LAPORAN MINI C-EX

PADA BY. NY N DENGAN SEPSIS NEONATRUM DI RUANG KBRT

RSU PKU MUHAMMADIYAH DELANGGU

DISUSUN OLEH :

TRI WAHYUNINGSIH

P.202205039

PROGRAM PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KLATEN

TAHUN 2022/2023
I. IDENTITAS
Nama : By.Ny N
Tempat/tgl lahir : Delanggu, 19 November 2022
Nama ayah/ibu : Tn. A/ Ny. N
Pekerjaan ayah : Swasta
Pendidikan ayah : SD
Pekerjaan ibu : IRT
Pendidikan ibu : SMA
Alamat / no.Tlp : Kepoh, Delanggu, Klaten
Suku : Jawa
Agama : Islam

II. KELUHAN UTAMA

Hasil lab klien angka leukositnya tinggi yaitu 22.1 10^3/uL.

III. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medik : Sepsis Neonatrum
2. Tindakan operasi : SC
3. Status nutrisi
Bayi mendapat intake oral susu formula 30 cc per jam.
4. Status cairan
Klien status cairan baik, terpasang infuse D5 ¼ NS dengan infus pump.
5. Obat/terapi
Obat Dosis Rute
Infus D5 ¼ NS 10,6 cc/jam Infus
Inj Ampicillin 160 mg/12 jam (2x1 cc) IV
Inj Gentamicin 15 mg/24 jam (1x1/2 cc) IV

6. Aktivitas
Bayi banyak tidur, menangis kuat, gerakan kuat, kekuatan hisap baik.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda vital
Nadi : 128 x/menit
Suhu : 36°C
RR : 44 x/menit

Pemeriksaan :

1. Reflek
( √ ) Moro ( ) Menggenggam ( ) Isap Lain :………
2. Tonus / aktivitas
(√ ) Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang
(√ ) Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis
3. Kepala / leher
a. Fontanel anterior
(√ ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung
b. Sutura sagitalis
( ) Tepat ( √ ) Terpisah ( ) Menjauh
c. Gambaran wajah
( √ ) Simetris ( ) Asimetris
d. Molding
(√) bersesuaian (…) tumpang tindih ( ) Caput Succedaneum ( )
Chepalohematoma
4. Mata
( √ ) Bersih ( ) Sekresi
5. THT
a. Telinga ( √ ) Normal ( ) Tidak normal
b. Hidung ( √ ) Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping hidung
c. Palatum ( √ ) Normal( ) Tidak normal
6. Abdomen
( √ ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung
Lingkar perut : 38 cm
Liver : ( ) kurang dari 2 cm ( √) lebih dari 2 cm
7. Thoraks
( √ ) simetris ( ) asimetris
Retraksi :-
 Klavikula : -
8. Paru-paru
a. Suara nafas
( √ ) Bersih ( ) Ronchi ( ) Wheezing ( ) Terdengar disemua lapang
paru
( ) Tidak terdengar ( ) Menurun
b. Respirasi
( √ ) Spontan, jumlah : 40 x/mnt ( ) Sungkup/headbox ( ) Ventilator
9. Jantung
( √ ) Bunyi jantung normal ( ) Mur-mur ( ) Lain-lain, sebutkan……
10. Ekstremitas
( √ ) Semua ektremitas bergerak normal ( ) ROM terbatas
( ) Tidak bisa dikaji ( √ ) Ekstremitas atas bawah simetris
11. Umbilikus
( √ ) Normal ( ) Abnormal
( ) Inflamasi ( ) Drainase
12. Genetal
( ) Laki-laki normal ( √ ) Perempuan normal ( ) Ambivalen ( ) Lain-lain,
sebutkan….
13. Anus
( √ ) Paten ( ) Imperforata
14. Spina
( √ ) Normal
( ) Abnormal, sebutkan………….
15. Kulit
Warna
( ) Pink( ) Pucat ( √ ) Joundice ( ) Rash ( ) Tanda lahir, sebutkan……
16. Suhu
( ) Penghangat radian ( √ ) pengaturan suhu
( ) Inkubator ( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka
V. DATA PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Diagnostik Penunjang
Pemeriksaan laboratorium Darah rutin tanggal 20-11- 2022, Pukul 00.17 WIB

PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN SATUAN METODE

HEMATOLOGI
Hemoglobin 17.3 14.0-24.0 g/dl Cyanmeth
Leukosit 22.1 4.0-12.0 10^3/uL Impedance
Trombosit 267.0 150.0-400.0 10^3/uL Impedance
Eritrosit 4.92 4.50-5.50 10^6/uL
Hematokrit 50.4 40.0-48.0 Vol %
Impedance

