ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.

PJ DENGAN
DIAGNOSA ANGINA PECTORIS DI RUANGAN IGD
RSUD DR. DORIS SYLVANUS P. RAYA

STASE KEPERAWATAN GADAR

OLEH :
DEBORA KARTIKA SARI S.Tr. Kep
NIM : 20.300. 0043

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA
TAHUN 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. PJ DENGAN

DIAGNOSA ANGINA PECTORIS DI RUANGAN IGD
RSUD DR. DORIS SYLVANUS P. RAYA

STASE KEPERAWATAN GADAR

OLEH :
DEBORA KARTIKA SARI S.Tr. Kep
NIM : 20.300. 0043

Palangka Raya, April 2021

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. PJ DENGAN
DIAGNOSA ANGINA PECTORIS DI RUANGAN IGD
RSUD DR. DORIS SYLVANUS P. RAYA
DENGAN MENGGUNAKAN FORMAT PENGKAJIAN GADAR
APLIKASI TEORI KEPERAWATAN IDA JEAN ORLANDO
DI RSUD DR. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA
IDENTI

Nama : Tn. P J Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 52 thn
Agama : Islam Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMP
Triage Sort Score =X+Y+Z No Breathin
√
restored afte
TAS

≤ 10 = 11 = Priority 2 12 = Priority 3 airway manouevre

Triage Sort

Priority 1 adjunc
GJS ( X ) Respiratory rate ( Y ) Systolic BP ( Z )
13 – 15 4 10 – 29 4 ≥ 90 4
9 – 12 3 ≥ 30 3 76 – 89 3
6–8 2 6 – 92 50 – 75 2
4–5 1 1–5 1 1 – 49 1
3 0 00 0 0
GENERAL IMPRESSION ( Respon Verbal Pasien)
Keluhan Utama : Sesak Nafas, nyeri dada, batuk

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : √ Baik  Tidak Baik, ... ... ...
AIRWAY (Reaksi Perawat)
(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
PRIMARY SURVEY
Jalan Nafas : 1. Diagnosa Keperawatan :
2. Kriteria Hasil :
Paten √ Paten 3. Kriteria hasil ( NOC )
Obstruksi : Indikator IR ER
1. Frekuensi nafas normal 1 3
 Lidah  Cairan 2. Irama nafas teratur 1 3
3. Tidak terdapat retraksi dada 1 3
 Benda Asing 4. Pola nafas normal 1 3
Keterangan :
Suara Nafas : 1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
Snoring Gurgling 3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
Stridor Ronchi 5. Tidak ada keluhan
4. Intervensi (NIC)
Wheezing 5. Tindakan Perawat
Implementasi Keperawatan :
Data Lain :

6. Evaluasi
S:
O:
A:
Indikator IR ER

P:

BREATHING (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Gerakan dada: 1. Diagnosa Keperawatan
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan spasme otot
√Simetris  Asimetris bronkus/bronkiolus. Ditandai dengan :
Pola Nafas:  Data Subyektif :
 Klien mengatakan sesak nafas, sesak nafas
√Takipnea  Dyspnea dirasakan 20 menit sebelum masuk rumah sakit.
Kusmaul Ortopnea Pasien mengatakan post masuk rumah sakit 1
bulan yang lalu.
 Eupnea Cheyne - Stokes  Data obyektif :
 Klien terlihat sesak
Irama Nafas :  Tampak retraksi otot dada
 Nafas cepat dan pendek
 Teratur √Teratur  RR = 26 x/menit
Cuping Hidung:  Pola nafas Takipnea
 Irama nafas tidak teratur
 Ada √Tidak Ada
Retraksi otot dada : 2. Kriteria Hasil ( NOC )
√Ada  Tidak ada Indikator IR ER
Sesak Nafas : 1. Frekuensi nafas normal 1 5
2. Irama nafas teratur 1 5
 Ada√Tidak ada 3. Tidak terdapat retraksi dada 1 5
 RR : 26 x/mnt 4. Pola nafas normal 1 5

Data Lain : Keterangan :

1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

3. Intervensi (NIC)

1) Kaji frekuensi nafas

2) Monitor respirasi dan status oksigen.
3) Posisikan klien semifowler untuk memaksimalkan
ventilasi.
4) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas
tambahan
5) Berikan oksigen sesuai kebutuhan klien.
6) Berikan bronkodilator bila perlu.
7) Kolaborasi dalam pemberian therafi.

