LAPORAN KASUS

SKA STEMI INFERIOR

Pembimbing : dr. Farid Hidayat, Sp.JP-FIHA

disusun oleh:
dr.Moehammad Farizan

Pendamping :
dr.Rini Astuti Wardhani
dr.Rakhmadi Sya’ban Nur

RSUD KUDUNGGA
KUTAI TIMUR
2019
 2

PENDAHULUAN
• Pada tahun 2012, penyakit kardiovaskuler masih merupakan
penyebab kematian nomor satu di dunia, menyebabkan 17,5
juta kematian (30%); 7,4 juta meninggal karena penyakit
jantung iskemik.
• Di Indonesia pada tahun 2013 ada sekitar 478.000 pasien
didiagnosa dengan penyakit jantung koroner.
• Prevalensi STEMI meningkat dari 25% ke 40% dari
presentasi infark miokard.
 3

IDENTITAS PASIEN
• Nama pasien : Tn. MG
• Usia : 45 tahun
• No.RM : 09.73.34
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Wiraswasta
• Alamat : Jl. Keramat
• Tanggal MRS : 29 September 2019
• Tanggal pemeriksaan : 04 Oktober 2019
 4

ANAMNESIS
• KU : nyeri dada
• RPS :
Pasien mengatakan nyeri dada dirasakan sekitar -+ 3 jam yang lalu
SMRS. Pasien mengeluhkan nyeri di dada sebelah kiri seperti tertindih dan
menjalar kelengan kiri disertai keringat dingin. Durasi nyeri lebih dari 30
menit. Nyeri tidak hilang dengan istirahat. Sesak napas (-), riwayat
terbangun tengah malam karena sesak (-), batuk (-), mual (-), muntah (+) 3
kali sebelum masuk rumah sakit. BAB dan BAK dalam batas normal.
 5

ANAMNESIS
RPD RPO RPK RKS

DM (-) Tidak ada Merokok (-)

Hipertensi (+) Obat anti
menderita Alkohol (-)
Asam Urat (+) HT
penyakit
Kolesterol (-)
Nyeri dada
yang sama.
sebelumnya (-)
 6

TANDA-TANDA VITAL

Sakit
171/103 60x/ 24x/ 36,5 °C
sedang /
GCS 15
mmHg menit menit (Aksila)
 PEMERIKSAAN FISIK
MATA
KEPALA : Konjungtiva palp. Inf. Pucat
normocephali , warna (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
rambut hitam isokor, RCL/RCTL (+/+)
TELINGA : Normotia
Serumen (-/-)
Sekret (-/-), HIDUNG:
Sekret (-/-) THORAKS : simetris
LEHER: Pembesaran (+/+). Perkusi sonor (+/+).
KGB (-), TVJ (N) R+2 Vesikuler (+/+) , ronkhi
cm H2O. Pembesaran (-/-), wh (-/-).
Tiroid (-)
ABDOMEN : Soepel,
Hepatomegali (-), shifting
dullness (-) peristaltik (+), JANTUNG : I : ictus cordis
distensi (-) tdk terlihat, P : Ictus cordis
tidak teraba , ics V 2 jari linea
EXTREMITAS
midclavicula sinistra . A : BJ I
INFERIOR
> BJ II , reguler, bising (-)
Ikterik (-/-), Edema (-/-),
sianosis (-/-)
 8

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi

Hemoglobin 11,4 11 – 16 gr/dl

Leukosit 12.050 5000-10.000/uL

Kimia Darah
Trombosit 357.000 200.000-
GDS 143 60-150 mg/dl
400.000/uL
SGOT 24 P : < 37 u/l, W : <
Hematokrit 33,7 37.0 – 54.0 % 31 u/l

SGPT 22 P : < 41 u/l, W : <

31 u/l

ureum 49 10 – 50 mg/dl

kreatinin 2,8 P : 0,7 - 1,2. W :

0,5 – 0,9
 9

Hasil EKG Anterior Kiri ( 29 Sep 2019 )

