ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (IGD)

A. BIODATA PENGKAJI
Nama Pengkaji : Santi Yulian
Tanggal Pengkajian : 07 November 2022
Ruang Pengkajian : IGD
Jam : 08.00

B. BIODATA PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaaan : Tidak Bekerja
Usia : 29 Tahun
Status Pernikahan : Belum Menikah
No RM : 00-844918
Diagnosa Medis : Vulnus Laceratum
Tanggal Masuk RS : 06 November 2022
Alamat : Kp.Cilamega RT/RW 02/02, Kel. Cikoneng, Bandung

C. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. D
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SMA
Usia : 60 Tahun
Hubungan dengan Klien : Ayah
Alamat : Kp.Cilamega RT/RW 02/02, Kel. Cikoneng, Bandung

D. PENGKAJIAN PRIMER (PRIMARY SURVEY)

1. Jalan Nafas + Kontrol Servikal (Airway + Cervical Control)
 Sumbatan Jalan Nafas :
o Ada :
 Benda Padat
 Benda Semi Padat
 Darah
 Muntahan
 Sekret
 Penyempitan jalan nafas / Bronkhospasme / Bronkhokonstriksi
o Tidak Ada
 Bunyi Nafas Tambahan :
o Ada :
 Snoring
 Gurgling
 Stridor
 Ronche
 Wheezing
  Crowing
o Tidak Ada
 Riwayat Jatuh / Trauma
o Ada
o Tidak Ada
 Kecurigaan Fraktur Servikal
o Ada
 Perdarahan / Hematom Periorbital (Brill Haematom / Periorbital
Echymosis / Racoon Eyes)
 Perdarahan / Hematom pada Tulang Mastoid (Batle Sign)
 Perdarahan dari Lubang Hidung (Rhinorhe)
 Perdarahan dari Lubang Telingan (Ottorhe)
 Jejas Diatas Klavikula
 Penurunan Tingkat Kesadaran
o Tidak Ada

2. Pernafasan + Kontrol Ventilasi (Breathing + Ventilation Control)

 Sesak Nafas
o Ada
o Tidak Ada
 Sianosis
o Ada
o Tidak Ada
 Penggunaan Otot Bantu Nafas
o Ada
o Tidak Ada
 Saturasi Oksigen (SaO2): 84 %
 Frekuensi Nafas (Respiration Rate): 11 x/menit
 Irama Pernafasan :
o Teratur (regular)
o Tidak Teratur / (Irreguler)
 Kedalaman Pernafasan :
o Dalam
o Dangkal
 Refleks Batuk :
o Ada
o Tidak Ada

3. Sirkulasi + Kontrol Perdarahan (Circulation + Bleeding Control)

 Perdarahan / Bleeding:
o Ada
o Tidak Ada
 Konjungtiva:
o Anemis
o Tidak Anemis
 Akral:
o Hangat
o Dingin
 Cafilary Refilling Time:
o ≤ 3 detik
o > 3 detik
 Turgor Kulit:
o ≤ 1 detik
o > 1 detik
 Mukosa Bibir:
o Kering
o Lembab
 Tekanan Darah: 205/91 MmHg
 Frekuensi Denyut Nadi / Jantung: 62 x/menit
 Kekuatan Denyut Nadi (Pols):
o Kuat
o Lemah
 Irama Denyut Nadi / Jantung:
o Teratur (regular)
o Tidak Teratur (irregular)
 Nyeri Dada (Chest Pain):
o Ada
o Tidak Ada
 Karakteristik Nyeri Dada (Chest Pain):
o Menjalar ke Daerah Bahu, Leher, Lengan Kiri, Rahang, Gigi, dan
epigastrium
o Tidak Menjalar
 Kualitas Nyeri Dada (Chest Pain):
o Seperti Terbakar
o Seperti Ditusuk – Tusuk / Diiris – Iris Benda Tajam
o Tumpul / Pegal
 Interpretasi Hasil EKG : ……………………………………………………….
 Edema:
o Ada
o Tidak Ada
 Lokasi Edema:
o Ekstrimitas Atas
o Ekstrimitas Bawah
o Wajah
o Anasarka / Seluruh Tubuh
 Derajat Edema:
o Derajat I
o Derajat II
o Derajat III
o Derajat IV
  Asites:
o Ada
o Tidak Ada

