ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. W DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

DI RUANG GAWAT DARURAT
RSUD dr.DORIS SYLVANUS PALANGKARAYA

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

OLEH :

RIRI PRAMITA
NIM.20.300.0053

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA BANJARMASIN
TAHUN AKADEMIK 2020 / 2021
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. W DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)
DI RUANG GAWAT DARURAT
RSUD dr.DORIS SYLVANUS PALANGKARAYA

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

OLEH :

RIRI PRAMITA
NIM.20.300.0053

Palangka Raya, 16 April 2021

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( CRISTINA INDAH,S.Kep,Ners )
 PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA KLIEN NY.W DENGAN
DIAGNOSA MEDIS CKD
DI RUANG IGD RSUD RD.DORIS SYLVANUS PALANGKARAYA DENGAN MENGGUNAKAN
APLIKASI TEORI KEPERAWATAN IDA JEAN ORLANDO

Nama : NY.W Jenis Kelamin : P Umur : 65 tahu

IDENTITS

Agama : Islam Status Perkawinan : K Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT Sumber informasi : Klien Alamat : Jl.Sumber makmur
No. Rekam Medis : XXXX Diagnosa Medis : CKD

Triage Sort Score = X + Y + Z ≤ 10 = Priority 1

11 = Priority 2
√ 12 = Priority 3
No Breathing restored after
Triage Sort

airway manouevre/
adjunct
GJS ( X ) Respiratory rate ( Y ) Systolic BP ( Z )
13 – 15 4 10 – 29 4 ≥ 90 4
9 – 12 3 ≥ 30 3 76 – 89 3
6–8 2A 6–9 2 50 – 75 2
4–5 1 1–5 1 1 – 49 1
3 0 0 0 0 0
PRIMARY SURVEY

GENERAL IMPRESSION ( Respon Verbal Pasien)

Keluhan Utama : Klien mengatakan sesak nafas

Mekanisme Cedera : GCS 15 (Compos mentis), saat dipanggil atau ditanya klien dapat merespon
dengan baik.

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : (√) Baik  Tidak Baik, …….

 Data Subjektif :
Riwayat Penyakit Sekarang = Klien mengatakan : Sesak nafas, batuk berdahak (+), nyei dada
saat bernafas, skala nyeri 4 (sedang), Bengkak seluruh tubuh, BAK nya sedikit 3-4 x/hari dan
Klien Riwayat penyakit CKD, DM dan HT yang sedang menjalani pengobatan Dyalisis
 Data Objektif :
 Melihat : Penglihatan baik, Palpebra edema, sclera ikterik dan konjungtipa tampak anemis,
 Mendengar : Pendengaran baik, Klien masih mampu mendengar suara pelan
 Penampilan : Klien tampak sakit berat, klien tampak lemah dan gelisah, nampak
Anemis,nampak odem seluruh tubuh dan BB 60 kg, TB 147 cm
 Status pernapasan : Klien Nampak sesak nafas, Suara nafas ronchi (+), wheezing
(+),Tampak retraksi otot dada, Nafas cepat dan pendek, Pola nafas Takipnea, Irama nafas
tidak teratur
 Sirkulasi/Kulit : Kulit terlihat berwarna pucat, CRT 5 detik, Odem seluruh tubuh
(Derajat 2 : kedalaman 3-5 mm dengan waktu Kembali 5 detik)
 Pencium : Penciuman baik, hidung simetris, adanya nafas cuping hidung
AIRWAY (Reaksi Perawat)
(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Jalan Nafas : A. Diagnosa Keperawatan :
 Paten (√)≠ Paten Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan,
Obstruksi : ditandai dengan :
 Lidah (√)Cairan (Sputum)
 Data Subjektif :
 Benda Asing
Klien mengatakan batuk dan sulit mengeluarkan dahak,
klien mengatakan sesak nafas
Suara Nafas :
Snoring Gurgling  Data Objektif :
Stridor (√)Ronchi  Klien tampak sesak
(√)Wheezing  Klien tampak batuk tidak efektif/sulit mengeluarkan
dahak
Data Lain :  Bunyi nafas Ronchi(+), Wheezing (+)
Klien riwayat CKD dan DM  RR : 34 x/menit
 Klien menggunakan O2 nasal kanul