4. Tindakan Perawatan

Implementasi Keperawatan :

1) Mengkaji frekuensi nafas

2) Memonitor respirasi dan status oksigen.
3) Mengatur posisi klien semifowler untuk
memaksimalkan ventilasi.
4) Melakukan auskultasi suara nafas dan mencatat adanya
suara nafas tambahan
5) Memberikan oksigen Nasal Canul 3 LPM
6) Berkolaborasi dalam pemberian therapi :
 Injeksi Furosemide 2x1 (IV)
 Injeksi Ranitidine 2x50mg (IV)
 Pemberian obat oral CPG 7 mg 1-0-1
 Pemberian obat oral Apilet 0-1-0
 Pemberian obat oral Sprinolacton 0-1-0
 Pemberian obat oral Atorvostatin 2 mg 0-0-1

5. Evaluasi

S : Klien mengatakan sesak nafasnya berkurang

O:
 Tidak tampak retraksi otot dada
 RR = 20 x/menit
  Irama nafas teratur
 Suara nafas vesikuler
A : Masalah teratasi sebagian (Pola nafas mulai efektif)

Indikator IR ER
1. Frekuensi nafas normal 1 3
2. Irama nafas teratur 1 3
3. Tidak terdapat retraksi dada 1 3
4. Pola nafas normal 1 3

P : Lanjutkan intervensi

CIRCULATION (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Nadi :  Teraba √Teraba 1. Diagnosa Keperawatan :
 Lemah √Kuat 2. Kriteria Hasil ( NOC ) :
Nadi : 94 x /mnt
Indikator IR ER
TD : 150/70 mmHg 1. Nilai TTV normal 2 5
2. Pengisian CRT < 2 detik 2 5
CRT :√< 2 detik > 2 detik 3. Saturasi oksigen normal 2 5
4. Kelemahan ekstrim tidak ada 2 5
Pendarahan :  Ya √ Ada
Keterangan : IR : Incident Rate
Perfusi Perifer : 1. Keluhan ekstrim ER : Evaluation Rate
2. Keluhan berat
√ Hangat  Dingin 3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
 Sianosis 5. Tidak ada keluhan

 Basah  Kering 3. Intervensi ( NIC )

√Pucat 4. Tindakan Perawatan

Hasil pengkajian 30 menit kemudian Implementasi Keperawatan :

Nadi : 5. Evaluasi

 Teraba √Teraba S:
O:
 Lemah √Kuat
A:
Frek. Nadi : 94 x /mnt
TD : 150/70 mmHg Indikator IR ER
1. Nilai TTV normal 2 4
CRT : 2. Pengisian CRT < 2 detik 2 4
3. Saturasi oksigen normal 2 4
√< 2 detik > 2 detik 4. Kelemahan ekstrim tidak ada 2 4

Pendarahan : P : Lanjutkan intervensi

Ya √ Ada

Perfusi Perifer :

√HangatDingin

 Sianosis  Basah

 Kering  Pucat
DISABILITY (Reaksi Perawat)
(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Respon : Dx Keperawatan :
 Alert  Verbal
Kriteria Hasil ( NOC )
√Pain Unrespon
Kesadaran:
Indikator IR ER
√CM Apatis
 Somnolen Sopor
 Soporo coma  Coma Intervensi ( NIC )
GCS: 15
√ Eye 4 (Tindakan Perawat)
√ Verbal 5 Implementasi

√ Motorik 6
Pupil :
Evaluasi :
√Isokor Unisokor S:
 Pinpoint  Medriasis
O:
Refleks Cahaya:
√ Ada  Tidak Ada A:
Indikator IR ER
Data Lain :

P:

EXPOSURE (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
 Dx Keperawatan :

Kriteria Hasil :

Deformitas :
 Ya √Tidak
Combustio :
 Ya √Tidak
Contusio :
Indikator IR ER
 Ya √Tidak
Combusio :
 Ya √Tidak
Abrasi :
 Ya √Tidak
Penetrasi : Keterangan :
IR : Incident Rate
1. Keluhan ekstrim ER : Evaluation
 Ya √Tidak 2. Keluhan berat Rate