4. Kesadaran (Disability)
 Tingkat Kesadaran :
o Kompos Mentis
o Somnolen
o Sopor
o Koma
 Nilai GCS (Glasgow Coma Scale):
o Respon Membuka Mata (Eyes): 3
o Respon Bersuara (Verbal): 2
o Respon Motorik (Motoric): 5
 Refleks Pupil terhadap Rangsangan Cahaya:
o Cepat
o Lambat
o Tidak Ada
 Diameter Pupil:
o Midriasis
o Miotik
 Lateralisasi Pupil:
o Isokor
o Anisokor
 Tonus Otot:
o Kuat
o Lemah
o Tidak Ada
 Kekuatan Otot :
o Kuat (Skala 5)
o Kelemahan / Paresis (Skala 1 - 4)
o Kelumpuhan / Plegi (Skala 0)
5. Pemeriksaan Semua Bagian Tubuh (Exposure)
 Luka Lesi / Lecet
Lokasi Bagian Tubuh: ………………………………………………………….
 Perdarahan Spontan kecil
Lokasi Bagian Tubuh: ………………………………………………………….
 Jejas / Haematom
Lokasi Bagian Tubuh: ………………………………………………………….
 Hipotermi:
o Ada
o Tidak Ada
6. Foley Cathether
 Indikasi Dipasang
 Tidak Indikasi Dipasang Bila Ada Tanda – Tanda:
 o Perdarahan di Lubang Kencing (Meatus Uretra)
o Haematom pada Skrotum
o Prostat Melayang / Membesar
 Jumlah Urine Output (Berdasarkan Berat Badan Klien) :
o Normal
o Oliguria
o Anuria
o Total Anuria
 Warna Urine Output:
o Merah
o Kuning Jernih
o Kuning Pekat
o Kuning Keruh
7. Gastric Tube
 Tanda – Tanda Fraktur Tulang Dasar Tengkorak (Basis Cranii)
o Ada
o Tidak Ada
 Jenis Gastric Tube:
o Naso Gastric Tube (NGT)
o Oro Gastric Tube (OGT)
 Indikasi Pemasangan Gastric Tube:
o Untuk Pemberian Makanan
o Untuk Pemberian Obat – Obatan
o Untuk Dekompresi Lambung dari Darah, Gas, dll
o Untuk Mencegah Aspirasi
8. Heart Monitor
 Frekuensi Denyut Jantung (Heart Rate) :
o Takhikardi (> 100 x/menit): ..... x/menit
o Normal (80 – 100 x /menit): ..... x/menit
o Bradikardi (< 60 x/menit): ..... x/menit
o Asistole
 Irama Denyut Jantung (Heart Rate) :
o Teratur (Reguler)
o Tidak Teratur (Irreguler)
 Gambaran Monitor EKG:
o Irama Sinus (Sinus Rhytme)
o Irama Bukan Sinus (Non Sinus Rhytme)
Jenis Irama : …………………………………………………….
o Irama AV Blok
 AV Blok Derajat I
 AV Blok Derajat II Tipe I
 AV Blok Derajat II Tipe II
 AV Blok Derajat III / AV Blok Total

E. SURVEY SEKUNDER (SECONDARY SURVEY)

1. PemeriksaanTanda-Tanda Vital (Vital Sign Examination)
a. Tekanan Darah : 118/80 mmHg
b. Nadi : 100 x/m
c. Saturasi Oksigen : 97 %
d. Pernafasan : 20 x/menit
e. Suhu : 36,3 0C

