4 Bab Ii

BAB II
LAPORAN KASUS
2.1 Identitas
Nama : Tn. R
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Tanjung
Agama : Islam
Tanggal MRS : 8 Juni 2020
No.Rekam Medis : 493609
2.2 Anamnesis
Keluhan utama : Nyeri dada sebelah kiri
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang sadar di rujuk puseksmas dengan keluhan nyeri dada
sebelah kiri seperti ditindih benda berat tembus punggung sejak pukul 07.30,
nyeri dirasakan timbul kurang lebih selama setengah jam dan timbul pada saat
pasien sedang aktifitas dipagi hari pasien juga mengatakan nyeri hingga
keluar keringat dingin. Nyeri dada sudah diraskan sejak seminggu belakangan
namun hanya di abaikan oleh pasien karena muncul hanya sebentar sebentar
kurang dari 5 menit.
Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat Hipertensi : disangkal
2. Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
3
3. Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
4. Riwayat asma : disangkal
5. Riwayat alergi obat atau makanan : disangkal
6. Riwayat MRS sebelumnya : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Adik kandung pasien yang berusia 48 tahun mengalami hal yang sama 3
bulan lalu dan sudah dipasang ring jantung di mataram.
Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi (RSE)
Pasien adalah seorang laki-laki dengan gizi cukup. Pasien memiliki
riwayat merokok sejak 25 tahun yang lalu, seharu pasie biasanya merokok
hingga 1 bungkus. Riawayat minum alkohol di sangkal
2.3 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : Compos Mentis
Vital sign : Tekanan Darah : 80/palpasi mmHg
Nadi : 74 x/menit
Laju Pernafasan : 20 x/ menit
Suhu : 36.5 ° C
SpO2 : 96%
VAS : 6-7/10
4
Status general :
Kepala
- Normochepali
- Tidak tampak adanya deformitas
Mata
- Tidak terdapat ptosis pada palpebra dan tidak terdapat oedem
- Conjunctiva tidak anemis
- Sklera tidak tampak ikterik
- Pupil: isokor kiri kanan
Hidung
- Bagian luar : normal, tidak terdapat deformitas
- Septum : terletak ditengah dan simetris
- Mukosa hidung: tidak hiperemis
- Cavum nasi : tidak ada tanda perdarahan
Telinga
- Daun telinga : normal
- Liang telinga : lapang
- Membrana timpani : intake
- Nyeri tekan mastoid : tidak nyeri tekan
- Serumen : tidak ada
- Sekret : tidak ada
Mulut dan tenggorokan
- Bibir : tidak pucat dan tidak sianosis
- Gigi geligi : lengkap, tidak ada karies
5
- Lidah : normoglosia
- Tonsil : T1/T1 tenang
- Faring : tidak hiperemis
Leher
- Kelenjar getah bening : Tidak teraba membesar
- Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar
- Trakea : letak di tengah
Thorax
- Paru-Paru
Inspeksi : pergerakan nafas saat statis dan dinamis
Palpasi : vocal fremitus sama pada kedua paru
Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler di kedua paru, ronkhi -/-, whezing -/-
- Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba, melebar (-), kuat angkat (-), thrill (-).
Perkusi : Batas atas : ICS 2 linea parasternalis sinistra
Batas kanan : ICS 5 linea parasternalis dextra
Batas kiri : ICS 5 linea midclaviculari sinistra
Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : normal
Auskultasi : bising usus normal
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada seluruh lapang abdomen
6
Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
Ekstremitas atas
Regio kanan : akral dingin, tidak terdapat oedem, CRT >2”
Regio kiri : akral dingin, tidak terdapat oedem, CRT >2”
Ekstremitas Bawah
Regio kanan : akral dingin tidak terdapat oedem, CRT >2”
Regio kiri : akral dingin, tidak terdapat oedem, CRT >2”
2.4 Dianosis Banding
1. Sindroma Koroner Akut
2. GERD
3. Pleuritis
2.5 Pemeriksaan Penunjang
EKG awal (8 Juni 2020)
7
Interpretasi EKG
1. Irama Sinus 74x/menit
2. Aksis Normal
3. Tidak ada hipertrofi atrium mupun ventrikel
4. Terdapat ST elevasi pada lead V1-V6, Q patologis pada V1-V3
5. PVC occational pada V3
6. LBBB V5-V6
Laboratorium : Darah Lengkap
WBC : 12.05 [10^3/uL]
HGB : 13.9 [g/dL]
HCT : 42.2 [%]
PLT : 213 [10^3/uL]
Laboratorium : Kimia Klinik
BUN : 11.0 mg/dl