Laserasi : 3. Keluhan sedang

4. Keluhan ringan
 Ya √Tidak 5. Tidak ada keluhan
Jejas :
Intervensi ( NIC )
 Ya √Tidak
Edema : (Tindakan Perawat)
Implementasi Keperawatan :
 Ya √Tidak
Hematom : A:
Indikator IR ER
 Ya√Tidak
Kompresi :
 Ya√Tidak
Impresi : P:

 Ya √Tidak
Kepala
Data Lain :
SECONDARY SURVEY
ANAMNESA (Reaksi Perawat)
( Respon Verbal ) Diagnosa Keperawatan:
Riwayat Penyakit Saat Ini : Dx Keperawatan :
Klien mengatakan 20 menit Nyeri dada b.d iskemik miokard
Kriteria Hasil :
sebelum masuk rumah sakit
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit
merasakan nyeri dada terasa didapatkan hasil :
1. Nyeri berkurang
seperti tertusuk tembus ke
2. TTV dalam batas normal
punggung Karakteristik : Klien 3. Dapat mendemonstrasikan teknik relaksasi nyeri
Indikator IR ER
mengeluhkan nyeri di seperti
1. Nyeri berkurang
ditusuk-tusuk dibagian dada kiri 2. TTv dalam batas normal
3. Dapat mendemonstrasikan Nyeri
P : Klien mengatakan nyeri
dirasakan tiba-tiba
Keterangan :
Q : dirasakan seperti tertusuk-tusuk
1. Kuat
dan memberat bila aktivitas
2. Berat
menit
3. Sedang
R : Nyeri dirasakan dari dada kiri
4. Ringan
menyebar ke seluruh tangan sebelah
5. Tidak ada
kiri
Intervensi :
S : Klien mengatakan skala nyerinya
1. Kaji skala nyeri yang dirasakan oleh klien dengan PQRST
6
R/ untuk mengetahui karakteristik nyeri yang dirasakan klien
T : klien mengatakan nyeri hilang
untuk menentukan
timbul
tindakan.
2. Observasi tanda-tanda vital
AMPLE :
R/ TD dapat meningkat sehubungan dengan rangsangan
simpatis.
 Alergi : klien mengatakan tidak 3. Anjurkan klien agar melakukan tehnik napas dalam bila
memiliki riwayat alergi obat atau klien merasakan nyeri
makanan. R/ mengurangi beban kerja jantung untuk pemenuhan
 Medikasi : klien mengatakan kebutuhan oksigen
memiliki riwayat sakit jantung 4. Pertahankan posisi kepala lebih tinggi 15⁰ dari kaki
sejak 3 bulan terakhir R/ memudahkan pertukaran
gas untuk menurunkan hipoksia dan dyspnea yang berulang
 P (Riwayat Pengobatan) : klien 5. Lanjutkan terapi sesuai instruksi tim medis
mengatakan tidak rutin
mengonsumsi obat jantung (Tindakan Keperawatan)
Implementasi Keperawatan :
 L (Makan Minum Terakhir): 1. Mengkaji skala nyeri yang dirasakan oleh klien dengan
PQRST
Klien mengatakan tidak ada Hasil :
makan minum sebelum masuk P : Klien mengatakan nyeri dirasakan tiba-tiba
rumah sakit Q : dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan memberat bila
 Even/Peristiwa Penyebab: aktivitas
menit
Klien mengeluh sesak nafas R : Nyeri dirasakan dari dada kiri menyebar ke seluruh
sebelum masuk rumah sakit tangan sebelah kiri
S : Klien mengatakan skala nyerinya 4
 T : klien mengatakan nyeri hilang timbul
2. Mengobservasi TTV
Hasil : TD 150/70 mmHg
Nadi : 94x/menit
S : 360C
RR : 26x/menit
Spo2 : 99%
3. Menganjurkan klien untuk melakukan teknik relaksasi
nafas dalam bila merasakan nyeri
Hasil :
Klien melakukan teknik relaksasi nafas dalam bila nyeri
4. Mempertahankan posisi kepala lebih tinggi dari kaki
Hasil : memberikan posisi semifolwer kepada pasien
5. Memberikan terapi sesuai intruksi
Hasil :
 Injeksi Furosemide 2x1 (IV)
 Injeksi Ranitidine 2x50mg (IV)
 Pemberian obat oral CPG 7 mg 1-0-1
 Pemberian obat oral Apilet 0-1-0
 Pemberian obat oral Sprinolacton 0-1-0
 Pemberian obat oral Atorvostatin 2 mg 0-0-1

