NO NAMA USIA RUANG DPJP DIAGNOSIS

1 Ny. S 46 TH PALM dr. I dan CHF

E
2 Ny. SU 52 th PALM dr. M CHF, BRPN, OBESITAS
dan E

3 Ny. J 49 th PALM dr. IR EFUSI PLEURA dan CHF

dan E
4 Ny. Da 58 th PALM dr. E TB CHF
5 Tn. MR 33 th PALM dr. S EPILEPSI (CO JAN)
dan dr.
E
6 Tn. S 63 th Dahlia dr. E STEMI ANTEROSEPTAL, POST
Bawah SUCCESFUL TROMBOLISIS
7 Ny. Su 61 th Dahlia dr. E Post Sincop, OMI
bawah
8 Ny. Sun 33 th PALM dr. E CHF ec CPC
Hari, Tanggal : Kamis, 11 Januari 2018 pukul 19.00 WIB
Tgl masuk : Kamis, 11 Januari 2018
DPJP : dr. E
Ruangan : PALM
No. RM : 23355

Identitas
Nama : Ny. S
Usia : 33 th
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat : Slawi
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Anamnesis
Keluhan utama
Tidak bisa BAK sejak 1 hari SMRS

RPS
Pasien datang dengan keluhan utama tidak bisa BAK sejak 1 hari SMRS , pasien
mengaku terakhir BAK kemarin malam. Keluhan disertai dengan demam sejak 3 hari
SMRS, pasien juga mengeluhkan sesak napas sejak kurang lebih 7 hari SMRS, sesak
dirasa memberat ketika aktifitas. Pasien juga mengaku akhir-akhir sering terbangun
pada malam hari karena sesak napas. Batuk kering (+), pasien 3 bulan post partum dan
semenjak melahirkan pasien tidak bisa menggendong anaknya karena merasa sangat
lemah dan tidak memiliki cukup tenaga. Pasien juga mengeluhkan wajah, tangan,
kaki, dan perut membesar sejak 5 hari SMRS.
RPD
Diabetes mellitus (-) kolesterol (-), riwayat hipertensi (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat berobat ke UPD rutin (+)
Pengobatan TB Paru bulan ke-3
Post Partum 3 bulan
Terakhir dirawat di RS bulan 11/17

RPK
Keluarga tidak ada mengalami keluhan serupa
Hipertensi (-), DM (-), meninggal mendadak (-), TB Paru (-)

Riwayat Pribadi Sosial Ekonomi

Pasien dirawat dengan menggunakan BPJS PBI Kelas III, pasien bekerja sebagai
Ibu rumah tangga.
Pemeriksaan Fisik

KU : Sakit sedang.
Kesadaran : CM
TTV :
• TD : 120/70 mmHg, tidur, manset dilengan kanan, large adult cuff
• N : 110 x/menit, irama reguler, isi dan tekanan cukup
• R : 36 x/menit, irama reguler
• T : 38,60C

Kepala:
• Insp:
• Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
• Hidung : sekret (-), deviasi (-), napas cuping hidung (-)
• Mulut : bibir sianosis (-), lidah kering (-), lidah kotor (-)
• Telinga : sekret (-/-), normotia, NT tragus/anti tragus (-)
• Palp : nyeri tekan (-), massa (-)
• Leher :
JVP 5+4  meningkat, pembesaran KGB (-), struma (-)
Thorax
Pulmo :
• Insp : tidak simetris dx = sin, retraksi dinding dada (-)
• Palp : fremitus raba ada ketertinggalan pulmo sinistra
• Perk : sonor (+/+)
• Ausk: suara dasar vesicular melemah pada paru kiri, RBH (+/-), (RBK-/-), wheezing (-/-)

Cor :
• Insp : ictus cordis tampak
• Palp : ictus cordis teraba kuat angkat di SIC V linea midclavicula sinistra
• Perk :
Batas jantung
kanan atas : ICS II linea parasternal dx
kiri atas : ICS II linea parasternal sin
kanan bawah : ICS IV linea midclavicula dx
kiri bawah : SIC V linea midclavicula sin
(kesan cardiomegali)
• Ausk: mur-mur diastolik (+), gallop (-)
Abdomen
Insp : Tampak asites, sikatrik (-), striae (-), venektasi
(-)
Ausk: BU: normal
Perk : Liver span normal (6-12 cm), pekak alih (+),
pekak sisi (+), shifting dullness (+)
Pal: Nyeri tekan (-) , hepatomegali (-), spleenomegali
(-),

Extremitas : + +
Insp : Edema tungkai + +
Pitting oedema
- -
Palp : akral dingin - -
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP
KIMIA KLNIK
Leukosit : 13,6 10^2/µl (↑)
Eritrosit : 4,6 10^6/µl Kalium : 3.1 mmol/L (↓)
Hemoglobin : 9,8 g/dl Natrium : 133,0 mmol/L (↓)
Hematokrit : 35 % Chloride : 99.0,0 mmol/L
MCV : 77 Ureum : 58.6 mg/dl (↑)
MCH : 21 Creatinin : 1,37 mg/dl (↑)
MCHC : 28
Trombosit : 423 10^3/µl (↑) SGOT : 20 U/L
Diff count SGPT : 8 U/L
Eosinofil : 0,30 % (↓) Calcium : 9.3mg/dL
Basofil : 0.20 %
Netrofil : 75.50 % (↑)
Limfosit : 12.50 % (↓)
Monosit : 11.5 % (↑)
MPV : 8.9 fL
RDW-SD : 59,9 fL(↑)
RDW-CV : 22.2 % (↑)
• Irama : sinus
• Rate : 110 x/menit, reguler, Takikardi
• Axis : right axis deviation
• Gambaran EKG :
• S Persisten di V4, dan V5
• Conclusion sinus rhytm regular.......
DX KERJA:
CHF ec CPC/right heart failure
TB Paru
Retensio Urin
Overhidrasi

DD:
- Efusi Pleura ec TB
- CKD
- Dehidrasi
PLANNING:
• Pasang DC
• Monitoring TTV
• Monitoring Kadar elektrolit
• Monitoring kadar ureum kreatinin
• EKG per 24 jam
• Echocardiography
TATALAKSANA IGD

1. Tirah baring
2. Pemberian O2 nasal (3 lpm)
3. Infus RL 0,9% 10 TPM
4. Inj Furosemid 1X1 amp
5. Po ISDN3X1 tablet
6. Paracetamol 3X1
TATALAKSANA TEORI

INJ FUROSEMID 1X1AMP/12JAM

ACE INHIBITOR/ARB (CANDESARTAN 4MG)
SUPLEMEN KSR (KALIPAR 2X1)
ALDOSTERON ANTAGONIS (SPIRONOLACTON) 2X12,5MG)
TERIMA KASIH