ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN Nn.

R DENGAN STATUS EPILEPTIKUS

DI RUANG IGD RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA
TANGGAL 30 MARET 2021 S/D 08 MEI 2021

STASE GAWAT DARURAT

OLEH :

VINA APRILIA
NIM: 20.300.0063

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA
TAHUN 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN Nn. R DENGAN STATUS EPILEPTIKUS

DI RUANG IGD RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA
TANGGAL 30 MARET 2021 S/D 08 MEI 2021

STASE GAWAT DARURAT

OLEH :

VINA APRILIA
NIM: 20.300.0063

Palangka Raya, 19 Maret 2021

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(.......................................) (Cristina Indah, S.Kep., Ners)

TAS IDENTI

Nama : Nn. N Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 19 thn
Agama : Islam Status Perkawinan : Belum Menikah
 Triage Sort Score = X + Y + Z No Breath
√
restored a
Triage Sort ≤ 10 = 11 = Priority 2 12 = Priority 3 airway manoue
Priority 1 adju
GJS ( X ) Respiratory rate ( Y ) Systolic BP ( Z )
13 – 15 4 10 – 29 4 ≥ 90 4
9 – 12 3 ≥ 30 3 76 – 89 3
6–8 2 6–9 2 50 – 75 2
4–5 1 1–5 1 1 – 49 1
3 0 0 0 0 0
GENERAL IMPRESSION ( Respon Verbal Pasien)
Keluhan Utama : Ibu Klien mengatakan anaknya mulai kejang sejak ± 30 menit yang lalu sebelum
klien masuk rumah sakit

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik √ Tidak Baik, ... ... ...
AIRWAY (Reaksi Perawat)
(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Jalan Nafas : 1. Diagnosa Keperawatan :
Paten √≠ Paten Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
Obstruksi : obstruksi jalan nafas
 Lidah √ Cairan Data Subyektif :
 Benda Asing Ibu klien mengatakan anaknya mulai kejang sejak ± 30
Suara Nafas : menit yang lalu sebelum klien masuk rumah sakit, keja
Snoring √Gurgling diseluruh tubuh dengan gerakan menyentak dan mulut
Stridor Ronchi berbusa.
Wheezing Data Objektif :
PRIMARY SURVEY

Data Lain : 1) Klien tidak sadar

2) Klien tampak kejang
3) Klien tampak sesak
4) Jalan nafas tidak paten
5) Suara nafas tambahan (Gurgling)
6) Tampak mulut berbusa ( cairan di dalam mulut)
7) TTV
TD : 100/60 mmHg
N : 132 x/ menit
RR : 24 x/menit
S : 37,2 0 C
SPO2 : 99%

2. Kriteria hasil ( NOC )

Indikator IR E
R
1. Batuk efektif 3 5
2. Produksi sputum 2 5
3. Suara nafas tambahan 2 5
4. Frekuensi nafas 2 5
5. Pola nafas 2 5
 Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
3. Intervensi (NIC)
1) Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
2) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3) Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
4) Pasang mayo bila perlu
5) Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6) Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
8) Lakukan suction pada mayo
9) Berikan bronkodilator bila perlu
10) Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
11) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
12) Monitor respirasi dan status O2
4. Tindakan Perawat : Implementasi Keperawatan :
1) Membuka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
jaw thrust bila perlu
2) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3) Mengidentifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
4) Memasang mayo bila perlu
5) Melakukan fisioterapi dada jika perlu
6) Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction
7) Melakukan auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
8) Melakukan suction pada mayo
9) Memberikan bronkodilator bila perlu
10) Memberikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
11) Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
12) Memonitor respirasi dan status O2
5. Evaluasi
S : Ibu mengatakan kejang pada anaknya sudah berkuran
O:
1) Klien tampak sadar
2) Kejang sudah berkurang
3) Sesak sudah berkurang
4) Produksi sputum berkurang
 5) Cairan didalam mulut sudah hilang
6) TTV
TD : 100/70 mmHg
N : 126 x/ menit
RR : 22 x/menit
S : 37,4 0 C
SPO2 : 99%
A : Masalah teratasi sebagian ( Jalan nafas mulaiefektif)
Indikator IR E
R
1. Batuk efektif 3 5
2. Produksi sputum 3 5
3. Suara nafas tambahan 3 5
4. Frekuensi nafas 3 5
5. Pola nafas 3 5

