1

Kata Pengantar

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT, karena berkat taufik serta hidayah
Nya kami dapat menyelesaikan proposal ini dengan sebaik-baiknya. Tujuan umum penulisan
proposal ini adalah dalam rangka penyelenggaraan Musyawarah Nasional XV dan Jambore
Nasional XXI PTBMMKI oleh Tim Bantuan Medis Bumi Gora Fakultas Kedokteran
Universitas Matram. Melalui proposal ini, kami mengharapkan dapat memberikan gambaran
umum terkait rangkaian kegiatan Musyawarah Nasional XV dan Jambore Nasional XXI
PTBMMKI yang akan kami selenggarakan.

Musyawarah Nasional XV dan Jambore Nasional XXI PTBMMKI diharapkan dapat

menjadi wadah untuk kemajuan dan perkembangan PTBMMKI dan setiap Tim Bantuan
Medis di seluruh wilayah Indonesia. Kesuksesan acara ini sangat bergantung dari partisipasi
dan kerjasama semua pihak. Kami menyadari proposal ini masih jauh dari sempurna sehingga
kami mohon maaf apabila ada kata-kata yang kurang berkenan. Semoga proposal ini mampu
menjadi jembatan informasi untuk menjalin kerjasama dalam penyelenggaraan Musyawarah
Nasional XV dan Jambore Nasional XXI PTBMMKI sehingga acara ini dapat bermanfaat
bagi semua pihak yang terlibat. Atas perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan terima
kasih.

Mataram, 7 September 2016

Penyusun
 2
BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Assalamualaikum. Wr. Wb
Salam Persaudaraan

Dalam suatu negara, bidang kesehatan merupakan sektor yang sangat penting.
Sebuah negara dapat dikatakan sukses apabila mampu mencapai derajat kesehatan
masyarakat secara maksimal. Akan tetapi, masih banyak daerah di Indonesia yang
minim akan informasi dan fasilitas kesehatan. Hal ini seharusnya mendapat perhatian
yang lebih dari semua kalangan, termasuk mahasiswa.
Pentingnya peran mahasiswa dalam membawa perubahan bangsa dan negara
sudah cukup jelas tertuang dalam Pedoman Tri Dharma Perguruan Tinggi yang
mencakup pendidikan, penelitian, dan pengabdian masyarakat. Mahasiswa kedokteran,
sebagai insan kesehatan masa depan dituntut untuk memiliki standar tinggi agar mampu
berkompeten dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat.
Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi yang terus melaju pesat pun turut
menuntut mahasiswa kedokteran untuk terus mengembangkan diri baik dalam hal ilmu
teoritis maupun keterampilan medis.
Perhimpunan Tim Bantuan Medis Mahasiswa Kedokteran Indonesia
(PTBMMKI) adalah suatu organisasi terhimpun oleh Tim Bantuan Medis dari berbagai
universitas di Indonesia yang bergerak di bidang kegawat daruratan medis dan
kemanusiaan. Tujuan dari PTBMMKI adalah untuk memberikan bantuan penanganan
kesehatan kepada masyarakat dalam menanggulangi bencana dan kecelakaan pra-rumah
sakit; pengabdian masyarakat; dan pengembangan minat mahasiswa kedokteran dalam
bidang ilmu penunjang pemberian bantuan kesehatan, kepencintaalaman, dan lingkungan
hidup dalam semangat persaudaraan. Sebagai sebuah organisasi, PTBMMKI memiliki
beberapa rangkaian program kerja selama periode kepengurusannya. Salah satu program
kerja tahunan PTBMMKI adalah Musyawarah Nasional dan Jambore Nasional
PTBMMKI, dalam hal ini Tim Bantuan Medis (TBM) Bumi Gora Fakultas Kedokteran
 3
Universitas Mataram dipercaya sebagai tuan rumah penyelenggara Musyawarah
Nasional (MUNAS) XV dan Jambore Nasional (JAMNAS) XXI PTBMMKI.
Dengan adanya MUNAS XV dan JAMNAS XXI ini diharapkan dapat
meningkatkan rasa solidaritas anggota PTBMMKI dan meningkatkan pengetahuan serta
eksistensi anggota PTBMMKI sebagai kaum intelektual bangsa yang memiliki peranan
dalam peningkatan derajat kesehatan di Indonesia.