Irama sinus, reguler, gelombang p normal, gelombang Q patologis pada

lead III, elevasi segmen ST pada lead II, III, aVf.
 10

Hasil EKG Posisi Posterior ( 29 Sep 2019 )

Irama sinus, reguler, gelombang p normal, gelombang QRS normal

 11

Hasil EKG Anterior Kanan ( 29 Sep 2019 )

Irama sinus, reguler, gelombang p normal, gelombang Q patologis pada

lead III, elevasi segmen ST pada lead II, III, aVf.
DIAGNOSA

STEMI Inferior
(onset 5 jam
sebelum
trombolitik)
 13

TATALAKSANA
• Infus NaCl 0,9% 8 tpm (makro)
• O2 via nasal kanul 3 lpm
• Fibrinolitik dengan streptokinase 1,5 juta unit dilarutkan dalam NaCl 0,9 % 100 cc
habis dalam 60 menit/infus pump.
• Isosorbide Dinitrat 0,25 mg/jam/syring pump
• Rosuvastatin 1 x 20 mg/po
• Enoxaparin SC 0,6 ml (8 jam pasca trombolitik)
• Clopidogrel 1 x 1 tab/po
• Aspirin 1 x 1 tab/po
• Alprazolam 1 x 0,5 mg
• Lactulose Syr 1 x 10 ml
 14

Hasil EKG Pre-trombolitik ICU ( 29 Sep 2019 )

Irama sinus, reguler, gelombang p normal, gelombang Q patologis pada

lead III, elevasi segmen ST pada lead II, III, aVf.
 15

Hasil EKG Post-trombolitik ICU ( 29 Sep 2019 )

Irama sinus, reguler, gelombang p normal, gelombang Q patologis pada

lead III, elevasi segmen ST pada lead II, III, aVf.
 16

Hasil EKG 30 menit Post-trombolitik ICU

( 29 Sep 2019 )

Irama sinus, reguler, gelombang p normal, gelombang Q patologis pada

lead III, elevasi segmen ST pada lead II, III, aVf.
 17

FOLLOW-UP
Tanggal S O A P
30/09/2019 Nyeri dada (+) berkurang  Kesadaran :CM STEMI Inferior • O2 3 lpm/NK
 TD : 148/88 mmHg • IVFD NaCl 0,9% 8
Pkl. 11;45 Sesak kadang di rasakan
 Nadi : 60 x/menit
HHD with CHF tpm
 RR : 25 x/menit • Isosorbide Dinitrat
Acute Kidney Injury ec CKD
 Suhu : 37 °C
0,25 mg/jam/syring
pump
 Mata pupil isokor
• Telmisartan 1 x 40
 Auskultasi Paru
mg
: Vesikuler (+/+)
• Aspirin 1 x 1
 Cor : Bising jantung (-) tab/po
 Akral hangat
• Clopidogrel 1 x 75
mg/po
• Rosurvastatin 1 x
LABORATORIUM
20 mg/po
 Ureum :
• Lactulose Syr 1 x
56 mg/dl
10 ml
 Kreatinin : • Alprazolam 1 x 0,5
2,86 mg/dl mg
• Inj Furosemid 20
 EKG mg/12 jam /iv
• Enoxaparin 1 x 0,6
ml/sc
 18

Hasil EKG ICU ( 30 Sep 2019 )

Irama sinus, reguler, gelombang p normal, gelombang Q patologis pada

lead III, elevasi segmen ST pada lead II, III, aVf.
 19

FOLLOW-UP
01/10/2019 Nyeri dada (+) berkurang,  Kesadaran : CM STEMI Inferior • O2 3 lpm/NK
 TD : 130/80 • IVFD NaCl 0,9% 8
Pkl. 10;30 sesak (-)
mmHg
HHD with CHF tpm
• Isosorbide Dinitrat
Acute Kidney Injury 0,25 mg/jam/sp
 Nadi : 64 x/menit
 RR : 21 x/menit (STOP)
• Nitroglicerin 2 x 1
 Suhu : 37°C
• Telmisartan 1 x 40
 Mata pupil
mg
isokor • Aspirin 1 x 1 tab/po
• Clopidogrel 1 x 75
 Auskultasi Paru
mg/po
: Vesikuler
• Rosurvastatin 1 x 20
(+/+)
mg/po
• Lactulose Syr 1 x 10
 Akral hangat ml
• Alprazolam 1 x 0,5
mg
 EKG
• Enoxaparin 1 x 0,6
 Echocardiography
ml/sc
• Furosemid 2 x 20
mg/tab
 20

