LAPORAN KASUS

STEMI

Disusun oleh :
Anissa Resprita Wicaksani

Pembimbing :
Dr Tengku Budiansyah MHA Sp JP, FIHA
Dr Kurnia
Dr Ni’ma
LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. S
• Umur : 61 tahun
• Alamat : Kp. Sidembok 03/06
• Tanggal Masuk : 29/9/20 06:41

2. ANAMNESIS
Keluhan utama : Nyeri dada
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD diantar oleh keluarga. Pasien mengatakan nyeri dada sejak 4
jam yang lalu. Nyeri dirasakan pasien seperti tertindih benda berat, dan nyeri tidak
dipengaruhi saat aktivitas. Pasien juga mengatakan nyeri dada menjalar ke
punggung, lengan kiri, disertai keringat dingin, mual (+) muntah (+), dan tidak
membaik dengan istirahat.
Riwayat penyakit dahulu:
- Riwayat hipertensi (+) sejak 4 tahun yang lalu, minum obat tidak rutin
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat penyakit jantung disangkal
- Riwayat kolesterol disangkal
Riwayat penyakit keluarga:
- Riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung, kolesterol disangkal
Riwayat pribadi sosial:
- Pasien merokok 2 bungkus/ hari
- Minum alkohol disangkal

3. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum: Sakit berat/Gizi baik/Compos mentis (GCS 15 E4M6V5)
Tanda vital
Tekanan darah: 180/90 mmHg
Nadi : 68 x/menit
RR : 26 x/menit
Suhu : 36,50C
SPO2 : 99% room air

PemeriksaanKepala dan Leher

Mata : Anemis (-), ikterus (-)
Bibir : Sianosis (-)
Leher : JVP 5+- 2

PemeriksaanThoraks
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan (-), vocal fremitus simetris normal
Perkusi : Paru kiri : Sonor
Paru kanan : Sonor
Batas paru-hepar : ICS IV dekstra
Batas paru belakang kanan : CV Th. IX dekstra
Batas paru belakang kiri : CV Th. X sinistra
Auskultasi : Bunyi pernapasan: vesikuler
Bunyi tambahan: ronki-/-, wheezing -/-

PemeriksaanJantung
Inspeksi : Apeks jantung tidak tampak
Palpasi : Apeks jantung tidak teraba, thrill (-)
Perkusi : Batas jantung kanan :ICS IV Linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri :2 jari ke kiri ICS V Linea midaksilaris anterior
sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung: S I/II regular, murmur (-), gallop
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
Palpasi : Massa tumor (-), nyeritekan (+) epigastrica, hepar dan limpa tidak
teraba
Perkusi : Timpani (+) Ascites (-)
PemeriksaanEkstremitas
 Extremitas hangat
Edema pretibial -/-
Edema dorsum pedis -/-

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG ( tanggal 29/9/20 )
 Interpretasi:
1. Ritme : Sinus Rhythm
2. Heart Rate : 68 kali per menit
3. Axis : Normoaxis
4. PR Interval : Normal
5. QRS kompleks : Q pattern di V1-v4
6. ST Segmen : ST Elevasi V1- V4
7. Kesimpulan : Infark Miokard akut anteroseptal
 - Kedua pulmo baik
- Corakan bronkovascular normal
- Kedua sinus kostofrenikus dan diafragma baik
- CTR >0,5
- Sisterna tulang baik
Kesan:
Cardiomegali
Pulmo dalam batas normal

Laboratorium (29/9/20)