B. Kriteria Hasil (NOC)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 60
menit, bersihan jalan nafas tidak efektif dapat teratasi :

Indikator IR ER
1. Tidak didapat kecemasan 2 5
2. Frekuensi nafas sesuai yang 2 5
diharapkan
3. Pola nafas 2 5
4. Pengeluaran sputum pada 2 5
jalan nafas
5. Bebas dari suara nafas 2 5
tambahan
6. Batuk efektif 2 5
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

C. Intervensi ( NIC ) :
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
2. Monitor pola nafas
 3. Monitor kemampuan batuk efektif
4. Monitor adanya produksi sputum
5. Monitor sumbatan jalan nafas
6. Posisikan yang nyaman untuk klien (Fowler, semifowler
dan supine/terlentang)
7. Berikan terapi oksigen
8. Edukasi penyebab / pencetus penyakit
9. Anjurkan untuk minum air putih
10. Pemberian obat inhalasi

D. Tindakan Perawat
Implementasi Keperawatan :
1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
(Frekuensi nafas tidak teratur)
2. Memonitor pola nafas (Pola nafas tidak teratur)
3. Memonitor kemampuan batuk efektif
4. Memonitor adanya produksi sputum (Sputum berwarna
putih)
5. Memonitor sumbatan jalan nafas (sputum yang kental
dan sulit dikeluarkan)
6. Memposisikan yang nyaman untuk klien (Supine /
terlentang) karena klien mengalami retraksi dada
7. Memberikan terapi oksigen nasal kanul 4 l/m
8. Mengedukasi penyebab / pencetus penyakit (Riwayat
CKD, HT dan DM)
9. Menganjurkan untuk minum air putih
10. Memberikan obat inhalasi

E. Evaluasi
S : Klien mengatakan sesaknya berkurang sedikit
O:
 Klien masih agak sesak
 Klien masih batuk berdahak
 Respirasi : 26 x/menit
 A : Masalah teratasi Sebagian, dengan indicator kriteria :
Indikator IR ER
1. Tidak didapat kecemasan 3 5
2. Frekuensi nafas sesuai 3 5
yang diharapkan
3. Pola nafas 3 5
4. Pengeluaran sputum pada 3 5
jalan nafas
5. Bebas dari suara nafas 3 5
tambahan
6. Batuk efektif 3 5

P : Melanjutkan intervensi :
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
2. Monitor pola nafas
3. Monitor kemampuan batuk efektif
4. Posisikan yang nyaman untuk klien (semipowler atau
powler dan supine/terlentang)
5. Berikan terapi oksigen
6. Pemberian obat inhalasi

BREATHING (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Gerakan dada: A. Diagnosa Keperawatan
(√) Simetris  Asimetris Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan spasme otot
bronkus/bronkiolus. Ditandai dengan :
Pola Nafas :  Data Subyektif :
(√)Takipnea  Dyspnea  Klien mengatakan sesak nafas dan batuk berdahak
Kusmaul  Ortopnea  Data obyektif :
 Eupnea Cheyne – Stokes  Klien terlihat sesak
 Tampak retraksi otot dada
Irama Nafas :  Nafas cepat dan pendek
 Teratur (√) ≠ Teratur
 RR = 34 x/menit, TD = 180/100 mmHg, N = 131x/m
SpO2 94 %
Cuping Hidung:
 CRT 5 detik
(√) Ada ≠ Ada
  Akral dingin
Retraksi otot dada :  Pola nafas Takipnea
(√)Ada ≠ ada  Irama nafas tidak teratur
 Cuping hidung (+)
Sesak Nafas :
(√) Ada ≠ ada B. Kriteria Hasil (NOC): Setelah dilakukan tindakan
(√) RR : 34 x/mnt keperawatan 1x60 menit, pola nafas efektif dapat
teratasi:
Data Lain : Indikator IR ER
Klien riwayat CKD dan DM, 1. Frekuensi nafas normal 2 5
sedang menjalani pengobatan (16-22 x/menit)
2. Kedalaman nafas 2 5
3. Irama nafas teratur 2 5
4. Tidak terdapat retraksi otot 2 5
dada
5. Pola nafas normal 2 5
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