HITUNG JENIS
Granulosit 74.0 50.0-80.0 %
Limfosit 15.0 20.5-51.1 %
Monosit 11 2-9 %

MCV, MCH, MCHC

MCV 102.4 80.3-103.4 U^3
MCH 35.2 26.0-34.4 pg
MCHC 34.3 31.8-36.3 g/dl

KIMIA KLINIK
DIABETES
GLUKOSA SEWAKTU
Glukosa Darah Sewaktu 68 <180 mg/dl

VI. ANALISA DATA

No. Data Problem Etiologi
1. DS : - Risiko Syok d.d -
DO : Sepsis (D. 0039)
- Output urine banyak (>8 kali
/ 24 jam)
- N : 128 x/menit
- RR : 44 x/menit
- S : 36°C
- CRT : <3 detik
- Hasil Lab
Leukosit : 22.1 10^3/uL
VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko Syok d.d Sepsis (D. 0039)

VIII. PERENCANAAN
Dx. Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil
Risiko Syok Setelah dilakukan Pencegahan Syok (I. Observasi
d.d Sepsis tindakan keperawatan 14545) 1. Mengetahui status
selama 1x3 jam Observasi pernapasan klien
Tingkat Syok 1. Monitor status 2. Mengetahui status
Menurun dengan oksigenasi cairan klien
kriteria hasil : 2. Monitor status Terapeutik
Tingkat Syok cairan (turgor
3. Supaya status
(L.03032) kulit)
pernapasan tetap
1. Kekuatan nadi Terapeutik
membaik
tetap membaik 3. Berikan oksigen
Edukasi
(5) bila sesak napas
2. Output urine tetap Edukasi 4. Keluarga
meningkat (5) 4. Jelaskan faktor mengetahui
3. Akral dingin penyebab syok penyebab syok
tidak ada/ suhu septik septic
normal (5) 5. Jelaskan tanda 5. Keluarga
4. Pengisian dan gejala awal mengetahui tanda
kapiler baik (5) syok septik gejala syok septic
5. Frekuensi Kolaborasi Kolaborasi
napas tetap 6. Kolaborasi
6. Memberikan
membaik (5) pemberian IV terapi obat melalui
IV
IX. PELAKSANAAN
No. Tgl Dx. Jam Implementasi Respon
Keperawatan
1. 23-11-22 Risiko Syok 07.45 Memonitor status S :-
d.d Sepsis oksigenasi O:

- Klien tidak sesak

napas

- RR : 42x/menit

- N : 120 x/menit

- S : 36,5°C

- CRT : <3 detik

07.50 Memonitor S:-
status cairan O :
(turgor kulit)
- Susu Formula 30
cc/jam diberikan

- Turgor kulit tampak

normal

- Output urine banyak

(>8 kali / 24 jam)

08.00 Menjelaskan S :-
faktor penyebab O : Keluarga tampak
syok septik paham dan kooperatif

08.05 Menjelaskan S:-

tanda dan gejala O : Keluarga tampak
awal syok septik paham dan kooperatif
09.00 Pemberian obat S : -
antibiotik O:

- Terpasang infuse D5
¼ NS menggunakan
 infuse pump dengan
rate 10,6 cc/jam

- Obat ampicillin 160

mg/12 jam sebanyak
1 cc telah diberikan

- Obat gentamicin 15
mg/24 jam sebanyak
½ cc telah diberikan

X. EVALUASI
No.Dx Tanggal Jam Catatan Perkembangan (SOAP)
1. 23-11-22 10.00 S:-
O:
- Klien tidak sesak napas
- RR : 42x/menit
- N : 120 x/menit
- S : 36,5°C
- CRT : <3 detik
- Susu Formula 30 cc/jam diberikan
- Turgor kulit tampak normal
- Terpasang infuse D5 ¼ NS menggunakan infuse
pump dengan rate 10,6 cc/jam
- Output urine banyak (>8 kali / 24 jam)
- Obat injeksi Ampicillin 160 mg/12 jam sebanyak
1 cc telah diberikan
- Obat injeksi gentamicin 15 mg/24 jam sebanyak
½ cc telah diberikan
A:
Masalah risiko syok teratasi ditandai dengan :
1. Kekuatan nadi tetap membaik (5)
2. Output urine tetap meningkat (5)
3. Akral dingin tidak ada/ suhu normal (5)
4. Pengisian kapiler baik (5)
5. Frekuensi napas tetap membaik (5)
P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor status oksigenasi
2. Monitor status cairan (turgor kulit)
3. Kolaborasi pemberian obat IV