Evaluasi :
S : Klien mengatakan masih merasa nyeri dan sesak bila
beraktivitas
- Klein mengatakan aktivitasnya lebih mudah setelah
pemberian terapi
O :- TD : 130/80 mmHg
- N :80 x/menit
- S : 36⁰C
RR : 20x/menit Frekuensi dan irama jantung berubah lebih
cepat dan tidak teratur setelah aktivitas
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator IR ER
1. Nyeri berkurang
2. TTv dalam batas normal
3. Dapat mendemonstrasikan Nyeri
P : Lanjutkan Intervensi 1-5

PEMERIKSAAN FISIK (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
1. Kepala dan Leher: Dx Keperawatan :
a. Inspeksi : Rambut berwarna
hitam dan kepala mesochepal. Kriteria Hasil :
Telinga, hidung dan mulut
simetris. Tidak terlihat adanya
pembesaran kelenjar tyriod dan
peningkatan vena jugularis.
 b. Palpasi : kepala dan leher tidak Indikator IR ER
ada nyeri tekan, tidak ada massa
dan peradangan. Posisi trakhea
simetris.

2. Dada:
a. Inspeksi
Bentuk dada simetris kiri dan
kanan, pergerakan dada Keterangan :
IR : Incident Rate
mengikuti irama pernafasan, 1. Keluhan ekstrim ER : Evaluation Rate
tidak didapatkan otot bantu 2. Keluhan berat
pernafasan, klien tidak sesak. 3. Keluhan sedang
a. Palpasi 4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada
benjolan kiri dan kanan, taktil Intervensi ( NIC )
primitus kiri dan kanan
seimbang. (Tindakan Perawat)
b. Perkusi Implementasi Keperawatan :
Bunyi redup di lapang paru A :
kanan dan kiri. Indikator IR ER
c. Auskultasi
Suara nafas vesikuler, tidak ada
ada suara nafas tambahan seperti
wheezing dan ronchi.

3. Abdomen:
a. Inspeksi
Tidak terlihat adanya distensi
P:
abdomen.
b. Palpasi
Tidak ada asites, Tidak ada
nyeri tekan abdomen.
c. Perkusi
Tympani
d. Auskultasi
Terdengar bising usus dan suara
peristaltik usus 30 x/menit.

4. Pelvis:
a. Inspeksi
Tidak terlihat adanya luka,
laserasi, ruam, lesi dan edema.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan dan
fraktur pelvis.

5. Ektremitas Atas/Bawah:
a. Inspeksi
Tidak ada kemerahan, ruam,
 lesi, paralysis ataupun
kontraktur. Tidak ada
kelemahan otot, depormitas
dan bengkak.
b. Palpasi
Tidak adanya nyeri tekan, dan
clubbing finger pada bagian jari.
Pengisian CRT < 2 detik. Tidak
ada tanda – tanda fraktur.

6. Punggung :
a. Inspeksi
Tidak terlihat adanya perdarahan,
lecet, luka, hematoma,
ecchymosis, ruam dan edema.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan dan
deformitas.

7. Neurologis :
Tingkat kesadaran klien CM nilai
GCS 15 E4V5M6. Tidak ada kejang,
paralysis, hemiplegi, hemiparese
ataupun distaksia (kesukaran
mengkoordinasikan otot).

Pengkajian Bio, Psiko, Sosio, Spiritual

(Teori Gordon )
Pola Fusngsional Kesehatan Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Persepsi dan Penanganan Klien sangat mengerti Klien menyadari bahwa dia
Kesehatan pentingnya kesehatan, sangat memerlukan bantuan
sehingga bila ada keluhan medis untuk mengatasi
berarti terhadap masalah sesak nafas yang
kesehatannya, klien segera dialaminya. Sehingga klien
berobat ke puskesmas sangat kooperatif dalam
ataupun ke rumah sakit. pengobatannya.

