangan pikiran rahasia yang menggunakan fantasi sebagai cara untuk
meningkatkan harga diri mereka yang terluka.
E. Rentang Respon Neurobiologi

Adaptif Maladaptif
• Pikiran logis • Pikiran kadang • Gangguan proses
• Persepsi akurat Menyimpang pikir: Waham
• Emosi konsisten  illusi • Halusinasi
dengan pengalaman • Reaksi emosional • Kerusakan emosi
• Perilaku sosial berlebihan dan Perilaku tidak sesuai
• Hubungan sosial kurang • Ketidakteraturan
isolasi sosial
• Perilaku tidak
sesuai
• Menarik diri

F. Pohon Masalah

Resiko Mencederai Diri, Orang Lain, Dan Lingkungan

Gangguan Komunikasi Verbal

Gangguan Proses Pikir : Waham Core Problem

Harga diri rendah

Koping Individu Tidak Efektif

G. Proses Terjadinya Waham
1. Fase lack of human need
Waham diawali dengan terbatasnya kebutuhan — kebutuhan klien baik secara fisik
maupun psikis. Secara fisik klien dengan waham dapat terjadi pada orang —orang
dengan status social dan ekonomi sangat terbatas. Biasanya klien sangat miskin dan
menderita. Keinginan ia untuk memenuhi kebutuhan hidupnya mendorongnya untuk
melakukan kompensasi yang salah. Ada juga klien yang secara social dan ekonomi
tetapi kesenjangan antara reality dengan self ideal sangat tinggi. Misalnya ia seorang
sarjana tetapi menginginkan dipandang sebagai seorang yang dianggap sangat cerdas,
sangat berpengalaman dan diperhitungkan dalam kelompoknya. Waham terjadi karena
sangat pentingnya pengakuan bahwa ia eksis di dunia ini. Dapat dipengaruhi juga oleh
rendahnya penghargaan saat tumbuh kembang (life span history).

2. Fase lack of self esteem

Tidak adanya pengakuan dari lingkungan dan tingginya kesenjangan antara self ideal
dan self reality (kenyataan dengan harapan) serta dorongan kebutuhan yang tidak
terpenuhi sedangkan standar lingkungan sudah melampaui kemampuannya. Misalnya,
saat lingkungan sudah banyak yang kaya, menggunakan teknologi komunikasi yang
canggih, berpendidikan tinggi serta memiliki kekuasaan yang luas, seseorang tetap
memasang self ideal yang melebihi lingkungan tersebut. Padahal self reality-nya sangat
jauh. Dari aspek pendidikan klien, materi, pengalaman, pengaruh, support system
semuanya sangat rendah

3. Fase control internal — eksternal

Klien mencoba berfikir rasional bahwa apa yang ia yakini atau apa apa yang ia katakan
adalah kebohongan, menutupi kekurangan dan tidak sesuai dengan kenyataan. Tetapi
menghadapi kenyataan bagi klien adalah sesuatu yang sangat berat, karena
kebutuhannya untuk diakui, kebutuhan untuk dianggap penting dan diterima
lingkungan menjadi prioritas dalam hidupnya, karena kebutuhan tersebut belum
terpenuhi sejak kecil secara optimal. Lingkungan sekitar klien mencoba memberikan
koreksi bahwa sesuatu yang dinyatakan klien itu tidak benar, tetapi hal ini tidak
dilakukan secara adekuat karena besarnya toleransi dan keinginan menjaga perasaan,
lingkungan hanya menjadi pendengar fasif tetapi tidak mau konfrontatif
berkepanjangan dengan alasan pengakuan klien tidak merugikan orang lain.
4. Fase environment support
Adanya beberapa orang yang mempercayai klien dalam lingkungannya menyebabkan
klien merasa didukung, lama kelamaan klien menganggap sesuatu yang dikatakan
tersebut sebagai suatu kebenaran karena seringnya diulang — ulang. Dari siniah mulai
terjadilah kerusakan control diri dan tidak berfungsinya norma (super ego) yang
ditandai dengan tidak ada lagi perasaan dosa saat berbohong.

5. Fase comforting
Klien merasa nyaman dengan keyakinan dan kebohongannya serta menganggap bahwa
semua orang sama yaitu akan memercayai dan mendukungnya. Keyakinan sering
disertai halusinasi pada saat klien menyendiri dari lingkungannya. Selanjutnya klien
lebih sering menyendiri dan menghindari interaksi social (isolasi social).