2. Pengkajian Riwayat (Anamnesis)

a. Keluhan Saat Dikaji:
Pasien mengeluh nyeri disekitar luka, nyeri dirasakan seperti ditusuk, nyeri
dirasaakan setiap saat dengan skala nyeri 5, nyeri bertambah ketika
digerakan. Luka terdapat pada bagian kepala, punggung, tangan, dan kaki.
Pasien mengeluh agak lemas.
b. Riwayat Pengunaan Obat-Obatan
pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat konsumsi obat sebelumnya.
c. Riwayat Konsumsi Makanan
Pasien terakhir kali makan nasi dan lauk pauk.
d. Riwayat Penyakit
Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit seperti hipertensi atau DM.
e. Riwayat Alergi
Keluarga pasien mengatakan, pasien tidak mempunyai riwayat alergi
makanan maupun obat.
f. Riwayat Kejadian
Pasien sedang berjalan menuju rumah temannya sekitar pukul 21.00, tiba-
tiba pasien ditusuk dari arah belakang oleh orang tidak dikenal. Ditusuk pada
bagian punggung, tangan dan kaki. Kemudian pasien minta tolong dan
dibawa ke klinik terdekat.
3. Pengkajian Fisik
a. Kondisi Umum: Baik
b. Pemeriksaan Fisik Per Sistem (Menggunakan panduan Inspeksi, Palpasi,
Auskultasi dan Perkusi)
 Sistem Kardiovaskular
I = bentuk dada tampak simetris, tidak ada lesi
P = dinding thorak teraba
P = suara perkusi jantung normal
A = Suara jantung normal
 Sistem Pernapasan
I = bentuk dada simestris, pergerakan dinding dada simetris
P = dinding thorak teraba
P = suara perkusi sonor
A = terdengar vesikuler
 Sistem Pencernaan
I = bentuk abdomen datar, tidak ada lesi
A = suara bising usus normal, BU: 11x/m
P = tidak teraba ada pembengkakan atau benjolan
P = terdengar suara timpani
  Sistem Endokrin
I = tidak ada benjolan
P = tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Sistem Perkemihan
I = tidak terpasang kateter
P = kandung kemih teraba lembek dan tidak tegang
Frekuensi BAK: 3x/hari
 Sistem Integumen
I = warna kulit putih, tidak ada sianosis
P = tekstur halus, turgor kulit < 3 detik, CRT < 1 detik, akral dingin.
 Sistem Muskuloskeletal
I = klien tampak lemas, pergerakan terbatas.
Kekuatan otot
4 3
4 3
 Sistem Reproduksi
Tidak ada kelainan pada sistem reproduksi.

4. Pemeriksaan Diagnostik
No Jenis Tanggal Hasil
Pemeriksaan
1 Hematologi 07/11/2022 Darah Rutin
Hemoglobin: 13,1 g/dL (13,5-16,0)
Lekosit: 34020 sel/uL (3800-10600)
Eritrosit: 4,41 juta/uL (3,6-5,8)
Hematokrit: 40,4 % (41-53)
Trombosit: 305000 sel/uL (150000-440000)

F. TERAPI MEDIS
Nama Obat Dosis Rute
Ceftriaxone 2 x 1g IV
Ceterolax 2 x 10 mg IV
Infus RL 0,9 IV
PRC 2 labu IV

G. ANALISA DATA
Data Senjang Etiologi Masalah
DS: Robekan akibat tusukan Nyeri Akut
- Pasien mengeluh nyeri disekitar benda tajam.
luka, nyeri dirasakan seperti
ditusuk, nyeri dirasaakan setiap Kontuinitas jaringan
saat dengan skala nyeri 5, nyeri terputus
bertambah ketika digerakan.
DO: Kerusakan saraf perifer
- Klien tampak meringis ketika
merasa nyeri Stimulus
 - TD: 118/80 mmHg neurotransmiter
- N: 100 x/m
- Bersikap protektif terhadap Nyeri Akut
nyeri
DS: Robekan akibat tusukan Risiko Hipovolemia
- Pasien mengeluh agak lemas benda tajam.
DO:
- Kehilangan cairan secara aktif Kontuinitas jaringan
- Terdapat luka di kepala, terputus
punggung, tangan dan kaki.
- N: 100 x/m Lesi yang dalam dan
- Hb: 13, 1 gr/dl luas
- Ht: 40,4 %
- Turgor kulit < 3 detik Pendarahan
- Membran mukosa kering
Risiko Hipovolemia