P : Lanjutkan Intervensi

BREATHING (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Gerakan dada: 1. Diagnosa Keperawatan : Tidak ditemukan masalah
√ Simetris  Asimetris keperawatan
Pola Nafas: 2. Kriteria Hasil :
Takipnea  Dyspnea 3. Kriteria hasil ( NOC )
Kusmaul Ortopnea Indikator IR ER
 Eupnea Cheyne - Stokes
Irama Nafas :
√ Teratur ≠ Teratur
Cuping Hidung: Keterangan :
 Ada √≠ Ada 1. Keluhan ekstrim
Retraksi otot dada : 2. Keluhan berat
 Ada √≠ ada 3. Keluhan sedang
Sesak Nafas : 4. Keluhan ringan
√ Ada ≠ ada 5. Tidak ada keluhan
 RR : 34 x/mnt 4. Intervensi (NIC)
Data Lain : Tidak ditemukan 5. Tindakan Perawat
masalah Implementasi Keperawatan :
6. Evaluasi
S:
O:
A:
Indikator IR ER

P:
CIRCULATION Indikator
(Respon Non-Verbal)
Nadi : √ Teraba ≠ Teraba Dx Keperawatan : Tidak diremukan masalah keperawatan
 Lemah √ Kuat
Nadi : 132 x /mnt Kriteria Hasil :
TD : 100/60 mmHg
CRT :√< 2 detik > 2 detik Indikator IR ER
Pendarahan :  Ya √≠ Ada
Perfusi Perifer :
√ Hangat  Dingin
Sianosis
 Basah  Kering
 Pucat
Hasil pengkajian 30 menit kemudian
Nadi : Keterangan :
IR : Incident Rate
√ Teraba ≠ Teraba 1. Keluhan ekstrim ER : Evaluation
Rate
 Lemah √ Kuat 2. Keluhan berat
Frek. Nadi : 126 x /mnt 3. Keluhan sedang
TD : 100/70 mmHg 4. Keluhan ringan
CRT : 5. Tidak ada keluhan
√< 2 detik > 2 detik
Pendarahan : Intervensi ( NIC )
Ya √≠ Ada
Perfusi Perifer : (Tindakan Perawat)
√ Hangat Dingin Implementasi Keperawatan :
 Sianosis  Basah
 Kering  Pucat A:
Indikator IR ER

DISABILITY (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Respon : 1. Dx Keperawatan : Resiko Injury b/d immobilisasi dan
 Alert  Verbal ketidaksadaran
 Pain√ Unrespon Data Subyektif:
Ibu klien mengatakan anaknya mulai kejang sejak ± 30
Kesadaran:
menit yang lalu sebelum klien masuk rumah sakit, keja
CM Apatis
diseluruh tubuh dengan gerakan menyentak.
 Somnolen Sopor
Data Obyektif:
√ Soporo coma  Coma
1) Klien tidak sadar
GCS: 2) Klien tampak kejang di seluruh tubuh, dengan
 Eye 4 gerakan menyentak
 Verbal 5 3) Kaku pada seluruh tubuh
 Motorik 6 4) Mulut berbusa
Pupil : 5) TTV
√ Isokor Unisokor TD : 100/60 mmHg
 Pinpoint  Medriasis N : 132 x/ menit
Refleks Cahaya: RR : 24 x/menit
 Ada √≠ Ada S : 37,4 0 C
Data Lain : SPO2 : 99%
Klien tidak ada respon 2. Kriteria Hasil ( NOC )
Indikator IR ER
1. Klien terbebas dari cidera 2 5
2. Kesadaram Compos Menthis 2 5
3. Menggunakan fasilitas 2 5
kesehatan yang ada
Keterangan :
IR : Incident Rate
1. Keluhan ekstrim ER : Evaluation
Rate
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
3. Intervensi ( NIC )
1) Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
2) Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien da
riwayat penyakit terdahulu pasien
3) Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
(misalnya memindahkan perabotan)
4) Memasangsiderail tempat tidur
5) Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
6) Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
7) Membatasi pengunjung
8) Memberikan penerangan yang cukup
9) Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
10) Mengontrol lingkungan dari kebisingan
11) Memindahkan barang- barang yang dapat
membahayakan
12) Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
4. (Tindakan Perawat) : Implementasi