6. Fase improving
Apabila tidak adanya konfrontasi dan upaya — upaya koreksi, setiap waktu keyakinan
yang salah pada klien akan meningkat. Tema waham yang muncul sering berkaitan
dengan traumatic masa lalu atau kebutuhan — kebuthan yang tidak terpenuhi (rantai
yang hilang). Waham bersifat menetap dan sulit untuk dikoreksi. Isi waham dapat
menimbulkan ancaman diri dan orang lain. Penting sekali untuk mengguncang
keyakinan klien dengan cara konfrontatif serta memperkaya keyakinan religiusnya
bahwa apa-apa yang dilakukan menimbulkan dosa besar serta ad a konsekuensi sosial
2. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1) Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, tanggal dirawat, nomor
rekam medis
2) Faktor predisposisi
a. Biologi
Gangguan perkembangan dan fungsi otak atau SSP, pertumbuhan dan
perkembangan individu pada prenatal, neonatus dan anak-anak
b. Psikologis
Keluarga, pengasuh lingkungan klien sangat mempengaruhi respon
psikologis dari klien
c. Sosial Budaya
Seperti kemiskinan, konflik sosial budaya (peperangan, kerusuhan,
kerawanan), kehidupan yang terisolasi serta stress yang menumpuk

3) Faktor Presipitasi
a. Biologi
Stress biologi yang berhubungan dengan respon neurologik yang maladaptif
termasuk:
1. Gangguan dalam putaran umpan balik otak yang
mengatur proses informasi
2. Abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan
ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi rangsangan.
3. Stres lingkungan
Stres biologi menetapkan ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi
dengan stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
4. Pemicu gejala
Pemicu merupakan prekursor dan stimulus yang yang sering menunjukkan
episode barn suatu penyakit. Pemicu yang biasa terdapat pada respon
neurobiologik yang maladaptif berhubungan dengan kesehatan. Lingkungan,
sikap dan perilaku individu (Direja, 2011)
4) Manifestasi klinik

Perilaku yang dapat ditemukan pada klien dengan Waham antara lain melakukan
percobaan bunuh diri, melakukan tindakan, agresif, destruktif, gelisah, tidak biasa
diam, tidak ada perhatian terhadap kebersihan diri, ada gangguan eliminasi, merasa
cemas, takut. Kadang-kadang panik perasaan bahwa lingkungan sudah berubah
pada klien depersonalisasi (Stuart,2007).

5) Mekanisme Koping
Menurut Direja (2011), Perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi diri sendiri
dari pengalaman berhubungan dengan respon neurobioligi :
a. Regresi berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya untuk
menanggulangi ansietas, hanya mempunyai sedikit energi yang tertinggal untuk
aktivitas hidup sehari-hari
b.Projeksi sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi.
c. Menarik diri

6) Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan data yang diperoleh ditetapkan diagnosa keperawatan

1. Gangguan proses pikir : Waham

Sedangkan masalah keperawatan yang juga perlu dikaji antara lain

1. Risiko Tinggi Mencederai Diri, Orang Lain Dan Lingkungan

2. Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah

3. Koping Individu Tidak Efektif

4. Defisit Perawatan Diri

7) Rencana Tindakan

NO DIAGNOSA PERENCANAAN

TUJUAN KRITERIA INTERVENSI

HASIL

Gangguan TUM : klien Setelah 1x1 1. bina hubungan

1.
Proses dapat interaksi klien saling percaya
Pikir : mengontrol 1. mau menerima dengan klien :
Waham wahamnya kehadiran  beri salam
perawat  perkenalkan
TUK : disampingnya diri, tanyakan
1. klien dapat 2. mengatakan nama, atau
membina mau menerima nama panggilan
hubungan bantuan yang disukai
saling percaya perawat  jelaskan tujuan
3. tidak interaksi
menunjukkan  yakinkan klien
tanda-tanda dalam keadaan
curiga aman dan
4. mengijinkan perawat siap
duduk menolong dan
disamping mendampinginy
a
 yakinkan bahwa
kerahasiaan
klien akan tetap
terjaga
 tunjukkan sikap
terbuka dan
jujur
 perhatikan
kebutuhan dasar
dan bantu
pasien
memenuhinya
TUK : Setelah 2 kali 1. bantu klien untuk
1. klien dapat interaksi, klien : mengungkapkan
mengidentifik 1. klien perasaan dan
asi perasaan menceritakan pikirannya
yang muncul ide-ide dan  diskusikan
berulang perasaan yang dengan klien
dalam pikiran muncul secara pengalaman
klien berulang dalam yang dialami
pikirannya selama ini
termasuk
hubungan
dengan orang
yang berarti,
lingkungan
kerja, sekolah,
dsb
 dengarkan
pernyataan klien
dengan empati
tanpa
mendukung atau
menentang
pernyataan
wahamnya
 katakan perawat
dapat
memahami apa
yang diceritakan
klien
TUK : Setelah 3x 1. bantu klien
mengidentifikasi
1. klien dapat interaksi klien :
kebutuhan yang
mengidentifik 1. dapat tidak terpenuhi
serta kejadian yang
asi stressor menyebutkan
menjadi pencetus
atau pencetus kejadian sesuai wahamnya
2. diskusikan dengan
wahamnya dengan urutan
klien tentang
waktu serta kejadian-kejadian
traumatik yang
harapan atau
menimbulkan rasa
kebutuhan dasar takut, ansietas
maupun perasaan
yang tidak
tidak dihargai
terpenuhi 3. diskusikan
kebutuhan atau
seperti harga
harapan yang
diri, rasa aman, belum terpenuhi
4. diskusikan cara-
dsb
cara mengatasi
kebutuhan yang
tidak terpenuhi dan
kejadian traumatik
5. diskusikan dengan
klien antara
kejadian tersebut
dengan wahamnya
TUK : Setelah 4 x 1. bantu klien
mengidentifikasi
1. klien dapat interaksi klien :
keyakinan yang
mengidentifi 1. klien salah tentang
situasi nyata (bila
kasi menyebutkan
klien sudah siap)
wahamnya perbedaan  diskusikan
dengan klien
pengalaman
pengalaman
nyata dengan wahamnya
tanpa
pengalaman
berargumentasi
wahamnya  katakan kepada
klien akan
keraguan
perawat
terhadap
pernyataan klien
 diskusikan
dengan klien
respon perasaan
terhadap
wahamnya
 diskusikan
frekuensi
intensitas dan
durasi
terjadinya
waham
 bantu klien
membedakan
situasi nyata
dengan situasi
yang
dipersepsikan
salah oleh klien