C. Intervensi ( NIC ):
1. Monitor pola nafas (Frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
2. Monitor respirasi dan status oksigen
3. Posisikan klien yang nyaman (Fowler, semifowler dan
supine / terlentang) untuk memaksimalkan ventilasi.
4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas
tambahan
5. Berikan oksigen sesuai kebutuhan klien.
6. Berikan bronkodilator bila perlu.
7. Kolaborasi dalam pemberian therafi.

D. Tindakan perawat
Implementasi Keperawatan :

1. Memonitor pola nafas (Frekuensi, kedalaman, usaha

 nafas)
2. Memonitor respirasi dan status oksigen
3. Memposisikan klien yang nyaman (supine / terlentang)
untuk memaksimalkan ventilasi, karena klien mengalami
retraksi dada
4. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas
tambahan
5. Memberikan oksigen nasal kanul 4 l/m
6. Memberikan bronkodilator bila perlu.
7. Berkolaborasi dalam pemberian terapy

E. Evaluasi
S : Klien mengatakan sesak nafasnya sedikit berkurang
O : Klien tampak rileks, Bunyi nafas vesicular, Klien masih
agak sesak, tidak tampak retraksi otot dada Klien masih
tampak pucat, Akral hangat
 SpO2 94 %
 CRT 4 detik
 Suhu 36 0 C
 TD = 160/90 mmhg
 Nadi = 96 x/menit

A : Masalah teratasi Sebagian (Pola nafas tidak Efektif),

dengan kriteria indicator :
Indikator IR ER
1. Frekuensi nafas normal 3 5
2. Kedalaman nafas 3 5
3. Irama nafas teratur 3 5
4. Tidak terdapat retraksi otot 3 5
dada
5. Pola nafas normal 3 5

P : Lanjutkan intervensi :
1. Monitor pola nafas (Frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
2. Monitor respirasi dan status oksigen
 3. Posisikan klien yang nyaman (Fowler, semifowler dan
supine/terlentang)
4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas
tambahan
5. Berikan oksigen sesuai kebutuhan klien.
6. Berikan bronkodilator bila perlu.
7. Kolaborasi dalam pemberian therafi.

CIRCULATION (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Nadi : (√) Teraba ≠ Teraba A. Diagnosa Keperawatan :
 Lemah (√) Kuat Perfusi jaringan perifer tidak efektif  berhubungan dengan
penurunan suplai oksigen ke jaringan. Ditandai dengan :
Nadi : 131 x /mnt  Data subyektif :
 Klien mengatakan sesak dan lemah
TD : 180/100 mmHg  Data obyektif
 Klien tampak pucat
CRT :  < 2 detik (√) > 2 detik  SpO2 97 %
(5 detik)  CRT > 2 detik (5 detik)
 Akral dingin
Pendarahan :  Ya (√) ≠ Ada
 Suhu 37 0 C
 TD = 180/100 mmhg
Perfusi Perifer :
 Nadi = 131 x/menit
 Hangat (√) Dingin
 Sianosis  Basah
B. Kriteria Hasil (NOC)
 Kering  Pucat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x2 jam,
masalah perfusi jaringan perifer tidak efektif teratasi
Hasil pengkajian 30 menit
sebagian, dengan :
kemudian :
Indikator IR ER
Nadi : (√)Teraba ≠ Teraba
1. Nilai TTV normal 2 5
 Lemah (√) Kuat
2. Pengisian CRT < 2 detik 2 5
3. Saturasi oksigen normal 2 5
Nadi : 126 x /mnt
4. Kelemahan ekstrim tidak ada 2 5
5. Peningkatan TIK 2 5
TD : 160/90 mmHg
CRT : < 2 detik
IR : (√)>2 detik
Incident Rate
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
ER : Evaluation
(4 detik) Rate
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

