LAPORAN JAGA

Pembimbing : dr. Ommy Ariansih Sp.A

Disusun oleh : Rifani Nugroho (2016730135)

Identitas Pasien
◦ Nama : An. BT
◦ Ruang Perawatan : Pav. Badar
◦ Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 28 Mei 2005
◦ Umur : 15 tahun
◦ Jenis Kelamin : Laki-laki
◦ Masuk RS : 26 April 2021
Anamneis
Keluhan Utama
Terjatuh dari motor ± 1 jam SMRS

Keluhan Tambahan
Pingsan ± 10 menit, pusing
 Riwayat Penyakit Sekarang
OS datang ke IGD RSIJ Cempaka Putih diantar oleh keluarga dengan keluhan terjatuh dari motor ±
1 jam SMRS. OS mengatakan awalnya ingin menghindari dari motor yang ada didepannya namun
kehilangan keseimbangan dan terjatuh ke arah kanan dengan posisi siku kanan menahan badan serta
helm terlepas. OS menggunakan helm dengan kecepatan rendah. OS mengatakan setelah kejadian
tersebut pingsan ± 10 menit. Pasien mengeluhkan pusing. Pasien tidak mengeluhkan adanya mual,
muntah.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah terjatuh dari motor tahun 2019.
Pasien tidak ada riwayat kejang

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada Riwayat penyakit hipertensi, dm maupun penyakit jantung
 Riwayat Pengobatan

OS tidak dalam pengobatan jangka panjang.

Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki alergi obat, makanan, cuaca ataupun lainnya.
 Riwayat Psikososial

OS tinggal di lingkungan yang bersih.

Pola Makan
Pola makan OS 3 kali sehari dengan porsi karbohidrat, protein dan sayur.
 Riwayat Kehamilan
Ibu pasien selalu memeriksakan kehamilanya (ANC) ketika mengandung OS.
Ibu OS tidak pernah sakit demam ketika hamil OS.

Riwayat Persalinan
• Melahirkan : SC, bayi lahir normal, pada minggu ke 38
• BBL : 3700 gram
• PBL : 50 cm
• Keadaan : Sehat, menangis, riwayat kuning (-)
 Riwayat munisasi
Hepatitis B DPT
Polio Hib
BCG

Riwayat Tumbuh Kembang

Tegkurap 5 bulan Bicara 9 bulan
Duduk 7 bulan Berjalan 12 bulan
Berdiri 10 bulan
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
GCS : E = 4, V=5, M=6

Tanda Vital
Nadi : 88 kali/menit
TD : 130/70 mmHg
RR : 20 kali/menit
Suhu : 36,6ºC
 Antropometri
BB : 68 kg
TB : 175 cm
BB/U = 68/58 x 100% = 117% (Gizi Baik)
TB/U = 175/170 x 100% = 102% (TB Normal)
BB/TB = 68/64 X 100% = 106% (Gizi Baik)
 Status Generalis
• Kepala : Normocephal, ubun-ubun sudah menutup, ubun-ubun tidak cekung,
luka di pelipis, pipi dan dagu sebelah kanan, nyeri (+).
• Rambut : Hitam, tidah mudah dicabut (tidak rontok).
• Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), cekung (-/-), edema
(-/-), refleks cahaya (+/+).
• Hidung : Pernapasan cuping hidung (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)
• Telinga : Normotia, serumen (-/-).
• Mulut : Mukosa bibir kering (-), Stomatitis (-), Lidah Kotor (-), Perdarahan
Gusi (-)
 Status Generalis
• Tenggorokan : Faring hiperemis (-), Tonsil (T1/T1)
• Leher : Pembesaran KGB (-/-), Pembesaran kelenjar tiroid (-/-).
• Kelenjar Inguinal : Tidak terdapat adanya pembesaran kelenjar.
• Anus dan Rectum : Tidak terdapat tanda-tanda peradangan dan
tidak terdapat adanya perdarahan.
• Genitalia : Dalam batas normal
• Kulit : Pucat (-), sianosis (-), turgor kembali cepat (+), luka di tangan kanan
dan
kaki kanan
 Thoraks

Pulmo
◦ Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, tidak ada retraksi.
◦ Palpasi : Vocal fremitus sama pada kedua lapang paru.
◦ Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.
◦ Auskultasi: vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), whezzing (-/-)
 Thoraks
Jantung
◦ Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
◦ Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
◦ Perkusi : Batas Jantung Kanan Atas : ICS II Parasternalis Dextra
Batas Jantung Kiri Atas : ICS II Paraternalis Sinistra
Batas Jantung Kanan Bawah : ICS IV Parasternalis Sinistra
Batas Jantung Kiri Bawah : ICS IV Midclavicula Sinistra
◦ Auskultasi : BJ I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)
 Abdomen
◦ Inspeksi : Datar (+), Distensi (-)
◦ Auskultasi : Bising usus (+)
◦ Palpasi : Supel, Nyeri tekan Epigastrium (+), Hepatomegali (-),
splenomegali (-).
◦ Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen (+)
 Ektremitas
Ekstremitas Atas Bawah
Sianosis : -/- -/-
Akral : hangat hangat
Edema : -/- -/-
CRT : <2s <2s
 Status Neurologis
GCS : 15
Reflek Fisiologis : Biceps +/+ Triceps +/+
Patella +/+ Achilles +/+
Reflek Patologis : (-)
Rangsang Meningeal : Kaku Kuduk (-) Kernig Sign (-)
Brudzinski I (-) Brudzinski II (-)
Kekuatan Motoik : D S
5555 5555