1) Menyediakan lingkungan yang aman untuk pasien

2) Mengidentifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
 riwayat penyakit terdahulu pasien
3) Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
(misalnya memindahkan perabotan)
4) Memasang side rail tempat tidur
5) Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
6) Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
7) Membatasi pengunjung
8) Memberikan penerangan yang cukup
9) Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
10) Mengontrol lingkungan dari kebisingan
11) Memindahkan barang- barang yang dapat
membahayakan
12) Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
5. Evaluasi :
S : Ibu mengatakan anaknya sudah sadar
O:
1) Klien tampak sadar
2) Kejang sudah berkurang
3) Sesak sudah berkurang
4) Produksi sputum berkurang
5) Cairan didalam mulut sudah hilang
6) TTV
TD : 100/70 mmHg
N : 126 x/ menit
RR : 22 x/menit
S : 37,2 0 C
SPO2 : 99%
A : Masalah teratasi sebagian ( klien sudah sadar)

Indikator IR ER
1. Klien terbebas dari cidera 4 5
2. Kesadaram Compos Menthis 4 5
3. Menggunakan fasilitas 4 5
kesehatan yang ada

P:
EXPOSURE (Reaksi Perawat)
(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Dx Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan
 Kriteria Hasil :

Indikator IR ER

Deformitas :
 Ya Tidak
Combustio :
 Ya Tidak
Contusio : Keterangan :
IR : Incident Rate
 Ya √Tidak 1. Keluhan ekstrim ER : Evaluation
Rate
Combusio : 2. Keluhan berat
 Ya √Tidak 3. Keluhan sedang
Abrasi : 4. Keluhan ringan
 Ya √Tidak 5. Tidak ada keluhan
Penetrasi :
 Ya √Tidak Intervensi ( NIC )
Laserasi :
 Ya √Tidak (Tindakan Perawat)
Jejas : Implementasi Keperawatan :
 Ya √Tidak
Edema : A:
 Ya √Tidak Indikator IR ER
Hematom :
 Ya√Tidak
Kompresi :
 Ya√Tidak
Impresi : P:
 Ya √Tidak
Kepala
Data Lain : Tidak ditemukan
masalah

ANAMNESA (Reaksi Perawat)

( Respon Verbal ) Diagnosa Keperawatan:
Riwayat Penyakit Saat Ini : Dx Keperawatan :
SECONDARY SURVEY

Ibu klien mengatakan bahwa klien 2

hari terakhir ini mengalami kejang, Kriteria Hasil :
dan terjadi kejang yang hilang
timbul, kejang di seluruh tubuh, Indikator IR ER
dengan gerakan mneyentak, serta
kaku pada seluruh tubuh, sebelum
masuk rumah sakit klien sudah Keterangan :
kejang ± 30 menit 1. Kuat
2. Berat
AMPLE : 3. Sedang
 4. Ringan
 Alergi : klien tidak mempunyai 5. Tidak ada
alergi

 Medikasi : klien tidak menderita Intervensi :

penyakit kronis seperti:
hipertensi, DM ataupun jantung. (Tindakan Keperawatan)
Sehingga, tidak mengkonsumsi Implementasi Keperawatan :
obat rutin.

 P (Riwayat Pengobatan) : klien Evaluasi :

sebelumnya tidak pernah alergi S :
obat.

 L (Makan Minum Terakhir):

O :
Klien minum air putih
A:
 Even/Peristiwa Penyebab: Indikator IR ER
Klien mengeluh sesak nafas,
sebelum terjadinya kejang dan di
bawa ke RS.

P:

PEMERIKSAAN FISIK (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
1. Kepala dan Leher: Dx Keperawatan :

a. Inspeksi : Rambut berwarna hitam

dan kepala mesochepal. Telinga dan
Kriteria Hasil :
hidung simetris. Tidak terlihat
adanya pembesaran kelenjar tyriod
dan peningkatan vena jugularis.