Pendarahan :  Ya (√) ≠Ada

C. Intervensi ( NIC )
1. Kaji status neurologis dan peningkatan TIK
Perfusi Perifer :
2. Ukur tanda tanda vital
 Hangat (√) Dingin
3. Kaji pengisian kapiler dan saturasi oksigen.
 Sianosis  Basah
4. Kaji warna kulit, akral tubuh dan kekuatan nadi.
 Kering  Pucat
5. Kaji adanya kelemahan ekstrim dan kekuatan otot klien.
6. Berikan oksigen sesuai kebutuhan.
7. Pertahankan keadaan tirah baring supine/terlentang.
8. Kolaborasi dalam pemberian therafi

D. Tindakan Perawat
Implementasi Keperawatan :
1. Mengkaji status neurologis klien dan peningkatan TIK
2. Memantau dan mengukur tanda tanda vital
3. Mengkaji pengisian kapiler dan saturasi oksigen.
4. Mengkaji warna kulit, akral tubuh dan kekuatan nadi.
5. Mengkaji adanya kelemahan ekstrim dan kekuatan otot.
6. Memberikan oksigen Nasal kanul 4 l/m
7. Mempertahankan keadaan tirah baring supine/terlentang
8. Berkolaborasi dalam pemberian terapy (Amlodipin
1x10mg / oral (Suplingual), Candesartan 1x8mg / oral)

E. Evaluasi
S : Klien mengatakan sesak nafasnya berkurang dan badan
masih terasa lemah.
O:
 Klien masih tampak pucat
 SpO2 94 %
 CRT > 2 detik (4 detik)
 Akral hangat
  Suhu 36 0 C
 TD = 160/90 mmhg
 Nadi = 96 x/menit

A : Masalah teratasi sebagian ( perfusi jaringan tidak efektif)

Indikator IR ER
1. Nilai TTV normal 3 5
2. Pengisian CRT < 2 detik 3 5
3. Saturasi oksigen normal 3 5
4. Kelemahan ekstrim tidak ada 3 5
5. Peningkatan TIK 3 5

P : Lanjutnya intervensi :
1. Kaji status neurologis dan peningkatan TIK
2. Ukur tanda tanda vital
3. Kaji pengisian kapiler dan saturasi oksigen.
4. Kaji warna kulit, akral tubuh dan kekuatan nadi.
5. Kaji adanya kelemahan ekstrim dan kekuatan otot klien.
6. Berikan oksigen sesuai kebutuhan.
7. Pertahankan keadaan tirah baring supine/terlentang.
8. Kolaborasi dalam pemberian therafi
DISABILITY (Reaksi Perawat)
(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Respon : (√) Alert  Verbal Dx Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan
 Pain  Unrespon
Kriteria Hasil ( NOC )
Kesadaran:
Indikator
(√)CM Apatis  Somnolen

Sopor  Soporo coma

Intervensi ( NIC )

 Coma (Tindakan Perawat)

Implementasi
GCS : (√) Eye 4 (√) Verbal 5
Evaluasi :
S:
(√) Motorik 6

Pupil (√) Isokor  Unisokor O:

 Pinpoint  Medriasis
A:
 Refleks Cahaya: Indikator

(√) Ada ≠ Ada

P:

Data Lain :

EXPOSURE (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Dx Keperawatan : Tidak ditemukan masalah

Kriteria Hasil :

Indikator

Keterangan :
Deformitas :  Ya V Tidak IR : Incident1. Keluhan ekstrim
Rate
Combustio :  Ya V Tidak 2. Keluhan berat
ER : Evaluation
Rate 3. Keluhan sedang
Contusio :  Ya (√) Tidak 4. Keluhan ringan
Combusio :  Ya (√) Tidak 5. Tidak ada keluhan
Intervensi ( NIC )
Abrasi :  Ya (√) Tidak
Penetrasi :  Ya (√) Tidak
(Tindakan Perawat)
Laserasi :  Ya (√) Tidak
Implementasi Keperawatan :
Jejas :  Ya (√) Tidak
Edema : (√) Ya  Tidak A:
Hematom :  Ya (√) Tidak Indikator