Hasil EKG ICU ( 01 Okt 2019 )

Irama sinus, reguler, gelombang p normal, gelombang Q patologis pada

lead III, elevasi segmen ST pada lead II, III, aVf.
 21

FOLLOW-UP
02/10/2019 Nyeri dada (+) berkurang  Kesadaran : CM STEMI Inferior • O2 3 lpm/NK
 TD : 137/94 • IVFD NaCl 0,9% 8
Sesak (-)
mmHg
HHD with CHF tpm
• Telmisartan 1 x 40
Acute Kidney Injury ec mg
 Nadi : 79 x/menit
 RR : 22 x/menit
CKD • Nitroglicerin 2 x 1
• Aspirin 1 x 1 tab/po
 Suhu : 37°C
• Clopidogrel 1 x 75
 Mata pupil
mg/po
isokor • Rosurvastatin 1 x
20 mg/po
 Auskultasi Paru
• Lactulose Syr 3 x
: Vesikuler
10 ml
(+/+)
• Alprazolam 1 x 0,5
mg
 Akral hangat • Furosemid 2 x 20
mg/tab
 EKG
• Enoxaparin 1 x 0,6
ml/sc
 22

Hasil EKG ICU ( 02 Okt 2019 )

Irama sinus, reguler, gelombang p normal, gelombang Q patologis pada

lead III, elevasi segmen ST pada lead II, III, aVf.
 23

FOLLOW-UP
03/10/2019 Nyeri dada (-)  Kesadaran : CM STEMI Inferior • O2 3 lpm/NK
 TD : 160/100 • IVFD NaCl 0,9% 8 tpm
Pkl. 11;30 Nyeri sendi (+) mmHg HHD with • Telmisartan 1 x 40 mg
• Nitroglicerin 2 x 1
 Nadi : 119 x/menit CHF
• Aspirin 1 x 1 tab/po
 RR : 25 x/menit
• Clopidogrel 1 x 75 mg/po
 Suhu : 37°C Acute Kidney
• Rosurvastatin 1 x 20 mg/po
 Mata pupil Injury ec CKD
isokor
• Lactulose Syr 3 x 10 ml
• Alprazolam 1 x 0,5 mg
 Auskultasi Paru • Enoxaparin 1 x 0,6 ml/sc
: Vesikuler (STOP)
• Furosemid 2 x 20 mg/tab
(+/+)
(STOP)
 Akral hangat • Amlodipine 1 x 5 mg/tab
 Tofus (+) • Bisoprolol 1 x 2,5 mg
• Aminefron 3 x 1
• Colchisine 3 x 1
LABORATORIUM
 Asam Urat : 12,64 mg/dl
 Ureum :
76 mg/dl
 Kreatini :
3,07 mg/dl

 EKG
 24

Hasil EKG ICU ( 03 Okt 2019 )

Irama sinus, reguler, gelombang p normal, gelombang Q patologis pada

lead III, elevasi segmen ST pada lead II, III, aVf.
 25

FOLLOW-UP
04/10/2019 Nyeri dada (-)  Kesadaran : CM STEMI Inferior • O2 3 lpm/NK
 TD : 140/90 • IVFD NaCl 0,9% 8 tpm
Nyeri sendi (-)
mmHg
HHD with CHF • Telmisartan 1 x 40 mg
(STOP)
Acute Kidney Injury
 Nadi : 77 x/menit • Nitroglicerin 2 x 1
ec CKD
 RR : 20 x/menit • Aspirin 1 x 1 tab/po
 Suhu : 37°C • Clopidogrel 1 x 75 mg/po
 Mata pupil • Rosurvastatin 1 x 20
isokor mg/po
• Lactulose Syr 3 x 10 ml
 Auskultasi Paru • Alprazolam 1 x 0,5 mg
: Vesikuler • Amlodipine 1 x 5 mg/po
• Aminefron 3 x 2 tab/po
(+/+) • Colchisine 3 x 1
• Bisoprolol 1 x 2,5 mg
 Akral hangat
• Allopurinol 1 x 300 mg/po
 Tofus (+)

