BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN NOVEMBER 2019

UNIVERSITAS HALU OLEO

DEMAM DENGUE

Oleh:
Muhammad Hilmy
K1A1 14 028

Pembimbing
dr. Miniartiningsih Sam, Sp.A., M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALU OLEO
KENDARI
2019
 BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. A
Tanggal Lahir : 25 Desember 2019
Umur : 9 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
BB : 25 kg
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kartika, Mandonga
B. ANAMNESIS
Keluhan utama : Demam
Anamnesis terpimpin :

Seorang OS laki-laki tahun datang dengan keluhan demam yang dirasakan

4 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan tiba-tiba dan terus menerus
hingga di RS. Menggigil (-), nyeri kepala dirasakan sejak 4 hari yang lalu
sebelum masuk rumah sakit, Mual dirasakan 4 hari yang lalu sebelum masuk
rumah sakit, Muntah (-), nyeri uluhati (-), ibu pasien menggatakan tampak
bintik-bintik kemeraan pada lengan dan tungkai yang dirasakan 1 hari sebelum
masuk rumah sakit. Perdarahan gusi (-), mimisan (-),Nafsu makan menurun,
pasien belum BAB sejak 1 hari saat masuk rumah sakit, BAK (+) warna kuning
jernih, nyeri saat kencing (-).
Riwayat keluhan demam yang sama sebelumnya (-) Riwayat minum obat
sanmol tetapi tidak ada perubahan, Riwayat keluarga dan tetangga tidak ada
yang sedang demam..
a. Riwayat imunisasi : imunisasi dasar lengkap
b. Riwayat kelahiran: lahir cukup bulan, di rumah sakit, partus normal,
langsung menangis
c. Riwayat tumbuh kembang : Berbalik : 4 bulan, Gigi pertama : 6 bulan,
Duduk : 9 bulan, Berdiri : 9 bulan, Jalan sendiri : 1 tahun.

1
C. PEMERIKSAAN FISIK
KU : Sakit sedang/Composmentis
Gizi Baik :
BB/TB = P85-P90 ( Baik)
Pucat : (-) Sianosis : (-) Tonus : Baik
Ikterus : (-) Turgor : Baik
Antropometri : BB : 25 Kg │ TB : 120 cm │LILA : 17 cm│LK : 59cm
│LD : 57 cm │LP : 54,5 cm
Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg P : 42x/menit
N : 130x/menit S : 38,70C
Kepala : Normocephal
Muka : Simetris kanan dan kiri
Rambut : Berwarna hitam, lurus, tidak mudah dicabut
Ubun-ubun besar : menutup
Telinga :Otorhea (-), perdarahan (-)
Mata : Konjungtiva anemis (-) │Sklera ikterik (-)
Hidung : Rinorhea (-)│epistaksis (-)
Bibir : Sianosis(-), kering (+),perdarahan (-)
Lidah : Kotor (-) | Tremor (-) | Hiperemis (-)
Sel Mulut : Stomatitis (-)
Leher : Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-) kaku kuduk (-)
Bentuk dada : Simetris Kiri dan Kanan
Paru :
PP : simetris kiri dan kanan │ retraksi (-)│Peteki (-)
PR : Massa (-) | Nyeri Tekan (-)
PK : Sonor kedua lapangan paru
PD : Vesikuler +/+ │Rhonki -/- │ Wheezing -/-

Jantung
PP : Ictus cordis tidak tampak

2
 PR : Ictus cordis teraba
PK : Pekak
PD : BJ I/II murni regular, bunyi tambahan (-)
Batas kiri : ICS V Linea midclavicularis (S)
Batas kanan : ICS IV Linea parasternalis (D)
Irama : BJ I/II regular
Souffle : -
Thrill : -
Abdomen
PP : cembung, ikut gerak nafas, tampak peteki
PD : peristaltik (+) kesan normal
PK : Timpani (+) seluruh abdomen
PR : Asites (-), Nyeri tekan (+) epigastrium

Kulit : kering (-), Peteki (+) lengan dan tungkai

Gigi : 1221 1221 - Caries: (-)

1221 1221

Tenggorok : Hiperremis (-)

Tonsil : T1/T1 Hiperremis (-)

Limpa : Tidak teraba

Hati : Tidak teraba

Konsistensi : (-) Pinggir : (-)

Permukaan : (-) Nyeri tekan : (-)

KelenjarLimfe : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Alat kelamin : Edema (-)

AnggotaGerak : Edema pretibial (-) pitting (-)

Tasbeh : (-)

Col. Vertebralis : spondilitis (-) skoliosis (-)

3
KPR : +/+

APR : +/+

Refleks Patologis : bruzinski I- IV (-), babinski (-), Chaddok (-), Openheim (-)

Kaku kuduk : (-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. DARAH RUTIN (27/09/2019)
Parameter Hasil Nilai Rujukan

WBC 3,5 x 103/uL 4.00 – 10.0

RBC 5,39 x 106/uL 4.00 – 6.00
HGB 13,6 g/dl 12.0 – 16.00
HCT 41,9 % 37,0 - 48,0
PLT 122 x103/Ul 150-400
2. DARAH RUTIN (29/09/2019)
Parameter Hasil Nilai Rujukan

WBC 4,2 x 103/uL 4.00 – 10.0

RBC 5,53 x 106/uL 4.00 – 6.00
HGB 13,1 g/dl 12.0 – 16.00
HCT 40,7 % 37,0 - 48,0
PLT 73 x103/Ul 150-400