Kompresi :  Ya (√) Tidak

Impresi :  Ya (√) Tidak P:
Kepala

Data Lain :
SECONDARY SURVEY

(Reaksi Perawat)
ANAMNESA ( Respon Verbal )
Diagnosa Keperawatan:
 Riwayat Penyakit Saat Ini : A. Diagnosa Keperawatan :
- Klien masuk IGD pukul Nyeri akut b.d Agen pencedera biologis (CKD), ditandai
21.37 WIB, pada tanggal dengan :
27-03-2021.
 Data Subjektif : Klien mengeluh nyeri samapai ke ulu
- Dengan keluhan : Sesak
hati, dengan skala nyeri 4 (sedang), nyeri yang dirasakan
nafas, tampak anemis,
seperti ditusuk-tusuk.
nyeri dada saat bernafas
Karakteristik Nyeri yang dirasakan klien :
dan Batuk berdahak
(namun dahaknya susah P : Nyeri dirasakan terutama saat bernafas
keluar) dan bengkak
 seluruh tubuh. Q : Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk tusuk
- Karakteristik nyeri :
R : Nyeri dada sampai ke ulu hati
 P : Nyeri dirasakan
terutama saat S : Skala nyeri 4 (sedang)
bernafas
T : Klien mengatakan sesak saat nyeri datang / timbul
 Q : Nyeri yang
dirasakan seperti  Data Objektif :
ditusuk tusuk  Klien tampak meringis apabila nyeri datang
 R : Nyeri dada  Klien tampak memegang dada
sampai ke ulu hati  Klien kadang tampak gelisah
 S : Skala nyeri 4
(sedang) B. Kriteria Hasil (NOC): Setelah dilakukan tindakan
 T : Klien mengatakan keperawatan selama 1x2 jam diharapkan masalah nyeri
sesak saat nyeri dapat teratasi :
datang / timbul Indikator IR ER
 AMPLE : 1. Melapor adanya nyeri 3 5
- Alergi : Klien tidak 2. Frekuensi nyeri 3 5
mempunyai alergi 3. Ekspresi nyeri pada wajah 3 5
makanan / obat 4. Perubahan pola frekuensi 3 5
- Medikasi : Tidak terkaji pernafasan
- P (Riwayat Pengobatan) : 5. Gelisah 3 5
Klien Riwayat CKD dan Keterangan :
1. Kuat
DM 2. Berat
3. Sedang
- L (Makan/Minum 4. Ringan
5. Tidak ada
Terakhir): Makan minum
C. Intervensi ( NIC ) :
terakhir pukul 19.00 WIB
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif, termasuk
(±2 jam yang lalu)
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor
- Even/Peristiwa Penyebab:
pencetus nyeri
Tidak terkaji
2. Observasi reaksi non verbal dan ketidaknyamanan
3. Anjurkan tehnik non farmakologi
4. Ukur TTV
5. Kolaborasi dalam pemberian analgesic
 D. Tindakan Perawat
Implementasi Keperawatan :
1. Mengobservasi bagian nyeri
2. Mengobservasi reaksi non verbal dan ketidaknyamanan
3. Menganjurkan tehnik non farmakologi ( Tehnik
relaksasi : Tarik nafas dalam)
4. Mengukur TTV
5. Berkolaborasi dalam pemberian analgesic

E. Evaluasi :
S : Klien mengatkan nyerinya berkurang
O : Klien tampak tenang, Klien masih lemah, akral hangat,
0
SpO2 94 %, CRT > 2 detik (4 detik), Suhu 36 C, TD =
160/90 mmhg, Nadi = 96 x/menit

A : Masalah Nyeri akut teratasi Sebagian, Klien terpasang O2 NK 4

liter/menit
Indikator IR ER
1. Melapor adanya nyeri 4 5
2. Frekuensi nyeri 4 5
3. Ekspresi nyeri pada wajah 4 5
4. Perubahan pola frekuensi 4 5
pernafasan
5. Gelisah 4 5