Kelompok Pemeriksaan Hasil Normal

Darah rutin Hemoglobin 14.2 Lk: 13-16, Pr: 12-16

Leukosit 9.700 4.000-10.000

Trombosit 265.000 150.000-450.000

Hematokrit 39 Lk: 40-50, Pr: 36-48

Hitung jenis Basofil 0 0-1

Eosinofil 1 1-6

Neutrofil batang 3 2-6

Neutrofil segmen 72 40-70

Limfosit 19 20-40

Monosit 5 2-10

NLR 3.95 <=3.13

Limfosit absolut count 1843 >1500

Kimia klinik SGOT 64 0-37

SGPT 29 0-42

Ureum 29 12-42

Kreatinin 0.61 0.5-1.2

GDS 94 <140

Troponin 7.0 <1.5

5. DIAGNOSA
IGD 29/9/20
STEMI anteroseptal kilip I
CAD
Hipertensi emergency dengan target organ disease

6. TERAPI ( tanggal 29/9/20 ):

Terapi dari UGD
 - RL /24 jam
- 02 Nasal canul 2-4 lpm k/p
- pasang DC
- Lnsoprazol IV
- ISDN 5 mg
Konsul dr Tengku SpJP :
- Fibrinolitik dengan fibrion 1,5 juta unit dalam 100 nacl 0.9% drip selama 1 jam
- Loading CPG dan aspilet, maintenance aspilet 1x80 mg CPG 1X75 mg
- Bisoprolol 1x1,25 mg
- Diviti 1x0,5 cc SC 12 jam setelah fibrinolitik
- Laxadin 1x15 cc ( malam )
- Alprazolam 1x 0,5 mg ( malam )
- Simvastatin 1x40 mg ( malam )
- Cedocard 2mg/jam selama 24 jam

7. Follow up
Follow up hari ke-1 tanggal 30/9/20
S:Sesak nafas, nyeri dada kiri (+)
O:
TD: 117/50
HR: 65x/mx/menit,
S: 37.0
RR:25x/menit
SpO2 : 99%
Mata: CA-/-, SI-/-
Thorax: rh-/-, wh-/-, BJ1&2 reg, m-, g-
Abdomen: Bu+, nyeri tekan epigastrica (+)
Ekstremitas: akral hangat, CRT<2”
A:
STEMI anteroseptal kilip I
CAD
Hipertensi emergency dengan target organ disease

P:
- RL /24 jam
- 02 Nasal canul 2-4 lpm k/p
- Lansoprazol IV
- ISDN 5 mg
- Aspilet 1x80 mg
- CPG 1X75 mg
- Bisoprolol 1x1,25 mg
- Diviti 1x0,5 cc SC 12 jam setelah fibrinolitik
- Laxadin 1x15 cc ( malam )
- Alprazolam 1x 0,5 mg ( malam )
- Simvastatin 1x40 mg ( malam )
- Cedocard 2mg/jam selama 24 jam

EKG tanggal 30//9/20

Follow up hari ke-2 tanggal 01/10/20

S:Sesak berkurang, nyeri dada (+)
O:
TD: 120/90
HR: 64 x/menit
S: 37 C
RR:25x/menit
Mata: CA-/-, SI-/-
 Thorax: rh-/-, wh-/-, BJ1&2 reg, m-, g-
Abdomen: Bu+, nyeri tekan epigastrica berkurang
Ekstremitas: akral hangat, CRT<2”
A:
STEMI anteroseptal kilip I
CAD
Hipertensi emergency dengan target organ disease

P:
- RL /24 jam
- 02 Nasal canul 2-4 lpm k/p
- Aspilet 1x80 mg CPG 1X75 mg
- Bisoprolol 1x1,25 mg
- Diviti 1x0,5 cc SC 12 jam setelah fibrinolitik
- Laxadin 1x15 cc ( malam )
- Alprazolam 1x 0,5 mg ( malam )
- Simvastatin 1x40 mg ( malam )
- Cedocard 2mg/jam selama 24 jam

EKG tanggal 01/10/20

Follow up hari ke-3 tanggal 02/10/20
S:Sesak berkurang, nyeri dada berkurang
O:
TD: 120/80, HR: 70x/menit, S: 36.3, RR:22x/menit
Mata: ca-/-, SI-/-
Thorax: rh-/-, wh-/-, BJ1&2 reg, m-, g-
Abdomen: Bu+
Ekstremitas: akral hangat, CRT<2”
A:
STEMI anteroseptal kilip I
CAD
Chest pain
Hipertensi emergency dengan target organ disease
P:
- RL /24 jam
- 02 Nasal canul 2-4 lpm k/p
- Aspilet 1x80 mg
- CPG 1X75 mg
- Bisoprolol 1x1,25 mg
- Diviti 1x0,5 cc SC 12 jam setelah fibrinolitik
- Laxadin 1x15 cc ( malam )
- Alprazolam 1x 0,5 mg ( malam )
- Simvastatin 1x40 mg ( malam )
- Cedocard 2mg/jam selama 24 jam

EKG tanggal ( 2/10/20 )