DS: Robekan akibat tusukan Gangguan Mobilitas

- Pasien mengeluh sulit benda tajam. Fisik
menggerakan ekstremitas
- Nyeri saat bergerak Kontuinitas jaringan
- Enggan melakukan pergerakan terputus
DO:
- Kekuatan otot menurun Pendarahan
4 3
4 3 Respon tubuh terhadap
- Gerakan terbatas trauma
- Aktivitas dibantu
Proses peradangan atau
inflamasi reaksi

Gangguan Mobilitas
Fisik

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisik ditandai dengan:
DS:
- Pasien mengeluh nyeri disekitar luka, nyeri dirasakan seperti ditusuk, nyeri
dirasaakan setiap saat dengan skala nyeri 5, nyeri bertambah ketika
digerakan.
DO:
- Klien tampak meringis ketika merasa nyeri
- TD: 118/80 mmHg
- N: 100 x/m
- Bersikaf protektif terhadap nyeri
 2. Risiko Hipovolemia Berhubungan dengan kehilangan cairan secara aktif
ditandai dengan:
DS: klien mengeluh agak lemas
DO:
- Kehilangan cairan secara aktif
- Terdapat luka di kepala, punggung, tangan dan kaki.
- N: 100 x/m
- Hb: 13, 1 gr/dl
- Ht: 40,4%
- Turgor kulit < 3 detik
- Membran mukosa kering
3. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan nyeri ditandai dengan:
DS:
- Pasien mengeluh sulit menggerakan ekstremitas
- Nyeri saat bergerak
- Enggan melakukan pergerakan
DO:
- Kekuatan otot menurun
4 3
4 3
- Gerakan terbatas
- Aktivitas dibantu

I. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi
Hasil
1 Nyeri Akut Setelah dilakukan Observasi:
intervensi selama 1x8 - Identifikasi lokasi, karakteristik,
jam, diharapkan tingkat durasi, frekuensi, intensitas nyeri.
nyeri menurun dengan - Identifikasi skala nyeri.
kriteria hasil: Terapeutik:
1. Keluhan nyeri - Berikan teknik nonfarmakologis
menurun untuk mengurangi rasa nyeri.
2. Meringis menurun Edukasi:
3. Sikap protektif - Ajarkan teknik relaksasi nafas
menurun dalam
4. Frekuensi nadi Kolaborasi:
membaik - Kolaborasi pemberian analgetik
5. Tekanan darah
membaik
2 Risiko Setelah dilakukan Observasi:
Hipovolemia intervensi selama 1x8 - Periksa tanda dan gejala
jam, diharapkan Status hipovolemia (frekuensi nadi
cairan membaik dengan meningkat, nadi teraba lemah,
kriteria hasil: tekanan darah menurun, tekanan
1. Kekuatan nadi sedang nadi menyempit, turgor kulit
 2. Membran mukosa
lembap meningkat
3. Frekuensi nadi sedang
4. Tekanan darah
membaik
5. Hemoglobin membaik
6. Hematokrit membaik
4 Gangguan Setelah dilakukan
Mobilitas Fisik intervensi selama
1x7jam, diharapkan
Mobilitas Fisik
meningkat dengan
kriteria hasil:
1. Pergerakan ektremitas
meningkat
2. Kekutan otot
meningkat
3. Rentang gerak ROM
meningkat
4. Kaku sendi menurun
5. Gerakan terbatas
menurun
6. Kelemahan fisik
menurun
J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal No. Implementasi
/ Dx
Jam
07-11-22 1 - mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
08.00
frekuensi, intensitas nyeri.
08.01 Pasien mengeluh nyeri
disekitar luka, nyeri
dirasakan seperti ditusuk,
nyeri dirasaakan setiap saat,
nyeri bertambah ketika
digerakan. Luka terdapat
pada bagian kepala,
menurun, membran mukosa kering,
volume urin menurun, hematokrit
meningkat, haus, lemah)
Terapeutik:
- Berikan asupan cairan oral
Edukasi:
- Anjurkan memperbanyak asupan
cairan oral
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian cairan IV
isotonis
- Kolaborasi pemberian produk
darah
Observasi:
- Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
- Monitor frekuensi jantung dan
tekanan darah
Terapeutik:
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu (pagar tempat
tidur)
- Sediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus
Edukasi:
- Anjurkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (duduk
ditempat tidur)
Evaluasi TT
DS:
- Pasien mengeluh nyeri
disekitar luka, nyeri
dirasakan seperti ditusuk,
nyeri dirasaakan setiap saat
dengan skala nyeri 5, nyeri
bertambah ketika digerakan.
DO:
- Klien tampak meringis
ketika merasa nyeri
 punggung, tangan, dan kaki - TD: 118/80 mmHg
- mengidentifikasi skala nyeri - N: 100 x/m
skala nyeri 5 - Bersikap protektif terhadap
- memberikan teknik nyeri
08.10 nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- mengajarkan teknik relaksasi
nafas dalam
Pasien mengerti dan paham
terhadap teknik yang
diajarkan
- kolaborasi pemberian
analgetik
pemberian keterolac
07-11-22 2 - memeriksa tanda dan gejala DS:
hipovolemia - Klien mengeluh agak lemas
08.12
N: 100 x/m, kuat DO:
TD: 118/80 mmHg - Terdapat luka di kepala,
Turgor kulit < 3 detik punggung, tangan dan kaki.
Membran mukosa lembap - N: 100 x/m
08.16 - memberikan asupan cairan - Hb: 13, 1 gr/dl
oral - Ht: 40,4 %
- menganjurkan - Turgor kulit < 3 detik
memperbanyak asupan - Membran mukosa kering
cairan oral
- Kolaborasi pemberian cairan
IV isotonis
Terpasang infus RL 0,9 %