P : Melanjutkan intervensi :
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif, termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor
pencetus nyeri
2. Observasi reaksi non verbal dan ketidaknyamanan
3. Ukur TTV
4. Kolaborasi dalam pemberian analgesic

PEMERIKSAAN FISIK (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
 Kepala dan Leher : A. Diagnosa Keperawatan :
 Inspeksi : Simetris Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan
Palpasi :Tidak ada mekanisme regulasi, kelebihan asupan cairan dan natrium,
pembesaran kelenjar tiroid ditandai dengan :

 Data Subyektif :
 Dada :
Klien mengatakan bengkak diseluruh tubuhnya, klien
Inspeksi : Dada simetris,
mengatakan BAK nya sedikit (3-4 kali/hari)
tampak sesak, penggunaan
otot bantu pernafasan  Data Objektif :

Palpasi : Tidak ada nyeri  Seluruh tubuh klien Odema (Derajat 2 : Kedalaman 3-
tekan 5 mm, Kembali dalam 5 detik)
Perkusi : Sonor  Suara nafas Ronchi (+), Wheezing (+)
Auskultasi : Ronchi (+),  Terjadi gangguan elektrolit (BAK 3-4 x/hari, minum 2
Wheezing (+) liter/hari)
 Klien nampak Lelah dan lemas
 Abdomen :  Urine Klien berwarna kuning pekat
Inspeksi : Asites  TTV : RR = 34 x/menit, TD = 180/100, N = 131x/m,
Palpasi : Tidak ada nyeri SpO2 94 %
tekan  CRT > 2 detik (5 detik)
Perkusi : Pekak  BB 60 kg
(penumpukan cairan)  Hasil lab : Natrium 130, Kaliym 6.0, Calsium 1,01,
Auskultasi : Bising usus Albumin 2.4, ureum 195 dan Hb 3.5
(+)

B. Kriteria Hasil (NOC) :

 Pelvis : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x5 jam
Inspeksi : Simetris, odem diharapkan masalah kelebihan volume cairan dapat teratasi,
Palpasi : Tidak ada nyeri dengan
tekan Kriteria hasil ( NOC ) :
Indikator IR ER
 Ektremitas Atas/Bawah : 1. Terbebas dari edema, efusi, 2 5
Inspeksi : Simetris, anaskara.
Tampak odema 2. Bunyi nafas bersih, tidak ada 2 5
Palpasi : Odema, CRT 5 dvspneu/ortopneu.
detik 3. Terbebas dari distensi vena 2 5
 Punggung : jugularis, reflek hepatojugular
 Inspeksi : Normal (+).
Palpasi : Tidak ada nyeri 4. Memelihara tekanan vena
tekan sentral, tekanan kapiler paru, 2 5
output
 Neurologis : jantung dan vital sign dalam
Tidak ada masalah batas normal.
5. Terbebas dan kelelahan,
kecemasan atau kebingungan 2 5
6. Menjelaskan indikator
kelebihan cairan 2 5

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
IR : Incident Rate
2. Keluhan berat
ER : Evaluation
Rate 3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

C. Intervensi ( NIC ):
1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat.
2. Pasang urin kateter jika diperlukan.
3. Monitor hasil Lab yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN, Hmt, osmolalitas urin).
4. Ukur tanda-tanda vital
5. Kaji lokasi dan luas edema.
6. Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi.
7. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk.
8. Ukur berat badan,Tinggi badan
9. Catat secara akurat intake dan output.
10. Monitor adanya distensi leher, ronchi, eodem perifer dan
penambahan BB.
11. Monitor tanda dan gejala dari odema