 Mulut : Rahang kaku dan terdapat Indikator IR ER

cairan di dalam mulut

b. Palpasi : kepala dan leher tidak

ada nyeri tekan, tidak ada massa
dan peradangan. Posisi trakhea
simetris.
2. Dada:
a. Inspeksi
Keterangan :
Bentuk dada simetris kiri dan IR : Incident Rate
1. Keluhan ekstrim ER : Evaluation Rate
kanan, pergerakan dada
2. Keluhan berat
mengikuti irama pernafasan,
3. Keluhan sedang
didapatkan otot bantu pernafasan,
4. Keluhan ringan
klien sesak.
 b. Palpasi 5. Tidak ada keluhan

Tidak ada nyeri tekan, tidak ada Intervensi ( NIC )

benjolan kiri dan kanan, taktil
primitus kiri dan kanan (Tindakan Perawat)
seimbang. Implementasi Keperawatan :
c. Perkusi

Bunyi stridor pada pernafasan A:

d. Auskultasi Indikator IR ER
terdapat suara nafas tambahan
(stridor).

3. Abdomen:
a. Inspeksi
Tidak terlihat adanya distensi
abdomen.
P:
b. Palpasi
Tidak ada asites, Tidak ada
nyeri tekan abdomen.
c. Perkusi
Tympani
d. Auskultasi
Terdengar bising usus dan suara
peristaltik usus 30 x/menit.

4. Pelvis:
a. Inspeksi
Tidak terlihat adanya luka,
laserasi, ruam, lesi dan edema.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan dan
fraktur pelvis.

5. Ektremitas Atas/Bawah:
a. Inspeksi
Tidak ada kemerahan, ruam,
lesi, paralysis ataupun
kontraktur. Tidak ada
kelemahan otot, depormitas
dan bengkak.
 Badan kaku

b. Palpasi
Tidak adanya nyeri tekan, dan
clubbing finger pada bagian jari.
Pengisian CRT < 2 detik. Tidak
 ada tanda – tanda fraktur.

6. Punggung :
a. Inspeksi
Tidak terlihat adanya perdarahan,
lecet, luka, hematoma,
ecchymosis, ruam dan edema.
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan dan
deformitas.

7. Neurologis :
Klien tidak sadar

Pengkajian Bio, Psiko, Sosio, Spiritual

(Teori Gordon )
Pola Fusngsional Kesehatan Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Persepsi dan Penanganan Klien sangat mengerti Klien menyadari bahwa dia
Kesehatan pentingnya kesehatan, sangat memerlukan bantuan
sehingga bila ada keluhan medis untuk mengatasi
berarti terhadap masalah sesak nafas yang
kesehatannya, klien segera dialaminya. Sehingga klien
berobat ke puskesmas sangat kooperatif dalam
ataupun ke rumah sakit. pengobatannya.
2. Nutrisi–Metabolik Napsu makan dan pola Saat ini klien masih di raw
makan klien baik, tidak ada di IGD, klien akan di opna
menjalani diet khusus, tidak namun ruangan masih penu
ada keluhan nyeri menelan, Untuk pemberian nutrisi ak
mual ataupun muntah. dikonsulkan pada ahli gizi.
Kebutuhan gizi cukup baik,
klien terlihat gemuk.
3. Eliminasi Klien mengatakan tidak ada Klien mengatakan tidak a
nyeri pada daerah kelamin, nyeri pada daerah kelam
Klien BAB 1x sehari dan Klien BAB 1x sehari d
BAK tidak memakai kateter. BAK tidak memakai katete