E. DIAGNOSA KERJA

Demam Dengue

F. ANJURAN PEMERIKSAAN :
1. Darah Rutin
2. IgM, IgG anti dengue
3. Foto Thoraks LDKA

4
G. RESUME
Seorang OS laki-laki tahun datang dengan keluhan demam yang dialami 4
hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan tiba-tiba dan terus menerus
hingga di RS. nyeri kepala dirasakan sejak 4 hari yang lalu sebelum masuk
rumah sakit, Mual dirasakan 4 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit, ibu
pasien menggatakan tampak bintik-bintik kemerahan pada lengan dan tungkai
yang dirasakaan 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Nafsu makan menurun,
pasien belum BAB sejak 1 hari saat masuk rumah sakit, BAK (+) warna kuning
jernih,
Riwayat minum obat sanmol tetapi tidak ada perubaha, Riwayat keluarga
dan tetangga tidak ada yang sedang demam..
a. Riwayat imunisasi : Hepatitis B, Polio, BCG, DPT, Hib,Campak.
b. Riwayat kelahiran: lahir cukup bulan, di rumah sakit, partus normal,
langsung menangis
c. Riwayat tumbuh kembang : Berbalik : 4 bulan, Gigi pertama : 6 bulan,
Duduk : 9 bulan, Berdiri : 9 bulan, Jalan sendiri : 1 tahun.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesan sakit sedang dengan tanda-tanda vital
TD : 110/70, P: 42x/menit, N : 130x/menit, S: 38,70C. Tampak lemas sakit
sedang Hidung : perdarahan (-), Telinga : perdarahan (-), Mulut : bibir kering
(+), perdarahan gusi (-),Nyeri tekan (+) epigastrium, kulit tampak peteki pada
lengan dan tungkai, CRT <2 detik . Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan
WBC 3,5 x 103/uL , PLT 122 x 103/uL, HT 41,9

H. PENATALAKSANAAN
R/ :
- IVFD RL 40 tpm ( 5 cc/kgbb/jam)
- INF Paracetamol 250 mg /6J/IV (K/P demam >38,5)
- Ranitidine 25 mg/ 8J/IV
- Obs KU dan TTV

5
I. FOLLOW UP

Tanggal Keluhan Instruksi Dokter

27/09/2019 S: Demam (+), nyeri kepala - IVFD RL 40 tpm ( 5
(+) ,menggigil (-), Mual (+), cc/kgbb/jam)
Muntah (-) BAB/BAK baik - INF Paracetamol 250
O: mg /6J/IV (K/P demam
BB : 25 kg >38,5)
TD : 110/80 - Ranitidine 25 mg/ 8J/IV
N : 100x/m - Obs KU dan TTV
P : 24 x/m
S : 38,7°C
 Mata : Konjungtiva anemis (-
) │Sklera ikterik (-)
 Hidung : Rinorhea (-
)│epistaksis (-)
 Bibir : Sianosis(-), kering
(+),perdarahan (-)
 Paru :Vesikuler +/+ │Rhonki
-/- │ Wheezing -/-
 Abd : tampak peteki ,
peristaltik (+) kesan normal
NT (+) epigastrium

A:Demam Dengue
28/09/2019 S: Demam (+), nyeri kepala - IVFD RL 24 tpm ( 3
(+),menggigil (-), Mual (+), cc/kgbb/jam)
Muntah (-) BAB/BAK baik - INF Paracetamol 250
O: mg /6J/IV (K/P demam
BB : 25 kg >38,5)
TD : 100/80 - Ranitidine 25 mg/ 8J/IV
N : 84x/m - Obs KU dan TTV

6
 P : 24 x/m
S : 37,6°C
 Mata : Konjungtiva anemis (-
) │Sklera ikterik (-)
 Hidung : Rinorhea (-
)│epistaksis (-)
 Bibir : Sianosis(-), kering
(+),perdarahan (-)
 Paru :Vesikuler +/+ │Rhonki
-/- │ Wheezing -/-
 Abd : tampak peteki ,
peristaltik (+) kesan normal

A:Demam Dengue
29/09/2019 S: Demam (-), nyeri kepala (+) - IVFD RL 24 tpm ( 3
Nyeri menelan (+) ,menggigil cc/kgbb/jam)
(-), Mual (+), Muntah (-) - INF Paracetamol 250
BAB/BAK baik mg /6J/IV (K/P demam
O: >38,5)
BB : 25 kg - Ranitidine 25 mg/ 8J/IV
TD : 90/60 - Cek Darah Rutin
N : 92x/m - Obs KU dan TTV
P : 24 x/m
S : 36,6°C
 Mata : Konjungtiva anemis (-
) │Sklera ikterik (-)
 Hidung : Rinorhea (-
)│epistaksis (-)
 Bibir : Sianosis(-), kering
(+),perdarahan (-)

7
  Paru :Vesikuler +/+ │Rhonki
-/- │ Wheezing -/-
 Abd : tampak peteki ,
peristaltik (+) kesan normal

A:Demam Dengue
30/09/2019 S: Demam (-), nyeri kepala (-) - AFF INF
Nyeri menelan (-) ,menggigil - BPl
(-), Mual (+), Muntah (-) - Obat Pulang
BAB/BAK baik - Paracetamol 3x250 mg
O: PRN Demam >38,5
BB : 25 kg
TD : 90/60
N : 92x/m
P : 24 x/m
S : 36,9°C
 Mata : Konjungtiva anemis (-
) │Sklera ikterik (-)
 Hidung : Rinorhea (-
)│epistaksis (-)
 Bibir : Sianosis(-), kering
(+),perdarahan (-)
 Paru :Vesikuler +/+ │Rhonki
-/- │ Wheezing -/-
 Abd : tampak peteki ,
peristaltik (+) kesan normal
Shifting Dulnes (+)