Kreatinin : 0.8 mg/dl
Glukosa Acak : 165 mg/dl
8
Foto : Thorax AP
CTR = (A+B)/C x 100%
=( 1,9 inch + 2,5 inch)/6 inch x 100%
= 73 % (>50%)
Kesimpulan: cardiomegali
2.6 Diagnosis kerja
- STEMI Anterolateral
- OMI anteroseptal
- incomplete LBBB
- Syok Cardiogenik
2.7 Penatalaksanaan IGD
- O2 2-3lpm nasal kanul
- IVFD Nacl 0.9%~8tpm
- Drip Dobutamin start 5mcg/kgbb/mnt-> jalan 3.6mcg
9
- Inj ketorolac 1amp extra
- Inj ranitidin 2x50mg iv
- Clopidogril 300mg po
- Aspilet 320mg po
- ISDN 5mg sl-> tunda
- Bisoprolol 2.5mg po-> tunda
- lactulasa Syr 3x2cth po
- arixtra 2.5mg sc
- alprazolam 1x1tab po
- simvastatin 0-0-20mg po
- pasang dc
Setelah observasi dan pemberian dobutamin 3.6cc-> TD: 110/70mmhg, akral
hangat +|+ -> pemberian isdn 5mg sl, bsp 2.5mg po, p/ tap off dobutamin
2.8 Follow Up Ruangan
8 Juni 2020
S : bengkak mata kakan dan kiri setelah meminum tablet ISDN dan bisoprolol .
Nyeri dada berkurang , sesak berkurang
O : KU : Baik
Kesadaran : Compos mentis
TD : 77/56 mmHg
RR : 20x/ menit
Nadi :76 x/ menit
10
Tax : 36,2 C
Status generalis
Kepala : edem orbita Detra dan bibir atas Anemis (-/-), Ikterus (-/-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal reguler, murmur (-)
Pulmo : Ves (+/+), Rh (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : BU (+) Normal, distensi (-)
Ekstremitas : Akral hangat : eks atas +/+, CRT < 2”
eks bawah +/+, CRT < 2”
Edema : eks atas -/-, CRT < 2
ekstbawah -/-, CRT < 2
A :
- STEMI Anterolateral
- OMI anterolateral
- incomplete LBBB
- Syok Cardiogenik on dobutamin support
P :
- Drip Dobutamin kecepatan 4.32mcg
- Inj ceftriaxone 1g/12 jam iv
- inj arixtra 2.5mg sc
- Clopidogril 1x75mg po
- Aspilet 1x80mg
11
- cetirizine 10 mg 1 tablet extra.
- ISDN 5mg sl-> tunda alergi
- Bisoprolol 2.5mg po-> tunda alergi
09 Juni 2020
S : mata sudah tidak bengkak Nyeri dada berkurang
O : KU : Baik
TD : 102/63 mmHg
RR : 24x/ menit
Nadi :104 x/ menit
Tax : 36,C
Status generalis
Kepala : Anemis (-/-), Ikterus (-/-)
12
Abdomen : BU (+), distensi (-)
A : STEMI Anterolateral dengan resolusi, OMI anteroseptal, incomplete
lbbb, syok cadiogenik on dobutamin support
P :
13
- inj arixtra 2.5mg sc (h2)
- Aspilet 1x80mg
10 Juni 20
S : Nyeri dada berkurang
O : KU : Baik
TD : 89/52 mmHg
RR : 24x/ menit
Nadi :70x x/ menit
Tax : 36, 5C
Status generalis
14
LBBB, Syok Cardiogenik on dobutamin support
P :
- Aspilet 1x80mg
11 Juni 20
O : KU : Baik
TD : 111/53 mmHg
RR : 22x/ menit
Nadi :86 x/ menit
15
Tax : 36,C
Status generalis
LBBB, syok cardiogenic on dobutamin support
P :
- Aspilet 1x80mg
16
12 juni 2020
O : KU : Baik
TD : 107/74 mmHg
RR : 22x/ menit
Nadi :72 x/ menit
Tax : 36,2 C
Status generalis
LBBB, syok cardiogenic on dobutamin support (standby off)
P :
17
- Aspilet 1x80mg
13 juni 20
S : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
O : KU : Baik
TD : 96/62 mmHg
RR : 21x/ menit
Nadi :87 x/ menit
Tax : 36,C
Status generalis
18
Ekst bawah -/-, CRT < 2
LBBB, syok cardiogenic teratasi
P :
- Aspilet 1x80mg
14 Juni 20
S : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
O : KU : Baik
TD : 110/60 mmHg
RR : 21x/ menit
Nadi :90 x/ menit
Tax : 36,C
Status generalis
19
LBBB, syok cardiogenic teratasi
P :
- O2 2-3lpm nasal kanul (k/P)
- Aspilet 1x80mg
20
2.9 Resume
Pasien datang sadar di rujuk puseksmas dengan keluhan nyeri dada
sebelah kiri seperti ditindih benda berat tembus punggung sejak pukul 07.30,
nyeri dirasakan timbul kurang lebih selama setengah jam dan timbul pada saat
pasien sedang aktifitas dipagi hari pasien juga mengatakan nyeri hingga
keluar keringat dingin. Nyeri dada sudah diraskan sejak seminggu belakangan
namun hanya di abaikan oleh pasien karena muncul hanya sebentar sebentar
kurang dari 5 menit. Adik pasien juga mengalami keluhan yang sama dan
sudah memasang ring jantung 3 bulan yang lalu, pasien memiliki riwayat
kebiasaan merokok sejak 25 tahun yang lalu, sehari pasien biasa
menghabiskan 1 bungkus rokok.
21
LAMPIRAN EKG
Tanggal 8 Juni 2020
Tanggal 9 Juni 2020
22
Tanggal 10 Juni 2020
23
24