16-11-22 3 - Mengidentifikasi adanya DS:

nyeri atau keluhan fisik - Pasien mengeluh sulit
lainnya menggerakan ekstremitas
23.00 Nyeri pada bagian luka - Nyeri saat bergerak
- Memonitor frekuensi - Enggan melakukan
jantung dan tekanan darah pergerakan
TD: 118/80 mmHg DO:
N: 100 x/m - Kekuatan otot menurun
- memfasilitasi aktivitas 4 3
mobilisasi dengan alat bantu 4 3
(pagar tempat tidur) - Gerakan terbatas
Terpasang pagar tempat - Aktivitas dibantu
05.30 tidur
- menyediakan lingkungan
nyaman dan rendah stimulus
mengatur posos semi fowler
- menganjurkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (duduk ditempat
 tidur)

K. EVALUASI
No. Dx Tanggal/Jam Evaluasi TT
1 07-11-22 S:
14.00 - Pasien mengeluh nyeri disekitar luka, nyeri
dirasakan seperti ditusuk, nyeri dirasaakan setiap
saat dengan skala nyeri 4, nyeri bertambah ketika
digerakan.
O:
- Klien tampak meringis ketika merasa nyeri
- TD: 120/80 mmHg
- N: 90 x/m
- Bersikap protektif terhadap nyeri
A:
Masalah nyeri Akut belum teratasi
P:
Observasi:
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
intensitas nyeri.
- Identifikasi skala nyeri.
Terapeutik:
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.
Edukasi:
- Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian analgetik

2 17-11-22 S:
14.10 - Klien mengeluh lemas berkurang
O:
- Terdapat luka di kepala, punggung, tangan dan
kaki.
- N: 100 x/m
- Hb: 13, 1 gr/dl
- Ht: 40,4 %
- Luka sudah dijahit
- Turgor kulit < 3 detik
- Membran mukosa lembap
A:
Masalah Risiko Hipovolemia sudah teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
- Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 - Kolaborasi pemberian cairan IV

3 07-11-22 S:
14.20 - Pasien mengeluh sulit menggerakan ekstremitas
- Nyeri saat bergerak
- Enggan melakukan pergerakan
O:
- Kekuatan otot menurun
4 3
4 3
- Gerakan terbatas
- Aktivitas dibantu
A:
Masalah Mobilitas Fisik belum teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi
Observasi:
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
Terapeutik:
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
(pagar tempat tidur)
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
Edukasi:
Anjurkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (duduk ditempat tidur).