1.2 TUJUAN KEGIATAN

Adapun tujuan diselenggarakannya kegiatan Musyawarah Nasional XV dan

Jambore Nasional XXI PTBMMKI ini adalah:
a. Terlaksananya salah satu program kerja PTBMMKI.
b. Terbentuknya kebijakan tentang legitimasi lembaga PTBMMKI.
c. Sebagai sarana dalam meningkatkan kualitas anggota PTBMMKI sesuai dengan
standar kurikulum PTBMMKI.
d. Meningkatkan rasa kebersamaan dan persaudaraan antar anggota PTBMMKI
dengan berkumpul bersama serta berbagi pengalaman

1.3 SASARAN
Sasaran pada kegiatan Musyawarah Nasional XV dan Jambore Nasional XXI adalah:
a. Tim Bantuan Medis Fakultas Kedokteran Se-Indonesia yang terdaftar sebagai
anggota Perhimpunan Tim Bantuan Medis Mahasiswa Kedokteran Indonesia
(PTBMMKI).
b. Fakultas Kedokteran Se-Indonesia yang belum terdaftar sebagai anggota
Perhimpunan Tim Bantuan Medis Mahasiswa Kedokteran Indonesia
(PTBMMKI).
c. Badan Pengurus Perhimpunan Tim Bantuan Medis Mahasiswa Kedokteran
Indonesia (PTBMMKI).
 4
1.4 Manfaat
Adapun manfaat diselenggarakannya kegiatan Musyawarah Nasional XV dan
Jambore Nasional XXI PTBMMKI ini adalah:

a. Sebagai sarana dalam meningkatkan kualitas anggota PTBMMKI sesuai dengan

standar kurikulum PTBMMKI.
b. Meningkatkan rasa kebersamaan dan persaudaraan antar anggota PTBMMKI dengan
berkumpul bersama serta berbagi pengalaman
 5
BAB II
ISI

2.1 NAMA KEGIATAN

Nama Kegiatan adalah “Musyawarah Nasional XV dan Jambore Nasional XXI
PTBMMKI”

2.2 TEMA KEGIATAN

Tema Musyawarah Nasional XV dan Jambore Nasional XXI PTBMMKI adalah

“Dengan Semangat Lombok Setil dan Tenget Menuju PTBMMKI Jaya”.

2.3 WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN

a. Welcoming Party
Hari/Tanggal : Jumat, 28 Juli 2017
Waktu : 19. 00 – 22.00 WITA
Tempat : Aula BKD Mataram

b. Musyawarah Nasional
Hari/Tanggal : Sabtu - Minggu , 29-30 Juli 2017
Tempat : Aula BKD Mataram

c. Jambore Nasional
Hari/Tanggal : Senin – Kamis, 31 Juli - 3 Agustus 2017
Tempat : Gili Tangkong, Lombok Barat

d. Farewell Party
Hari/Tanggal : Kamis, 3 Agustus 2017
Waktu : 20.00 – 23.00 WITA
Tempat : Kantor Bupati Lombok Barat
 6
2.4 BENTUK KEGIATAN
a. Welcoming Party
Welcoming Party merupakan suatu acara pembukaan secara resmi dari
seluruh rangkaian kegiatan Munas XV Jamnas XXI PTBMMKI 2017. Dalam
kegiatan ini, akan ditampilkan kesenian dan budaya Sasak untuk memperkenalkan
budaya khas Lombok kepada seluruh peserta delegasi.