A:DHF Grade II

8
 BAB II

PEMBAHASAN

A. PENDAHULUAN

Demam dengue adalah penyakit virus yang ditularkan melalui arthropoda

yang paling penting bagi kesehatan masyarakat. Organisasi Kesehatan Dunia

(WHO) memperkirakan bahwa lebih dari 2,5 miliar orang berisiko terkena

infeksi dengue. Sebagian besar akan mengalami infeksi tanpa gejala.

Manifestasi penyakit berkisar dari penyakit influenza-like yang dikenal sebagai

demam dengue (Dengue Fever) hingga penyakit berat yang terkadang fatal

yang ditandai dengan perdarahan dan syok, yang dikenal sebagai demam

berdarah dengue/sindrom syok dengue (Dengue Hemorrhagic Fever / Dengue

Shock Syndrome), yang terus meningkat1.

Virus dengue termasuk genus Flavivirus, famili Flaviridae. Ada 4 jenis

serotype virus dengue yaitu DEN-1, DEN-2, DEN,3 dan DEN-4. Semua

serotype tersebut dapat menyebabkan demam dengue dan demam berdarah

dengue2.

Virus ini ditemukan hampir di seluruh daerah tropis dan menyebabkan

sekitar 50-100 juta penyakit setiap tahun, termasuk 250.000-500.000 kasus

demam berdarah dengue — manifestasi parah demam dengue — dan 24.000

kematian. Lebih dari dua perlima populasi dunia (2,5 miliar) tinggal di daerah-

daerah yang berpotensi mengalami demam dengue1.

9
B. DEFINISI

Dengue adalah penyakit virus yang ditularkan oleh nyamuk yang paling

umum pada manusia. Ini disebabkan oleh empat serotipe virus dengue (DEN-

1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4), dari genus Flavivirus, dan ditularkan oleh

nyamuk Aedes aegypti1.

C. EPIDEMIOLOGI

Sebagian besar penderita demam dengue sembuh tanpa masalah yang

berkelanjutan. Tingkat kematian di antara mereka yang menderita penyakit

parah adalah 1% -5% dan mungkin kurang dari 1% dengan pengobatan yang

memadai; Namun, tingkat kematian di antara mereka yang syok bisa mencapai

26% jika pengobatan tidak memadai. Demam dengue endemik di lebih dari

110 negara. Gambar 1 menunjukkan distribusi pada tahun 2006, dengan

wilayah merah menunjukkan Aedes aegypti dengan epidemi dengue, dan biru

menunjukkan Aedes aegypti tanpa epidemi dengue. Perkiraan saat ini berkisar

antara 50 juta hingga 528 juta orang yang terinfeksi setiap tahun, yang

menyebabkan setengah juta orang masuk rumah sakit dan sekitar 25.000

kematian5.

Keterangan :
Daerah
epidemik Dengue
Daerah tanpa
epidemik Dengue

Gambar 1. Distribusi global dengue pada tahun 2006 (Heilman et all, 2014)

10
 Infeksi paling umum didapat di lingkungan perkotaan. Dalam beberapa

dekade terakhir, perluasan desa, kota, dan kota di daerah endemik dan

mobilitas orang yang meningkat telah meningkatkan jumlah epidemi dan

beredar serotipe demam dengue. Demam dengue, yang dulunya terbatas di

Asia Tenggara, sekarang menyebar ke Cina selatan, serta negara-negara di

Samudra Pasifik, Afrika, dan Amerika. Ini juga bisa menjadi ancaman bagi

Eropa.15 Selama periode 2000 hingga 2009, negara-negara di Asia Tenggara

diperkirakan memiliki sekitar 3 juta infeksi dan 6000 kematian setiap tahunnya.

Demam dengue telah dilaporkan di setidaknya 22 negara di Afrika, tetapi

kemungkinan ada di sebagian besar negara Afrika, dengan 20% dari populasi

benua terancam5.

D. ETIOLOGI

Ada empat serotipe virus dengue, yang disebut DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan

DEN-4. Mereka termasuk dalam genus Flavivirus, famili Flaviviridae (yang

jenis virusnya adalah demam kuning), yang mengandung sekitar 70 virus.

Flavivirus relatif kecil (40-50 mm) dan bulat dengan selaput pelindung terdiri

dari lipid. Genom flavivirus memiliki panjang sekitar 11.000 basa dan terdiri

dari tiga protein struktural dan tujuh protein nonstruktural. Ada tiga kompleks

utama dalam keluarga ini — virus ensefalitis tick-borne, virus Japanese

ensefalitis, dan virus dengue. Semua flavivirus memiliki epitop kelompok

umum pada protein selaput pembungkus yang menghasilkan reaksi silang yang

luas dalam tes serologis. Ini membuat diagnosis serologis tegas dari flavivirus

menjadi sulit. Ini terutama benar di antara empat virus dengue. Infeksi dengan

11
 satu serotipe demam dengue memberikan kekebalan seumur hidup terhadap

virus itu, tetapi tidak ada kekebalan lintas protektif terhadap serotipe lainnya.