2. Nutrisi–Metabolik Napsu makan dan pola
makan klien baik, tidak ada
menjalani diet khusus, tidak
ada keluhan nyeri menelan,
mual ataupun muntah.
Kebutuhan gizi cukup baik,
klien terlihat gemuk.
3. Eliminasi Klien mengatakan tidak ada
nyeri pada daerah kelamin,
Klien BAB 1x sehari dan
Saat ini klien masih di rawat
di IGD, klien akan di opname
namun ruangan masih penuh.
Untuk pemberian nutrisi akan
dikonsulkan pada ahli gizi.
Klien mengatakan tidak ada
nyeri pada daerah kelamin,
Klien BAB 1x sehari dan
 BAK tidak memakai
kateter.
4. Aktivitas–Latihan Klien dapat bergerak bebas
tanpa alat bantu, kebutuhan
ADL dan ROM dapat
dilakukan mandiri.
Kekuatan otot baik, tidak
ada kelemahan.
5. Istirahat –Tidur Klien biasanya tidur malam
6-8 jam, tidak mempunyai
kesulitan memulai tidur dan
gangguan tidur ataupun
kebiasaan yang merugikan
lainnya.
6. Kognitif–Persepsi Pola kognitif dan Persepsi
sensori klien baik, klien
dapat mengingat peristiwa
yang telah terjadi.
7. Persepsi Diri – Konsep Diri Klien sangat bangga dengan
perannya sebagai kepala
rumah tangga, klien merasa
sangat dibutuhkan dan
diperlukan dalam keluarga.
8. Peran – Hubungan Klien seorang kepala rumah
tangga, hubungan dengan
anggota keluarga dan
masyarakat baik, klien
sangat kooperatif dengan
petugas kesehatan.
9. Seksualitas – Reproduksi Tidak dilakukan pengkajian
10. Koping – Toleransi Stres Saat menghadapi masalah,
klien lebih senang berada di
dekat keluarga. Klien tidak
pernah minum obat anti
depresi
11. Nilai – Kepercayaan Klien beragama Islam, klien
percaya bahwa setiap
penyakitnya pasti sembuh
dengan ikhtiar dan
tawakkal.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
√ RONTGEN  C T-SCAN  USG
 ENDOSKOPI
 Lain-lain, ... ...
BAK tidak memakai kateter.
Klien tidak dapat bergerak
dengan bebas, kebutuhan
ADL dan ROM dapat
dilakukan dengan bantuan
keluarga.
Klien baru masuk IGD jam
11. 07 wib. Rencana opname
namun masih belum dapat
ruangan karena masih penuh
Jadi, untuk sementara kllien
beristirahat dan masih
bertahan di IGD.
Pola kognitif dan Persepsi
sensori klien baik, klien dapat
mengingat peristiwa yang
telah terjadi, dapat
menceritakan kejadian yang
lalu.
Klien merasa senang, saat
sakit seperti ini pihak
keluarga ada mendampingi
memberikan support dan doa
untuk kesembuhannya.
Klien seorang kepala rumah
tangga, hubungan dengan
anggota keluarga dan
masyarakat baik, klien sangat
kooperatif dengan petugas
kesehatan
Tidak dilakukan pengkajian.
Saat menghadapi masalah,
klien lebih senang berada di
dekat keluarga. Klien tidak
pernah minum obat anti
depresi
Klien beragama Islam, klien
percaya bahwa penyakitnya
sekarang pasti sembuh.
√ EKG
 Hasil laboratorium tanggal 29 Maret 2021

No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

1 GDS 90 mg/dl < 200 mg/dl
2 Ureum 32 mg/dl 21-53 mg/dl
3 Creatinin 0,62 mg/dl 0,7 - 1,5 mg/dl
4 WBC 6,15x103/uL 4.00-10.00/uL
5 RBC 4,56x106/uL 3.50-5.50/uL
6 HGB 12,2g/dl 11.0 -16.0
7 PLT 223x103/uL 150 – 400

Terapi Medis :
1. IVFD Nacl 0,9% 14 TPM
2. Inj. Furosemide 2x1(IV).
3. Inj. Ranitidine 2x50 mg (IV)
4. Injeksi Furosemide 2x1 (IV)
5. Injeksi Ranitidine 2x50mg (IV)
6. Pemberian obat oral CPG 7 mg 1-0-1
7. Pemberian obat oral Apilet 0-1-0
8. Pemberian obat oral Sprinolacton 0-1-0
9. Pemberian obat oral Atorvostatin 2 mg 0-0-1
10. Oksigen NC3 lpm
Tanggal Pengkajian : 29 Maret 2021 Perawat Dokter
Jam : 11. 07 wib
Keterangan :

Debora Kartika Sari