D. Tindakan Perawat )
Implementasi Keperawatan :
 1. Mempertahankan catatan intake dan output yang akurat.
2. Memasasang urin kateter
3. Memonitor hasil Lab. yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN, Hmt, osmolalitas urin).
4. Mengukur tanda-tanda vital
5. Mengkaji lokasi dan luas edema.
6. Berkolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi
(Furosemid ekstra 40mg / IV, Furosemid 3x40 mg / IV)
7. Berkolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk (Terpasang Stopper. Ca glukonas 1 ampul /
IV, Transfusi plasbumin 20% 100cc / IV dan Transfusi 3
kolf PRC / IV (2 kolf pre HD dan 1 kolf durante HD)
8. Mengukur BB (60 kg), Tinggi badan (147 cm)
9. Mencatat secara akurat intake dan output (Intake cairan
1,5 liter dan output urine cateter 200 cc)
10. Memonitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB.
11. Memonitor tanda dan gejala dari odema

E. Evaluasi
S : Klien mengatakan masih bengkak diseluruh tubuhnya,
klien mengatakan BAK nya sedikit (3-4 kali/hari)

O:

 Seluruh tubuh klien Odema (Derajat 2)

 Suara nafas Ronchi (+), Wheezing (+)
 Terjadi gangguan elektrolit
 Klien nampak Lelah dan lemas
 Terpasang cacater urine : Intake 1,5 liter output 200
cc, Urine Klien berwarna kuning pekat
 TTV : SpO2 94 %, CRT > 2 detik (4 detik), Suhu 36 0

C, TD = 160/90 mmhg, Nadi = 96 x/menit

 BB 60 kg, TB 147 cm
 Hasil lab : Natrium 130, Kaliym 6.0, Calsium 1,01,
 Albumin 2.4, ureum 195 dan Hb 3.5

A : Masalah teratasi Sebagian (Kelebihan volume cairan) :

klien tepasang urine cateter (Output 200 cc)
Indikator IR ER
1. Terbebas dari edema, 3 5
efusi, anaskara.
2. Bunyi nafas bersih, tidak 3 5
ada dvspneu/ortopneu.
3. Terbebas dari distensi 3 5
vena jugularis, reflek
hepatojugular (+).
4. Memelihara tekanan 3 5
vena sentral, tekanan
kapiler paru, output
jantung dan vital sign
dalam batas normal.
5. Terbebas dan kelelahan,
kecemasan atau 3 5
kebingungan
6. Menjelaskan indikator
kelebihan cairan 3 5

P : Lanjutkan intervensi :
1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat.
2. Monitor hasil Lab yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN, Hmt, osmolalitas urin).
3. Ukur tanda-tanda vital
4. Kaji lokasi dan luas edema.
5. Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi.
6. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk.
7. Ukur berat badan,Tinggi badan
 8. Catat secara akurat intake dan output.
9. Monitor adanya distensi leher, ronchi, eodem perifer dan
penambahan BB.
Pengkajian Bio, Psiko, Sosio, Spiritual
(Teori Gordon )
Pola Fusngsional Kesehatan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Persepsi dan Penanganan Klien mengatakan Kesehatan sangat Keluarga mengatakan

Kesehatan penting, apabila sakit segera berobat klien ke RS karena sesak
nafas dan bengkak seluruh
tubuh
2. Nutrisi – Metabolik Pola makan 3x sehari : nasi, ikan, Nafsu makan klien
sayur. berkurang

Tidak ada masalah : mengunyah,

atau menelan, tidak ada alergi,
nafsu makan (+)
3. Eliminasi BAK kurang 4-5 x/hari, BAB 1 BAK kurang 3-4 kali/hari
x/hari
4. Aktivitas – Latihan Hanya beraktivitas dirumah saja, Klien hanya beraktivitas
Sebagian aktivitas dibantu keluarga ditempat tidur dan dibantu
keluarga
5. Istirahat – Tidur 6-7 jam/hari Tidur terganggu karena
sesak
6. Kognitif – Persepsi Pasien sadar dan dapat Pasien sadar dan dapat
berkomunikasi dengan lancar berkomunikasi dengan
lancar
7. Persepsi Diri – Konsep Baik, klien dan keluarga menerima Baik, klien dan keluarga
Diri dengan sabar dengan sakit yang menerima prosedur
dialami klien pengobatan dan perawatan
klien
8. Peran – Hubungan Hubungan klien dengan keluarga Klien didampingi
dan orang sekitar baik keluarga
9. Seksualitas – Klien perempuan yang sudah Klien perempuan yang
Reproduksi monopaus sudah menopaus
10. Koping – Toleransi Klien menceritakan keluhannya Klien menceritakan
Stres pada suami dan anak-anaknya keluhannya pada dokter,
perawat dan keluarga
11. Nilai – Kepercayaan Klien beragama islam, dan Klien beragama islam dan
menjalankan sholat 5 waktu hanya berdoa ditempat
tidut

