LAPORAN KASUS BEDAH PLASTIK

ANOMALI VASKULAR

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2018
Identitas Pasien
Nama : An. Syf
Jenis Kelamin: Perempuan
Usia : 6 tahun
Alamat : Banjarnegara
Agama : Islam
Suku : Jawa
No. CM : C694268
Masuk RSDK: 11/09/2018
Tanggal pemeriksaan : 11/08/2018
ANAMNESIS
• KELUHAN UTAMA : benjolan di bibir
• RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Sejak lahir muncul sebuah benjolan di bibir bawah kiri bagian dalam
pasien. Benjolan semakin lama semakin membesar. Awalnya benjolan hanya
seperti titik, kemudian benjolan mulai membesar saat pasien berusia 6
bulan. Benjolan saat ini berukuran sebesar 2 ruas ujung jari kelingking orang
dewasa. Benjolan berubah warna dari hitam menjadi kecoklatan saat pasien
berusia 18 bulan. Saat ini benjolan berwarna biru keunguan. Benjolan tidak
nyeri dan tidak mudah berdarah. Benjolan tidak mengganggu aktivitas pasien
saat bicara tetapi saat makan sering tergigit. Penurunan berat badan
disangkal, nafsu makan baik, BAB dan BAK dalam batas normal.
ANAMNESIS
2 tahun yang lalu keluarga pasien memeriksakan pasien ke
puskesmas di sekitar tempat tinggalnya, kemudian pasien dirujuk ke RS.
Pekalongan. Pasien mendapatkan pengobatan selama 1 tahun oleh
dokter berupa pil (keluarga lupa namanya) dan pemantauan benjolan
di bibir pasien. dokter di RS Pekalongan memberitahukan bahwa
penyakit pasien disebabkan kelainan di pembuluh darah dan
membutuhkan penanganan dokter bedah plastik sehingga pasien
dirujuk ke RSDK.
 ANAMNESIS
• RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat keganasan disangkal
• Riwayat mudah sariawan disangkal
• Riwayat kelainan gangguan pembekuan darah disangkal
• Riwayat rawat inap di rumah sakit sebelumnya disangkal
• Riwayat sering terpapar radiasi disangkal
• Riwayat kejang demam disangkal
• Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat penyakit keluarga seperti ini disangkal
• Riwayat keganasan pada keluarga disangkal
• Riwayat kelainan gangguan pembekuan darah disangkal
• Riwayat tekanan darah tinggi (+)
• Riwayat penyakit gula disangkal
• Riwayat Sosial Ekonomi
• Pasien tinggal dengan orang tua 2 saudara kandungnya. Orang tua pasien bekerja sebagai
pegawai swasta. Biaya pengobatan JKN NON PBI. Kesan ekonomi : cukup.
ANAMNESIS
Riwayat Prenatal
- Anak kedua dari tiga bersaudara
- Hamil cukup bulan
- Pemeriksaan selama kehamilan >4 kali
- Riwayat imunisasi TT tidak diketahui.
- Selama hamil ibu meminum obat tambah darah sejak trimester kedua.
- Demam saat hamil disangkal, kejang disangkal, penyakit gula disangkal,
tekanan darah tinggi disangkal, terjatuh saat hamil disangkal, perdarahan
jalan lahir disangkal, minum jamu disangkal, meminum alkohol maupun
obat-obatan tanpa resep dokter disangkal.
ANAMNESIS
Riwayat Natal
Lahir bayi perempuan, usia kehamilan 36 minggu, secara normal lewat jalan
lahir, lahir di RS bersalin ditolong dokter dan bidan, bayi lahir langsung
menangis, kulit kebiruan tidak ada, kulit kekuningan tidak ada, berat badan
lahir 3800 gram dan panjang badan lahir 52 cm.
Riwayat Postnatal
• Riwayat makan dan minum pasien yaitu ASI selama 6 bulan kemudian
dilanjutkan dengan ASI dan MPASI.
• Setelah usia 1 tahun anak makan makanan keluarga.
• Riwayat imunisasi tidak diketahui.
• Riwayat KB orang tua dengan pil KB.
ANAMNESIS
Riwayat tumbuh kembang
• Pertumbuhan:
• Berat badan : 22 kg
• Tinggi badan : 121 cm
• Perkembangan: sesuai dengan perkembangan teman sebaya pasien.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Satuan
Hematologi Nilai Normal
(04/09/18)
Hemoglobin 12.5 g/dL 10.50 – 15.0
Hematokrit 37.8 % 36 – 44
Eritrosit 4.97 juta/mm3 3 – 5.4
MCH 25.2 Pg 23.00 – 31.00
MCV 76.1 fL 77 – 101 (L)
MCHC 33.1 g/dL 29.00 – 36.00
Leukosit 7.8 ribu/mm3 5 – 13.5
Trombosit 255 ribu/mm3 150 – 400
RDW 12.3 % 11.60-14.80
MPV 9 fL 4-11.0
 Hasil Satuan
Kimia klinik Nilai Normal
(04/11/18)
Ureum 13 mg/dL 15 - 39 (L)
Kreatinin 0.3 mg/dL 0.60 - 1.30 (L)
Elektrolit
Natrium 145 mmol/L 136 – 145
Kalium 0.3 mmol/L 3.5 – 5.1
Klorida 115 mmol/L 98 – 107 (H)

Koagulasi Hasil Satuan Nilai Normal

(04/09/2018)
Plasma Prothrombin
Time (PPT)
Waktu Prothrombin 13.6 detik 11.0-14.5
PPT Kontrol 13.8 detik
Partial Thromboplastin
Time (PPTK)
Waktu Thromboplastin 59.3 detik 24.0-36.0 (H)
APTT Kontrol 31.4 detik
 DIAGNOSIS KERJA

Malformasi vaskuler labium oris

RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Ip Dx :S :-
O : cek darah rutin, ureum, creatinin, GDS,
PTT/PTK, elektrolit
Ip Tx : Pro Eksisi + Rekonstruksi
Ip Mx : Keluhan pasien, keadaan umum, tanda – tanda vital
Ip Ex :
• Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit yang
diderita oleh pasien yang masih belum diketahui penyebab
pastinya namun banyak faktor resiko internal dan eksternal yang
dapat mempengaruhi terjadinya penyakit, dan menjelaskan
bahwa penyakit bisa diperbaiki
• Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penatalaksanaan
yang akan dilakukan untuk menangani penyakit yang diderita
oleh pasien dan risikonya.