• BPL (Kontrol tgl

 EKG
8/10/2019)
 26

Hasil EKG ICU ( 04 Okt 2019 )

Irama sinus, reguler, gelombang p normal, gelombang Q patologis pada

lead III, elevasi segmen ST pada lead II, III, aVf.
 27

TINJAUAN PUSTAKA
 28

SKA STEMI
• Sindrom koroner akut dengan elevasi segmen ST (STEMI)
adalah kejadian oklusi mendadak di arteri koroner epikardial
dengan gambaran EKG elevasi segmen ST.

Sadapan dengan Deviasi

Segmen ST Lokasi Iskemia atau Infark
V1-V4 Anterior
V5-V6, I, aVL Lateral
II, III, aVF Inferior
V7-V9 Posterior
V3R, V4R Ventrikel kanan

Lokasi infark berdasarkan sadapan EKG

 Faktor Resiko

tidak dapat diubah dapat diubah

(unmodifiable) (modifiable)
1. Usia: Kerentanan
terhadap aterosklerosis 1. Hiperlipidemia
koroner meningkat 2. Hipertensi
seiring bertambahnya 3. Merokok
usia. 4. Diabetes mellitus
2. Jenis kelamin laki-laki 5. Obesitas
35-44 tahun memiliki
kecenderungan 5-6 kali
dibanding perempuan
3. Riwayat penyakit
penyakit jantung koroner
pada keluarga
 30

KLASIFIKASI SKA
PATOGENESIS
3. Pembentukan
1. Aterosklerosis 2. Disfungsi endotel
bercak lemak

4. Ateroma Matur 5. Lesi aterosklerosis 6. Komplikasi plak

komplikata lanjut ateromatosa

Gambar 7.
Aterosklerosis
(Steinl, 2015)
 32

• PATOFISIOLOGI

Faktor Penyebab

aterosklerosis

Ruptur

Menyumbat

Ketidakseimbangan
kebutuhan dan pasokan
oksigen

Kematian sel Nekrosis miokard

Diagnosis STEMI
Anamnesis
• Angina tipikal
▫ Gambaran angina tipikal adalah rasa tertekan/berat daerah retrosternal yang menjalar
ke lengan kiri, leher, area interskapularis, bahu atau epigastrium, berlangsung
intermitten atau persisten (>20 menit). Sering disertai dengan diaphoresis,
mual/muntah, nyeri abdominal, sesak napas dan sinkop.
• Angina Atipikal
▫ Gambaran angina atipikal adalah nyeri dipenjalaran angina tipikal, gangguan
pencernaan (indigestion), sesak napas yang tidak dapat dijelaskan,lemah mendadak.
Keluhan ini sering ditemui pada golongan muda (25-40 tahun) dan tua (>75 tahun),
wanita, penderita diabetes, gagal ginjal kronik, atau demensia. Keluhan ini patut
dicurigai menjadi angina equivalen apabila ditemukan setelah dipicu oleh aktivitas. (9)
Keluhan di perkuat apabila ditemukan karakteristik seperti ;
• Pria
• Diketahui memiliki penyakit aterosklerosis non coroner (penyakir arterial perifer)
• Memiliki riwayat pernah mengalami infark miokard, coronary bypass ataupun PCI
(Percutaneous Coronary Intervention)
• Memiliki faktor resiko ; hipertensi, merokok, dyslipidemia, diabetes mellitus, riwayat
penyakit jantung coroner dikeluarga.
Gambar. Algoritma Penanganan Sindrom Koroner Akut
 35