Dengan demikian, orang yang tinggal di daerah dengue endemik dapat

terinfeksi dengan tiga, dan mungkin empat, serotipe demam dengue selama

masa hidup mereka6.

E. PATOGENESIS

Virus Dengue yang masuk kedalam tubuh akan beredar dalam sirkulasi

darah dan akan ditangkap oleh makrofag (Antigen Presenting Cell). Viremia

akan terjadi sejak 2 hari sebelum timbul gejala hingga setelah lima hari

terjadinya demam. Antigen yang menempel pada makrofag akan mengaktifasi

sel T- Helper dan menarik makrofag lainnya untuk menangkap lebih banyak

virus. Sedangkan sel T-Helper akan mengaktifasi sel T Sitotoksik yang akan

melisis makrofag7.

Telah dikenali tiga jenis antibodi yaitu antibody netralisasi, antibodi

hemagglutinasi, antibodi fiksasi komplemen. Proses ini akan diikuti dengan

dilepaskannya mediator-mediator yang merangsang terjadinya gejala sistemik

seperti demam, nyeri sendi, nyeri otot, dan gejala lainnya. Juga bisa terjadi

aggregasi trombosit yang menyebabkan trombositopenia ringan. Demam tinggi

(hiperthermia) merupakan manifestasi klinik yang utama pada penderita

infeksi virus dengue sebagai respon fisiologis terhadap mediator yang muncul7.

Sel penjamu yang muncul dan beredar dalam sirkulasi merangsang

terjadinya panas. Faktor panas yang dimunculkan adalah jenis-jenis sitokin

yang memicu panas seperti TNF-α, IL-1, IL-6, dan sebaliknya sitokon yang

12
meredam panas adalah TGF-β, dan IL-10. Beredarnya virus di dalam plasma

bisa merupakan partikel virus yang bebas atau berada dalam sel platelet,

limfosit, monosit, tetapi tidak di dalam eritrosit7.

Banyaknya partikel virus yang merupakan kompleks imun yang terkait

dengan sel ini menyebabkan viremia pada infeksi virus Dengue sukar

dibersihkan. Antibodi yang dihasilkan pada infeksi virus dengue merupakan

non netralisasi antibodi yang dipelajari dari hasil studi menggunakan stok kulit

virus C6/C36, viro sel nyamuk dan preparat virus yang asli7.

Respon innate immune terhadap infeksi virus Dengue meliputi dua

komponen yang berperan penting di periode sebelum gejala infeksi yaitu

antibodi IgM dan platelet. Antibodi alami IgM dibuat oleh CD5+ B sel, bersifat

tidak spesifik dan memiliki struktur molekul mutimerix. Molekul hexamer IgM

berjumlah lebih sedikit dibandingkan molekul pentameric IgM namun hexamer

IgM lebih efisien dalam mengaktivasi komplemen7.

Antigen Dengue dapat dideteksi di lebih dari 50% “Complex Circulating

Imun”. Kompleks imun IgM tersebut selalu ditemukan di dalam dinding darah

dibawah kulit atau di bercak merah kulit penderita dengue. Oleh karenanya

dalam penentuan virus dengue level IgM merupakan hal yang spesifik7.

13
F. SKEMA BATASAN KLASIFIKASI WHO DAN DEFINISI KASUS

Gambar 2. Klasifikasi WHO untuk infeksi dengue simptomatik (Deen, LJ., Harris, E.,
Wills, B., et all. 2006)

Skema WHO mengklasifikasikan infeksi virus dengue bergejala menjadi

tiga kategori; demam tidak berdiferensiasi, demam dengue, dan DBD.

Demam dengue didefinisikan secara klinis sebagai penyakit demam akut

dengan dua atau lebih manifestasi (sakit kepala, nyeri retro-orbital, mialgia,

artralgia, ruam, manifestasi perdarahan, atau leukopenia) dan kejadian di

lokasi dan waktu yang sama dengan kasus demam dengue lainnya yang

terkonfirmasi. Suatu kasus harus memenuhi keempat kriteria berikut untuk

didefinisikan sebagai DBD: demam atau riwayat demam yang berlangsung

2-7 hari; kecenderungan perdarahan yang ditunjukkan oleh tes tourniquet

positif atau perdarahan spontan; trombositopenia (jumlah trombosit

100x109/L atau kurang); dan bukti kebocoran plasma ditunjukkan oleh

hemokonsentrasi dengan perubahan substansial dalam pengukuran serial

volume sel yang dikemas, atau oleh pengembangan efusi atau asites pleura,

atau keduanya4.

DBD diklasifikasikan lebih lanjut menjadi empat tingkat keparahan

sesuai dengan ada atau tidak adanya perdarahan spontan dan keparahan

kebocoran plasma. Istilah sindrom dengue shock (DSS) mengacu pada DBD

14
 III dan IV, di mana syok hadir serta keempat kriteria definisi DBD. Syok

sedang, diidentifikasi dengan penyempitan tekanan nadi atau hipotensi

untuk usia, terdapat pada DBD tingkat III, sedangkan syok berat tanpa

denyut nadi atau tekanan darah ada pada DBD tingkat IV4.