4. Aktivitas–Latihan Klien dapat bergerak bebas Klien tidak dapat berger

tanpa alat bantu, kebutuhan
ADL dan ROM dapat
dilakukan mandiri. Kekuatan
otot baik, tidak ada
kelemahan.
5. Istirahat –Tidur Klien biasanya tidur malam
6-8 jam, tidak mempunyai
kesulitan memulai tidur dan
gangguan tidur ataupun
kebiasaan yang merugikan
lainnya.
6. Kognitif–Persepsi Pola kognitif dan Persepsi
dengan bebas, kebutuh
ADL dan ROM da
dilakukan dengan bantu
keluarga.
Klien baru masuk IGD j
22. 00 wib. Rencana opna
namun masih belum da
ruangan karena masih pen
Jadi, untuk sementara kll
beristirahat dan ma
bertahan di IGD.
Pola kognitif dan Perse
 sensori klien baik, klien dapat
mengingat peristiwa yang
telah terjadi.
7. Persepsi Diri – Konsep Diri Klien sangat bangga dengan
perannya sebagai anak, klien
merasa sangat dibutuhkan
dan diperlukan dalam
keluarga.
8. Peran – Hubungan Klien seorang anak,
hubungan dengan anggota
keluarga dan masyarakat
baik, klien sangat kooperatif
dengan petugas kesehatan.
9. Seksualitas – Reproduksi Tidak dilakukan pengkajian
10. Koping – Toleransi Stres Saat menghadapi masalah,
klien lebih senang berada di
dekat keluarga. Klien tidak
pernah minum obat anti
depresi
sensori klien baik, klien da
mengingat peristiwa ya
telah terjadi, da
menceritakan kejadian ya
lalu.
Klien merasa senang, s
sakit seperti ini pih
keluarga ada mendampin
memberikan support dan d
untuk kesembuhannya.
Klien seorang an
hubungan dengan angg
keluarga dan masyara
baik, klien sangat koopera
dengan petugas kesehatan
Tidak dilakukan pengkajian
Saat menghadapi masal
klien lebih senang berada
dekat keluarga. Klien tid
pernah minum obat a
depresi

11. Nilai – Kepercayaan Klien beragama Islam, klien Klien beragama Islam, klien
percaya bahwa setiap percaya bahwa penyakitnya
penyakitnya pasti sembuh sekarang pasti sembuh.
dengan ikhtiar dan tawakkal.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
√ RONTGEN √ C T-SCAN  USG  EKG
 ENDOSKOPI
 Lain-lain, ... ...

Hasil laboratorium tanggal 29 maret 2021:

No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

1 GDS 89 mg/dl < 200 mg/dl
2 Ureum 19 mg/dl 21-53 mg/dl Terapi Medis :
3 Creatinin 0,02 mg/dl 0,7 - 1,5 mg/dl 1. Inf NaCl 30 tpm
4 WBC 13.10 x103/uL 4.50-11.00/uL 2. Inj Diazepam 5 mg
5 HCT 30,3 [%] 37,0 – 48,0 [%] 3. Inj Ranitidine 50 mg
6 HGB 14,7 g/dl 11.0 -16.0 4. Inj Phenytoin 100 mg
7 PLT 312x103/uL 150 – 400 5. Ceftriaxone 3x250 g
8 Natrium (Na) 136 mmol/L 135-148 mmol/L
9 Kalium (K) 3,8 mmol/L 3,5 – 5,3 mmol/L
10 Calcium (C) 1,18 mmol/L 0,98 -1,2 mmol/L
 Tanggal Pengkajian : 29 maret 2021 Perawat
Jam : 22. 01 wib
Keterangan : (Vina Aprilia)

LEMBAR KONSULTASI

NAMA : Vina Aprilia

NIM : 20.300.0063

No. Hari/tanggal Catatan Paraf

1. Jumat, 16 Tambahkan :
April 2021 1. Lp (Status Epileptikus) dan diagnose
medis (Kejang Demam), tidak sesuai lp
dan askep
2. Airway
1) Tidak ada data, tapi muncul dx
keperawatan bersihan jalan nafas.
2) KH 1x24 jam?
3) Indikator no 1-5?
4) Intervensi buat sesuai dengan
diagnosa keperawatan
3. Breathing : datanya tidak ada
4. Sirkulasi
1) Tidak ada data, tiba-tiba muncul
dx keperawatan perfusi perifer b.d
gangguan pertukaran O2 dan CO2
dalam darah ?
2) Hasil labnya tidak ada
3) Indikator 1-4?
5. Disability : datanya ridak ada
6. Exposure : datanya tidak ada

Mengetahui Preseptor klinik

CRISTINA INDAH, S.Kep,Ners