5555 5555
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Pemeriksaan Hematologi Lengkap

Hemoglobin 14.1 g/dL 10.8-15.6

Penunjang Jumlah Leukosit

Hitung Jenis
12.15 10^3/uL 4.50-13.50

26 April Basofil 0 % 0-1

2021 Eosinofil 0 % 2-4
Netrofil Batang 3 % 3-5
Netrofil Segmen 75 % 25-60
Limfosit 13 % 25-50
Monosit 9 % 1-6
Netrofil Limfosit Rasio 6.00 <3.13
Hematokrit 39 % 33-45
Jumlah Trombosit 324 10^3/uL 184-488
Eritrosit 4.68 10^6/uL 3.80-5.80
MCV 83 fL 69-93
MCH 30 pg 22-34
MCHC 36 g/dL 32-36
Pemeriksaan
CT Scan
26 April
2021
- Tidak tampak lesi hipo/hiperdens di kedua hemisfer cerebri
- Sistem ventrikel normal. Tidak ada deviasi midline
- Sulci cerebri dan vissura sylvii normal
- Tidak tampak lesi hipo/hiperdens di batang otak dan cerebellum
- Bulbus oculi kanan dan kiri normal
- Pneumatisasi mastoid kanan dan kiri normal
- Sinus paranasal normal
- Tulang intak
- Tampak hematoma subgaleal di daerah parieto occipital kiri
KESAN : Cerebri = Normal, Hematoma subgaleal
Resume
OS datang ke IGD RSIJ Cempaka Putih diantar oleh keluarga dengan keluhan terjatuh dari motor ± 1
jam SMRS. OS mengatakan awalnya ingin menghindari dari motor yang ada didepannya namun
kehilangan keseimbangan dan terjatuh ke arah kanan dengan posisi siku kanan menahan badan serta
helm terlepas. OS menggunakan helm dengan kecepatan rendah. OS mengatakan setelah kejadian
tersebut pingsan ± 10 menit. Pasien mengeluhkan pusing. Pasien tidak mengeluhkan adanya mual,
muntah.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan OS tampak sakit sedang, CM, dengan tanda-tanda vital, Tekanan
darah 130/70 mmhg, HR 88x/menit, RR 20x/menit, Suhu 36,6C, vulnus laseratum di pelipis, pipi dan
dagu sebelah kanan, vulnus excoriasi tangan kanan dan kaki kanan. Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan nilai eosinophil dan limfosit menurun, netrofil segmen monosit dan netrofil limfosit ratio
meningkat. Hasil CT Scan kepala didapatkan Hematoma subgaleal
Diagnosis
- Diagnosis Banding :

- Diagnosis Klinis : Cedera Kepala Sedang + Hematoma subgaleal

- Diagnosis Gizi : Gizi Baik

- Diagnosis Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap

- Diagnosis Perkembangan : Pertumbuhan dan Perkembangan Sesuai Usia

Terapi

Medikamentosa
• IVFD RL 1 kolf/8jam
• Ceftriaxon 1x2gr/NaCl 100ml
• Antrain 3x500 mg
• Observasi kesadaran dalam 2x24 jam
• Asam mefenamat 3x500mg bila pusing
 Follow Up
Tanggal S O A P
27/04/2021 - Nyeri S : 36.9 °C - Cedera Kepala - Observasi kesadaran dalam
Sedang + Hematoma 2x24 jam
(06:00) BP : 120/80mmHg
subgaleal
- Asam mefenamat
RR : 20x/menit
  3x500mg bila pusing
HR : 80x/menit
 Follow Up
Tanggal S O A P
27/04/2021 - Nyeri S : 36.9 °C - Cedera Kepala - Observasi kesadaran dalam
Sedang + Hematoma 2x24 jam
(08:48) BP : 120/80mmHg
subgaleal
- Asam mefenamat
RR : 21x/menit
  3x500mg bila pusing
HR : 80x/menit
 Follow Up
Tanggal S O A P
27/04/2021 - Nyeri S : 36.9 °C - Cedera Kepala - Observasi kesadaran dalam
Sedang + Hematoma 2x24 jam
(17:00) - Pusing BP : 120/80mmHg
subgaleal
- Asam mefenamat
RR : 21x/menit
  3x500mg bila pusing
HR : 80x/menit
 Follow Up
Tanggal S O A P
28/04/2021 - Nyeri S : 36.2 °C - Cedera Kepala - Observasi kesadaran dalam
Sedang + Hematoma 2x24 jam
(08:00) - Pusing BP : 120/80mmHg
subgaleal
- Asam mefenamat
RR : 21x/menit
  3x500mg bila pusing
HR : 80x/menit
 Follow Up
Tanggal S O A P
28/04/2021 - Nyeri (-) S : 36.2 °C - Cedera Kepala - Amoxicilin 3x500 mg
Sedang + Hematoma
(17:00) - Pusing (-) BP : 120/80mmHg - Asam mefenamat
subgaleal
3x500mg bila pusing
RR : 21x/menit
 
HR : 80x/menit
TERIMA KASIH