G. MANIFESTASI KLINIS

Dalam beberapa hari pertama penyakit demam dengue, sebagian besar

pasien datang dengan penyakit demam akut dengan tanda dan gejala tidak

spesifik: sakit kepala, malaise, mual / muntah, sakit perut, dan kadang-kadang

ruam. Nyeri retro-orbital, mialgia dan artralgia kebanyakan ditemukan pada

pasien DF (Dengue Fever), tetapi beberapa DHF (Dengue Hemorrhagic Fever)

/ DSS (Dengue Shock Syndrome) mungkin juga memiliki gejala-gejala ini.

Manifestasi perdarahan yang paling umum adalah petekie dan gejala

perdarahan lainnya (epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, melena,

hipermenore, hemoglobinuria) yang membantu mengidentifikasi dugaan

demam dengue awal tetapi sering terlewatkan oleh dokter / perawat di rawat

jalan atau unit perawatan primer yang sibuk. Tes Tourniquet adalah metode

sederhana yang membantu dalam diagnosis dini infeksi dengue8.

Tes tourniquet standar, teknik Winthrobe, melibatkan peningkatan tekanan

darah hingga pertengahan antara tekanan sistolik dan diastolik selama lima

menit. Kemudian lepaskan tekanan dan tunggu sekitar satu menit atau sampai

sirkulasi kembali normal. Baca hasilnya. Tes positif adalah ≥ 10 petechiae/mm3

(Gambar 3). Teknik Daisy untuk tes tourniquet lebih mudah dan dapat

digunakan pada anak-anak > 5 tahun dan orang dewasa. Dalam teknik ini,

15
tekanan diterapkan ke 80 mmHg selama lima menit dan kemudian dilepaskan

dan hasilnya dibaca seperti pada teknik Winthrobe8.

Menurut definisi kasus WHO 2011, infeksi dengue diduga pada pasien

dengan demam tinggi dan dua tanda atau gejala berikut8:

Gambar 3. Tes tourniquet positif (Kalayanarooj, S. 2011).

1. Sakit kepala

2. Nyeri retro-orbital

3. Mialgia

4. Arthralgia / nyeri tulang

5. Ruam

6. Manifestasi perdarahan: petekie, epistaksis, perdarahan gusi,

hematemesis, melena, atau tes tourniquet positif.

7. Leukopenia (WBC ≤ 5.000 sel / mm3)

8. Jumlah trombosit ≤ 150.000 sel / mm3

9. Hematokrit (Hct) naik 5-10%.

16
H. DIAGNOSIS BANDING

Tabel 1.Diagnosis Banding Demam Dengue (9).

Penyakit Gejala yang membedakan Tes yang membedakan

Rubella 1. Ruam makulopapular, 1. Serologi (antirubella

yang biasanya dimulai IgM atau IgG):

pada wajah dan positif.

menyebar dari kepala ke 2. Kultur virus atau

kaki. reverse

2. Limfadenopati. transcription-

3. Arthralgia. polymerase chain

4. Konjungtivitis. reaction (RT-PCR):

mungkin positif.

Infeksi virus 1. Poliartritis dan carpal Serologi untuk

chikungunya tunnel syndrome sering chikungunya : positif

terjadi.

2. Tidak adanya

kecenderungan

perdarahan dan

kegagalan sirkulasi.

Penyakit 1. Nyeri leher dan/atau Kultur darah: positif

Meningococcal kekakuan. untuk Neisseria

2. Fotopobia. meningitides.

3. Perubahan kesadaran.

17
 4. Kejang.

I. DIAGNOSIS

Anamnesis

Demam dengue harus dicurigai pada setiap pasien yang tinggal di negara-

negara di mana infeksi adalah endemik dan pada mereka yang bepergian di

daerah tersebut dalam dua minggu terakhir. Timbulnya gejala setelah masa

inkubasi biasanya tiba-tiba. Demam merupakan ciri khas infeksi dan sering

timbul secara tiba-tiba dengan lonjakan tinggi 39,4-40,5°C. Ini mungkin juga

biphasic dan memiliki pola remittent atau kelas rendah, dan umumnya

berlangsung selama lima hingga tujuh hari. Pada anak-anak kecil demam dapat

menyebabkan kejang demam atau delirium. Pasien dengan penurunan suhu

badan cepat mungkin memasuki fase kritis infeksi10.

Nyeri terutama sakit punggung, artralgia, mialgia, dan nyeri tulang, sering

terjadi. Sakit kepala juga tipikal infeksi dan umumnya konstan dan menuju

bagian depan kepala. Ini membaik dalam beberapa hari. Nyeri retro-orbital

yang parah pada gerakan mata atau dengan sedikit tekanan pada bola mata juga

biasa terjadi10.

Gejala gastrointestinal (misalnya, anoreksia, mual atau muntah,

ketidaknyamanan atau nyeri epigastrium), kelesuan atau gelisah, kolaps, atau

pusing mungkin juga ada. Pasien sering melaporkan kurang nafsu makan atau

perubahan sensasi rasa. Gejala gastrointestinal, kelemahan, dan pusing

mungkin lebih terlihat pada demam berdarah dengue. Gejala saluran

18
pernapasan atas (misalnya, batuk, radang tenggorokan) biasanya tidak ada,

meskipun mereka biasanya terjadi pada infeksi ringan10.

Pemeriksaan Fisis

Ruam makulopapular berkembang dari seluruh tubuh, biasanya pada hari ke

3 atau ke 4 demam. Ruam memudar seiring waktu, dan selama fase pemulihan

muncul sebagai area pucat10.