4 Bab Ii

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

4 Bab Ii

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB II

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal MRS : 8 Juni 2020

No.Rekam Medis : 493609

Keluhan utama : Nyeri dada sebelah kiri

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang sadar di rujuk puseksmas dengan keluhan nyeri dada

kurang dari 5 menit.

Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Hipertensi : disangkal

2. Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

4. Riwayat asma : disangkal

5. Riwayat alergi obat atau makanan : disangkal

6. Riwayat MRS sebelumnya : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

bulan lalu dan sudah dipasang ring jantung di mataram.

Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi (RSE)

Pasien adalah seorang laki-laki dengan gizi cukup. Pasien memiliki

hingga 1 bungkus. Riawayat minum alkohol di sangkal

2.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : lemah

Kesadaran : Compos Mentis

Vital sign : Tekanan Darah : 80/palpasi mmHg

Laju Pernafasan : 20 x/ menit

- Tidak tampak adanya deformitas

- Tidak terdapat ptosis pada palpebra dan tidak terdapat oedem

- Conjunctiva tidak anemis

- Sklera tidak tampak ikterik

- Pupil: isokor kiri kanan

- Bagian luar : normal, tidak terdapat deformitas

- Septum : terletak ditengah dan simetris

- Mukosa hidung: tidak hiperemis

- Cavum nasi : tidak ada tanda perdarahan

- Daun telinga : normal

- Liang telinga : lapang

- Membrana timpani : intake

- Nyeri tekan mastoid : tidak nyeri tekan

- Serumen : tidak ada

- Sekret : tidak ada

Mulut dan tenggorokan

- Bibir : tidak pucat dan tidak sianosis

- Gigi geligi : lengkap, tidak ada karies

- Tonsil : T1/T1 tenang

- Faring : tidak hiperemis

- Kelenjar getah bening : Tidak teraba membesar

- Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar

- Trakea : letak di tengah

Inspeksi : pergerakan nafas saat statis dan dinamis

Palpasi : vocal fremitus sama pada kedua paru

Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Perkusi : Batas atas : ICS 2 linea parasternalis sinistra

Batas kanan : ICS 5 linea parasternalis dextra

Batas kiri : ICS 5 linea midclaviculari sinistra

Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

Auskultasi : bising usus normal

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada seluruh lapang abdomen

Regio kanan : akral dingin, tidak terdapat oedem, CRT >2”

Regio kiri : akral dingin, tidak terdapat oedem, CRT >2”

Regio kanan : akral dingin tidak terdapat oedem, CRT >2”

Regio kiri : akral dingin, tidak terdapat oedem, CRT >2”

2.4 Dianosis Banding

1. Sindroma Koroner Akut