b. Musyawarah Nasional
Musyawarah Nasional merupakan acara musyawarah tahunan yang
diadakan PTBMMKI yang melibatkan TBM Fakultas Kedokteran di seluruh
Indonesia. Tujuan diadakannya kegiatan ini antara lain menetapkan dan
mengesahkan ketua PTBMMKI; menilai, menerima atau menolak laporan Dewan
Perwakilan Organisasi PTBMMKI periode sebelumnya; menetapkan dan
mengesahkan Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga PTBMMKI dan
sebagainya.
c. Jambore Nasional
Jambore Nasional merupakan kegiatan jambore yang diadakan oleh
PTBMMKI setiap tahun yang melibatkan seluruh TBM Fakultas Kedokteran di
Indonesia. Kegiatan jambore ini bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan dan
kemampuan dalam bidang kegawatdaruratan medis, serta meningkatkan rasa
kecintaan terhadap alam pada setiap TBM Fakultas Kedokteran di Indonesia.
Bentuk dari kegiatan ini adalah kegiatan lapangan dengan beberapa materi yang
diambil dari kurikulum PTBMMKI yang akan di lakukan di alam terbuka,
sehingga dalam kegiatan ini para delegasi dapat meningkatkan kemampuan
sekaligus menjelajahi keindahan pariwisata yang ada di Lombok.

d. Farewell Party
Farewell party merupakan penutupan secara resmi rangkaian kegiatan
Munas XV Jamnas XXI PTBMMKI 2017. Kegiatan ini dirangkaikan dengan
peringatan hari jadi TBM Bumi Gora yang ke 10. Farewell party akan
dilaksanakan oleh seluruh peserta delegasi dan panitia disertai dengan pertukaran
cendramata.
 2.5 Peserta Kegiatan 7
Peserta pada kegiatan Musyawarah Nasional XV dan Jambore Nasional XXI adalah:
a. Delegasi Tim Bantuan Medis Fakultas Kedokteran Se-Indonesia yang terdaftar
sebagai anggota Perhimpunan Tim Bantuan Medis Mahasiswa Kedokteran
Indonesia (PTBMMKI).
b. Delegasi Fakultas Kedokteran Se-Indonesia yang belum terdaftar sebagai
anggota Perhimpunan Tim Bantuan Medis Mahasiswa Kedokteran Indonesia
(PTBMMKI).
c. Badan pengurus Perhimpunan Tim Bantuan Medis Mahasiswa Kedokteran
Indonesia (PTBMMKI).

2.6 Rincian Kegiatan (Rundown)

Hari Jum’at, 28 Juli 2017

Pertama
07.00-12.00 Penjemputan dan Kedatangan Peserta
12.00-16.00 ISHOMA
16.00-18.00 Registrasi dan Technical Meeting
18.00-19.00 Istirahat
19.00-22.30 Welcome Party
Musyawarah Nasional XV PTBMMKI 2017