Tanda-tanda hemoragik meliputi petekie, purpura, atau tes torniket positif.

Lebih banyak perdarahan mayor dapat bermanifestasi sebagai epistaksis,

perdarahan gingiva, hematemesis, melaena, perdarahan vagina (pada wanita

usia subur), atau perdarahan dari tempat venepuncture. Tanda-tanda ini dapat

terjadi dengan demam dengue atau demam berdarah dengue. Hepatomegali

mungkin ada. Bukti klinis adanya kebocoran plasma adalah asites atau efusi

pleura10.

Kolaps sirkulasi (yaitu, kulit dingin berkeringat, denyut nadi cepat dan

lemah dengan penyempitan tekanan nadi <20 mm Hg dengan penurunan

tekanan diastolik, penurunan tekanan darah postural> 20 mm Hg, waktu

pengisian kapiler lebih dari tiga detik, berkurangnya output urin) menunjukkan

adanya syok dan mendukung diagnosis sindrom syok dengue10.

Fase Infeksi

Infeksi dengue memiliki tiga fase yang berbeda: febril, kritis, dan

penyembuhan. Fase febril ditandai dengan demam tinggi dan dehidrasi yang

tiba-tiba yang dapat berlangsung selama dua hingga tujuh hari. Fase kritis

(tabel 2) ditandai dengan kebocoran plasma, perdarahan, syok, dan kerusakan

19
 organ dan berlangsung sekitar 24 hingga 48 jam. Biasanya dimulai sekitar

waktu penangguhan (ini tidak selalu terjadi), biasanya hari 3 sampai 7 infeksi.

Pasien dengan demam berdarah dengue atau sindrom syok dengue melewati

ketiga tahap. Fase kritis dilewati pada pasien dengan demam dengue10.

Tabel 2. Tanda peringatan fase kritis (10).

Tanda-tanda peringatan akan datangnya fase kritis infeksi

Nyeri perut atau nyeri tekan

Muntah yang persisten

Akumulasi cairan klinis (misalnya, asites, efusi pleura)

Pendarahan mukosa

Kelesuan atau gelisah

Pembesaran hati> 2 cm

Peningkatan hematokrit dengan penurunan jumlah trombosit yang cepat

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Tes Serologis

a. Tes Hematologi

Nilai trombosit dan hematokrit umumnya diukur selama tahap akut

infeksi dengue. Ini harus dilakukan dengan hati-hati menggunakan protokol

standar, reagen dan peralatan11.

20
 Penurunan jumlah trombosit di bawah 100.000 per μL dapat diamati pada

demam dengue tetapi itu adalah fitur konstan demam berdarah dengue.

Trombositopenia biasanya diamati pada periode antara hari ke-3 dan hari

ke-8 setelah timbulnya penyakit11.

Hemokonsentrasi, seperti yang diperkirakan oleh peningkatan

hematokrit 20% atau lebih dibandingkan dengan nilai-nilai penyembuhan,

menunjukkan hipovolemia karena permeabilitas pembuluh darah dan

kebocoran plasma11.

b. MAC-ELISA

Untuk IgM antibody-capture enzyme-linked immunosorbent assay

(MAC-ELISA) total IgM dalam serum pasien ditangkap oleh antibodi

spesifik rantai anti-μ (khusus untuk IgM manusia) yang dilapisi ke

lempeng mikro. Antigen spesifik dengue, dari satu hingga empat serotipe

(DEN-1,-2,-3, dan-4), terikat pada antibodi IgM anti-dengue yang

ditangkap dan dideteksi oleh antibodi dengue monoklonal atau poliklonal

secara langsung atau tidak langsung terkonjugasi dengan enzim yang akan

mengubah substrat yang tidak berwarna menjadi produk berwarna.

Kepadatan optik diukur dengan spektrofotometer11.

21
 Gambar 4. Prinsip tes MAC-ELISA (WHO, 2009)

c. IgG ELISA

IgG ELISA digunakan untuk mendeteksi infeksi dengue terbaru atau

sebelumnya (jika serum pasangan dikumpulkan dalam kerangka waktu

yang benar). Pengujian ini menggunakan antigen yang sama dengan

MAC-ELISA. Penggunaan E/M-capture IgG ELISA (GAC) spesifik

memungkinkan deteksi antibodi IgG selama 10 bulan setelah infeksi.

Antibodi IgG seumur hidup yang diukur dengan E/M tidak langsung

berlapis IgG ELISA tidak langsung antigen, tetapi peningkatan empat kali

lipat atau lebih besar dalam antibodi IgG dalam serum berpasangan akut

dan konvalesen dapat digunakan untuk mendokumentasikan infeksi

terbaru. Hasil tes berkorelasi baik dengan uji penghambatan

hemaglutinasi. ELISA inhibition method (EIM) untuk mendeteksi antibodi

dengue IgG juga digunakan untuk diagnosis serologis dan pengawasan

kasus demam dengue. Sistem ini didasarkan pada persaingan untuk situs

antigen oleh antibodi dengue IgG dalam sampel dan IgG anti-dengue

manusia terkonjugasi11.

d. IgM/IgG Ratio

Rasio IgM/IgG spesifik protein E/M virus dapat digunakan untuk

membedakan infeksi primer dengan infeksi virus dengue sekunder.