TUK :
Setelah 5 x 2. diskusikan tentang
1. klien dapat
pengalaman-
interaksi klien
mengidentifi pengalaman yang
1. mampu tidak
kasi
menguntungkan
menjelaskan
konsekuensi sebagai akibat dari
gangguan wahamnya seperti :
dari
 hambatan dalam
fungsi hidup
wahamnya berinteraksi
sehari-hari yang dengan keluarga
diakibatkan ide-  hambatan
berinteraksi
ide atau dengan orang
 pikirannya yang lain dalam
melakukan
tidak sesuai
aktivitas sehari-
dengan hari
 ajak klien
kenyataan
melihat bahwa
seperti : waham tersebut
adalah masalah
 hubungan
yang
dengan membutuhkan
bantuan orang
keluarga
lain
 hubungan  diskusikan
dengan klien
dengan
tentang orang
orang lain atau tempat ia
dapat meminta
 aktivitas bantuan apabila
sehari-hari wahamnya
timbul atau sulit
 pekerjaan dikendalikan
 sekolah
 prestasi

TUK :
Klien dapat Setelah 6x
melakukan interaksi klien
1. diskusikan hobi
teknik distraksi 1. klien atau aktivitas yang
sebagai cara disukainya
melakukan
2. anjurkan klien
menghentikan aktifitas yang memilih dan
pikiran-pikiran melakukan
konstruktif
aktivitas yang
yang terpusat sesuai dengan membutuhkan
pada wahmnya perhatian dan
minatnya yang
keterampilan
dapat 3. ikut sertakan klien
dalam aktivitas
mengalihkan
fisik yang
fokus klien dari membutuhkan
perhatian sebagai
wahamnya
pengisi waktu
luang
4. libatkan klien pada
topik0topik yang
nyata
5. anjurkan klien
untuk
 bertanggungjwab
secara personal
dalam
mempertahankan
dan meningkatkan
kesehatan dan
pemulihannya
6. beri penghargaan
bagi setiap upaya
klien
TUK :
Klien mendapat
dukungan Setelah 7x 1. diskusikan
keluarga interaksi pentingnya peran
keluarga sebagai
1.keluarga dapat pendukung untuk
menjelaskan mengatasi waham
2. jelaskan kepada
tentang cara keluarga tentang
mempraktekkan  pengertian
waham
cara merawat
 tanda gejala
klien waham waham
 penyebab dan
akibat waham
 cara merawat
klien waham
3. tanyakan perasaan
keluarga setelah
mencoba cara yang
dilatih
4. beri pujian pada
keluarga atas
keterlibatannya
TUK : merawat klien
dirumah
Klien dapat
memanfaatkan Setelah 8x
1. diskusikan dengan
obat dengan baik interaksi
klien tentang
1.klien dapat manfaat dan
kerugian tidak
mendemontrasik
minum obat
an penggunaan 2. pantau klien saat
penggunaan obat,
obat dengan baik
beri pujian jika
2. klien klien
menggunakan obat
menyebutkan dengan benar
akibat berhenti 3. diskusikan akibat
klien berhenti
minum obat
 tanpa konsultasi minum obat tanpa
konsultasi dengan
dengan dokter
dokter
4. anjurkan klien
untuk konsultasi
kepada perawat
atau dokter jika
terjadi hal-hal yang
tidak diinginkan

8) Implementasi
Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan
keperawatan. Pada situasi nyata implementasi seringkali jauh berbeda dengan
rencana (Direja, 2011).

9) Evaluasi

Evaluasi adalah proses berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan
pada klien. Evaluasi dilakukan terus menerus pada respon klien terhadap tindakan
yang telah dilakukan. Evaluasi dapat dilakukan menggunakan pendekatan S.O.A.P
yaitu subjektif, objektif, analisis, perencanaan pada klien dan perencanaan pada
perawa