Alur penanganan pasien STEMI

 36

Evolusi EKG STEMI

PENATALAKSANAAN
 38

TERAPI AWAL

TERAPI
AWAL
 39

Anti-Iskemia
1. Beta Blocker
 40

2. Nitrat
 41

3. Calcium channel blockers (CCBs)

 42

Anti-Platelet
 43

Anti-Kogulan
 44

ACE Inhibitor
 45

Statin
 46

TERAPI REPERFUSI
1. Intervensi Koroner Perkutan
 47

2. FIBRINOLITIK
48
 Komplikasi

Gangguan Hemodinamik

Komplikasi Cardiac
PEMBAHASAN
 51

KASUS TEORI
ANAMNESIS
- Nyeri dada dirasakan sekitar -+ 3 jam yang lalu SMRS.
- Nyeri di dada sebelah kiri seperti tertindih dan menjalar - Gambaran angina tipikal adalah rasa tertekan/berat
kelengan kiri disertai keringat dingin. daerah retrosternal yang menjalar ke lengan kiri, leher,
- Durasi nyeri lebih dari 30 menit. area interscapularis, bahu atau epigastrium.
- Nyeri tidak hilang dengan istirahat.
Berlangsung intermitten atau persisten (>20 menit).
- muntah (+) 3 kali sebelum masuk rumah sakit.
Sering disertai dengan diaphoresis, mual/muntah, nyeri
abdomen, sesak napas dan sinkop.

FAKTOR RESIKO
- Pria usia 45 tahun
- Riwayat HT tidak terkontrol - Kejadiannya lebih sering pada pria dengan umur antara

45 sampai 65 tahun, dan tidak ada perbedaan dengan

PEMERIKSAAN FISIK wanita setelah umur 65 tahun.

- TD 171/103 mmHg
- Selain dapat meningkatkan kerusakan endotel pembuluh
darah akibat tekanan tinggi yang lama. Hipertensi dapat
meningkatkan kemungkinan terjadinya rupturnya plak
pada pembuluh darah.
 52

PEMERIKSAAN PENUNJANG
- EKG menunjukkan gambaran ST elevasi di sedapan II, III,
dan aVF - EKG : ST elevasi pada sedapan II,III, dan aVF
menunjukkan adanya infark pada daerah inferior

TERAPI
- Tirah Baring
- Infus NaCl 0,9% 8 tpm (makro)
- Pemberian O2
- O2 via nasal kanul 3 lpm
- Fibrinolitik (Streptokinase 1,5 juta unit i.v selama 30-60
- Fibrinolitik dengan streptokinase 1,5 juta unit dilarutkan
menit.
dalam NaCl 0,9 % 100 cc habis dalam 60 menit/infus pump.
- Nitrat (Isosorbide dinitrat 1,25-5 mg/jam/iv -> Nitrogliceril
- Isosorbide Dinitrat 0,25 mg/jam/syring pump
0,3-0,6mg-1,5mg)
- Rosuvastatin 1 x 20 mg/po
- Statin (Rosuvastatin 10-20 mg/hari)
- Fondaparinux sodium 1 x 2,5 mg/Subcutan dimulai 8 jam
- Antikoagulan (Fondaparinuks 2,5mg/sc -> Enoksaparin
setelah trombolitik
1mg/kg/12 jam)
- Clopidogrel 1 x 1 tab/po
- Nitrogliceril
- Aspirin 1 x 1 tab/po
- Penyekat Beta blocker (Bisoprolol 10 mg/hari)
- Alprazolam 1 x 0,5 mg
- Amlodipine 5-10mg/hari
- Lactulose Syr 1 x 10 ml
- Antiplatelet (Aspirin 75-100mg, Clopidogrel 75mg/hari)
 53

KESIMPULAN
• Berdasarkan kriteria Perki 2018, adanya spesifik nyeri dada
dan ST elevasi pada hasil EKG maka diagnosis pada pasien
ini dapat ditegakkan yakni STEMI.

• Elevasi segmen ST dari EKG terdapat pada lead II,II, dan

avF maka lokasi infark berada pada inferior.
TERIMA KASIH