Tangkapan IgM dan Tangkapan IgG ELISA adalah tes yang paling umum

untuk tujuan ini. Di beberapa laboratorium, infeksi dengue didefinisikan

sebagai primer jika rasio OD IgM/IgG lebih besar dari 1,2 (menggunakan

22
 serum pasien pada 1/100 pengenceran) atau 1,4 (menggunakan serum

pasien pada pengenceran 1/20). Infeksi ini bersifat sekunder jika rasionya

kurang dari 1,2 atau 1,4. Algoritma ini juga telah diadopsi oleh beberapa

vendor komersial. Namun, rasio dapat bervariasi di antara laboratorium,

sehingga menunjukkan perlunya standarisasi kinerja tes yang lebih baik11.

e. Haemagglutination-Inhibition Test

Tes haemagglutination-inhibition (HI) (lihat Gambar 4) didasarkan

pada kemampuan antigen demam dengue untuk menggumpalkan sel darah

merah (RBC) dari ganders atau tripsin O RBC manusia. Antibodi anti-

demam dengue dalam serum dapat menghambat aglutinasi ini dan potensi

penghambatan ini diukur dalam tes HI. Sampel serum diobati dengan

aseton atau kaolin untuk menghilangkan inhibitor hemaglutinasi yang

tidak spesifik, dan kemudian diadsorpsi dengan gander atau RBC manusia

tipe O yang di-trimin untuk menghilangkan aglutinin yang tidak spesifik.

Setiap batch antigen dan RBC dioptimalkan. pH optima dari masing-

masing hemaglutinin dengue membutuhkan penggunaan beberapa buffer

pH yang berbeda untuk setiap serotipe. Secara optimal tes HI

membutuhkan serum berpasangan yang diperoleh saat masuk rumah sakit

(akut) dan kepulangan (konvalesen) atau serum berpasangan dengan

interval lebih dari tujuh hari. Pengujian tidak membedakan antara infeksi

oleh fl avivirus yang terkait erat (misalnya antara virus dengue dan virus

Japanese ensefalitis atau virus West Nile) atau antara isotipe

imunoglobulin. Respon terhadap infeksi primer ditandai oleh rendahnya

23
 tingkat antibodi dalam serum fase akut yang diambil sebelum hari ke 5 dan

peningkatan titer antibodi HI lambat setelahnya. Selama infeksi dengue

sekunder, titer antibodi HI meningkat dengan cepat, biasanya melebihi

1:1280. Nilai-nilai di bawah ini umumnya diamati dalam serum pemulihan

dari pasien dengan respons primer11.

Gambar 5. Uji penghambatan hemaglutinasi (WHO, 2009)

5. Deteksi asam nukleat

Semua tes deteksi asam nukleat melibatkan tiga langkah dasar:

ekstraksi dan pemurnian asam nukleat, amplifikasi asam nukleat, dan

deteksi serta karakterisasi produk yang diperkuat. Ekstraksi dan pemurnian

RNA virus dari spesimen dapat dilakukan dengan metode pemisahan fase

cair tradisional (misalnya fenol, kloroform) tetapi telah secara bertahap

digantikan oleh kit komersial berbasis silika (manik-manik atau kolom)

yang lebih mudah direproduksi dan lebih cepat, terutama karena mereka

dapat diotomatisasi menggunakan sistem robotika. Banyak laboratorium

menggunakan uji RT-PCR bersarang, menggunakan primer dengue

universal yang menargetkan wilayah C/prM genom untuk langkah

transkripsi balik awal dan langkah amplifikasi, diikuti oleh amplifikasi

24
 PCR bersarang yang spesifik serotipe. Kombinasi dari empat primer

oligonukleotida spesifik serotipe dalam tabung reaksi tunggal (satu langkah

RT-PCR multipleks) adalah alternatif yang menarik untuk RT-PCR

bersarang. Produk-produk dari reaksi-reaksi ini dipisahkan oleh

elektroforesis pada gel agarosa, dan produk amplifikasi divisualisasikan

sebagai pita-pita bobot molekul berbeda dalam gel agarosa menggunakan

pewarna etidium bromida, dan dibandingkan dengan penanda berat

molekul standar. Dalam desain pengujian ini, serotipe demam berdarah

diidentifikasi oleh ukuran pita mereka.

6. Isolasi Virus

Kultur sel adalah metode yang paling banyak digunakan untuk isolasi

virus dengue. Garis sel nyamuk C6/36 (diklon dari Ae. Albopictus) atau

AP61 (garis sel dari Ae. Pseudoscutellaris) adalah sel inang pilihan untuk

isolasi rutin virus dengue. Karena tidak semua virus dengue tipe liar

menginduksi efek sitopatik dalam garis sel nyamuk, kultur sel harus

diskrining untuk bukti spesifik infeksi dengan uji deteksi antigen

imunofluoresensi menggunakan antibodi monoklonal serotipe spesifik dan

antibodi monoklonal kelompok flavivirus reaktif atau antibodi kompleks-

reaktif antibodi kompleks-reaktif. Beberapa kultur sel mamalia, seperti

Vero, LLCMK2, dan BHK21, juga dapat digunakan tetapi kurang efisien.

Isolasi virus yang diikuti dengan uji imunofluoresensi untuk konfirmasi

umumnya memerlukan 1-2 minggu dan hanya mungkin jika spesimen

25
 tersebut diangkut dan disimpan dengan baik untuk menjaga kelangsungan

hidup virus di dalamnya.

K. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan demam dengue bersifat simptomatik dan suportif12

1. Istirahat di tempat tidur disarankan selama fase akut.

2. Gunakan kompres dingin untuk menjaga suhu di bawah 39°C.

3. Antipiretik dapat digunakan untuk menurunkan suhu tubuh.

Aspirin/NSAID seperti Ibuprofen dll harus dihindari karena dapat

menyebabkan gastritis, muntah, asidosis dan disfungsi trombosit.

Parasetamol pada anak-anak dosis dihitung sesuai 10mg/Kg berat badan

per dosis yang dapat diulang pada interval 6 jam.

4. Terapi cairan oral dan elektrolit direkomendasikan untuk pasien dengan

keringat atau muntah yang berlebihan.

5. Pasien harus menjalani dimonitor sampai tidak demam selama satu hari

tanpa menggunakan antipiretik dan setelah trombosit dan hematokrit

stabil, jumlah trombosit > 50.000/cumm.

L. KOMPLIKASI

Komplikasi yang relevan secara klinis berkembang dalam sebagian kecil

pasien ini, termasuk sindrom kebocoran vaskular sistemik, kelainan koagulasi

yang dapat dikaitkan dengan perdarahan, dan keterlibatan organ, biasanya hati

atau neurologis13.

Setelah penelitian multisenter, klasifikasi kasus dengue WHO 2009

sekarang mengidentifikasi individu yang bergejala memiliki demam dengue

26
 jika mereka tidak memiliki komplikasi besar, atau memiliki demam dengue

berat jika mereka mengalami komplikasi dalam salah satu dari tiga kategori,

(1) kebocoran plasma yang cukup parah untuk menyebabkan dengue shock

syndrome atau gangguan pernapasan, (2) perdarahan hebat, atau (3) kerusakan

organ parah13.

M. PENCEGAHAN

Karena tidak ada cara pengobatan khusus untuk infeksi dengue karena tidak

ada obat atau vaksin yang dikembangkan sampai sekarang, jadi pencegahan

adalah satu-satunya pilihan untuk mengendalikan infeksi.14

Cara terbaik untuk mencegah penyebaran infeksi adalah dengan

mengendalikan nyamuk. Kita bisa melakukan ini dengan banyak cara yang

mungkin. Misalnya, dengan mengeringkan wadah penyimpanan air buatan,

dengan menggunakan larvicide, lebih baik membuang botol plastik, gelas.

Regulator pertumbuhan serangga juga tersedia yang dapat digunakan untuk

mengendalikan penyebaran nyamuk14.

Mengurangi gigitan nyamuk: Jika kita dapat mengatasi kemungkinan

gigitan nyamuk dengan cara apa pun, kita dapat mengurangi kemungkinan

pengembangan penyakit. Nyamuk-nyamuk ini dapat menggigit siapa saja

kapan saja di mana pun, jadi ingatlah hal ini, kita harus menerapkan strategi

yang berguna untuk menghindari gigitan nyamuk. Banyak penolak nyamuk

dalam bentuk lotion tersedia secara komersial. Tetapi ingatlah hal ini bahwa

lotion semacam itu hanya mengusir serangga, mereka tidak membunuh

mereka.

27
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sapir, DG., Schimmer, B. 2005. Dengue Fever: New Paradigms For A

Changing Epidemiology. Emerging Themes in Epidemiology. 2(1): 1-10.

2. Zilhadia. 2007. Epidemiologi dan Diagnosis Dengue di Indonesia. Majalah

Ilmu Kefarmasian. 4(3): 111-121.

3. Gibbons, RV., Vaughn DW. 2002. Dengue: an Escalating Problem. BMJ. 324:

1563-1566.

4. Deen, LJ., Harris, E., Wills, B., et all. 2006. The WHO Dengue Classification

and Defenitions: Time For a Reassessment. Lancet. 368:170-173

5. Heilman, JM., Wolff, JD., Beards, GM, Basden, BJ. 2014. Dengue Fever: a

Wikipedia Clinical Review. Open Medicine. 8(4):105-115

6. Gubler, JD. 1998. Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever. Clinical

Microbiology Reviews. 11(3): 480-496.

7. Frans, HE. Patogenesis Infeksi Virus Dengue. Fakultas Kedokteran Universitas

Wijaya Kusuma. Surabaya.

8. Kalayanarooj, S. 2011. Clinical Manifestation and Management of

Dengue/DHF/DSS. Tropical Medicine and Health. 39(4):83-87.

9. Kularatne, SAM. 2018. Dengue Fever.

https://online.epocrates.com/u/29351197/Dengue+fever . Diakses pada

tanggal 12/11/2019.

10. Kularatne, SAM. 2015. Clinical Review: Dengue Fever. BMJ. 351:1-10.

11. WHO. 2009. Dengue: Guidelines For Diagnosis, Treatment, Prevention and

Control. France.

28
12. Ministry of Health & Family Welfare. 2008. Guidelines for Clinical

Management of Dengue Fever, Dengue Haemorrhagic Fever and Dengue

Shock Syndrome. India.

13. Smith, AW., Ooi, EE., Horstick, O., Wills, B. 2019. Dengue. The Lancet.

393:350-363.

14. Jaweria, A., Naeem, F., Malik, M., Javaid, F., Ali, Q., Ahmad, S., Khan, MF.,

Nasir IA. 2016. Dengue Fever: Causes, Prevention and Recent Advances.

Journal of Mosquito Research. 6(29):1-99.

29