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN  C T-SCAN  USG  EKG  ENDOSKOPI
 Lain-lain, ... ...

Hasil pemeriksaan laboratorium : tanggal 27-03-2021

 No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
1 Natrium (Na) 130 135-148 mmol/L
2 Kalium (K) 6.0 3,5-5,3 mmol/L
3 Calsium (Ca) 1,01 0,98-1,2 mmol/L
4 Glukosa sewaktu 131 < 180 mg/dl
5 Creatinin (Crea) 12,83 P: 0.60-1.10 mg/dl
6 Ureum 195 10-50 /dl
7 Hb 3,5 12-16 g/dl
8. Trombosit 374.000 150-400 ribu
9. Albumin 2,4 3.5-5.5 d/dl
10. Kalium 6.0 3.5-5.3 mmol / L

Terapi medis :
1. Injeksi Furosemide ekstra 40 mg / IV (Diuretik)
2. Injeksi Ca.Glukonas 1 ampul / IV (Suplemen kalsium)
3. Injeksi Forosemide 3 x 40 mg / IV (Diuretik)
4. Injeksi Moksifloxacin 1 x 400 mg / IV (Antibiotik)
5. Amlodipin tablet 1 x 10 mg (Oral / supp lingual) (Anti Hipertensi)
6. Candesartan tablet 1 x 8 mg (Oral) (Antihipertensi)
7. Transfusi plasbumin 20 % 100 cc / IV (Cairan infus)
8. Transfusi daran 3 kolf PCR / IV ( 2 kolf pre HD, 1 kolf durante HD)
9. Stopper terpasang

Tgl Pengkajian : 27-03-2021 Perawat Dokter

Jam : 21.50 WIB
Keterangan : -
( Riri Pramita.)
(........................................)

LEMBAR KONSULTASI

NAMA : RIRI PRAMITA

NIM : 20.300.0053

No. Hari/tanggal Catatan Paraf

1. Kamis, 08 Perbaikan LP, Tambahkan :
April 2021 - Pengkajian primer
- Pengkajian sekunder (yang digunakan di gadar) persistem atau
head to toe
- Analisa data (DS,DO) tidak perlu dimasukan ke LP, karena
belum askep
- Implementasi, evaluasi secara teori

2. Jumat, 16 Perbaikan Askep :

April 2021 - Prioritas Triase
- Orientasi waktu
- Airway : Ada cairan, tapi stridor ?, ada diagnose keperawatan
bersihan jalan nafas, tapi tidak ada Analisa intervensi
implementasi dan evaluasi ??
- Breathing : Kaji ulang target waktu 1x5 jam, Intervensi
semifowler sementara pasiennya retraksi dada, tambahkan berapa
O2 yang diberikan dan tipe O2
- Sirkulasi : Ada diagnose perfusi perifer, tapi tidak ada Analisa,
intervensi, implementasi dan evaluasi
- Anamnesa , reaksi perawat muncul diagnose nyeri, tapi tidak ada
Analisa, intervensi, implementasi dan evaluasi
- Kaji tingkat derajat odema pasien
- Tambahkan cara pemberian terapi pada pasien (IV, IM, oral, dll)
- Evaluasi : Planing tambahkan intervensi mana yang dilanjutkan
- Tambahkan diagnose keperawatan sesuai dengan masalah, tidak
harus 2 seperti yang diminta.