22.30 – 22.40 Pembukaan Musyawarah Nasional XV Hari Pertama

22.40 – 22.45 Pembacaan doa
22.45 – 22.50 Menyanyikan lagu kebangsaan Indonesia Raya
22.50 – 22.55 Menyanyikan lagu MARS PTBMMKI
PLENO 1
22.55 – 23.25 Pembahasan agenda acara dan tata tertib
23.25 – 23.30 Penetapan agenda acara dan tata tertib
23.30 – 23.35 Pengesahan dan penetapan anggota tetap dan anggota Munas
23.35 – 23.40 Pembahasan kriteria dan mekanisme pemilihan presidium sidang Munas
23.40 – 23.45 Penetapan kriteria dan mekanisme pemilihan presidium sidang Munas
23.45 – 00.00 Pemilihan presidium sidang Munas
Hari Kedua Sabtu, 29 Juli 2017
00.00 – 00.05 Penetapan dan pengesahan presidium sidang Munas
PLENO 2
00.05 – 00.25 Pembacaan Laporan Pertanggungjawaban Ketua Dewan Perwakilan 8
Organisasi PTBMMKI periode 2016 – 2017
00.25 – 01.55 Pandangan umum delegasi dan evaluasi Laporan Pertanggungjawaban
Ketua Dewan Perwakilan Organisasi PTBMMKI periode 2016 – 2017
01.55 – 02.00 Penetapan Laporan Pertanggungjawaban Ketua Dewan Perwakilan
Organisasi PTBMMKI periode 2016 – 2017
02.00 – 05.00 Istirahat
05.00 – 07.00 Sholat dan Sarapan
07.00 – 07.30 Registrasi
07.30 – 07.40 Pembukaan Musyawarah Nasional XV Hari Kedua
07.40 – 08.10 Pembacaan Laporan Pertanggungjawaban Ketua Umum PTBMMKI
periode 2016 – 2017
08.10 – 09.30 Pandangan umum delegasi dan evaluasi Laporan Pertanggungjawaban
Ketua Umum PTBMMKI
09.30 – 09.40 Pandangan akhir dan Penetapan Laporan Pertanggungjawaban Ketua
PTBMMKI periode 2016 – 2017
09.40 – 10.05 Pembacaan Laporan Pertanggungjawaban Kordinator Wilayah I
PTBMMKI periode 2016 – 2017
10.05 – 10.30 Pembacaan Laporan Pertanggungjawaban Kordinator Wilayah II
PTBMMKI periode 2016 – 2017
10.30 – 10.55 Pembacaan Laporan Pertanggungjawaban Kordinator Wilayah III
PTBMMKI periode 2016 – 2017
10.55 – 11.15 Coffee Break
11.15 – 11.40 Pembacaan Laporan Pertanggungjawaban Kordinator Wilayah IV
PTBMMKI periode 2016 – 2017
11.40 – 12.05 Pembacaan Laporan Pertanggungjawaban Kordinator Wilayah V
PTBMMKI periode 2016 – 2017
12.05 – 13.00 ISHOMA
13.00 – 13.50 Pandangan umum delegasi dan evaluasi Laporan Pertanggungjawaban
Kordinator Wilayah I-V
13.50 – 14.00 Pandangan akhir dan Penetapan Laporan Pertanggungjawaban Kordinator
Wilayah I-V PTBMMKI periode 2016 – 2017
14.00 –15.30 Pembahasan sidang AD/ART
15.30 – 16.00 ISHO dan Coffee Break
16.00 – 18.30 Pembahasan sidang AD/ART
18.30 – 20.00 ISHOMA
20.00 – 22.00 Pembahasan sidang AD/ART
22.00 – 22.10 Penetapan hasil sidang AD/ART
22.10 –00.10 Sidang Komisi 9
a. GBHO
b. Kurikulum pendidikan dan pelatihan
c. Sistem Koordinasi dan Penanggulangan Bencana

Hari Ketiga Minggu, 30 Juli 2017

00.10 – 00.40 Pembahasan dan penetapan hasil sidang komisi GBHO
00.40 – 01.10 Pembahasan dan penetapan hasil sidang komisi Kurikulum pendidikan
dan pelatihan
01.10 – 01.40 Pembahasan dan penetapan hasil sidang komisi Sistem Koordinasi dan
Penanggualangan Bencana PTBMMKI
01.40 – 01.55 Pembahasan kriteria mekanisme pemilihan Dewan Perwakilan Organisasi
periode 2017 – 2018
01.55 – 02.00 Penetapan kriteria mekanisme pemilihan Dewan Perwakilan Organisasi
periode 2017 – 2018
02.00 – 05.00 Istirahat
05.00 – 07.00 Sholat dan Sarapan
07.00 – 07.30 Registrasi
07.30 – 07.40 Pembukaan Musyawarah Nasional XV Hari Ketiga
07.40 – 08.35 Pemilihan Dewan Perwakilan Organisasi periode 2017 – 2018
08.35 – 08.40 Penetapan Dewan Perwakilan Organisasi periode 2017 – 2018
08.40 – 09.00 Pembahasan kriteria dan mekanisme pemilihan ketua PTBMMKI periode
2017 – 2018
09.00 – 09.10 Penetapan kriteria dan mekanisme pemilihan ketua PTBMMKI periode
2017 – 2018
09.10 – 10.05 Pemilihan Ketua Umum PTBMMKI periode 2017 – 2018
10.05 – 10.10 Penetapan Ketua Umum PTBMMKI periode 2017 – 2018
10.10 – 10.30 Coffee Break
10.30 – 10.40 Serah terima jabatan ketua umum PTBMMKI demisioner ke ketua umum
PTBMMKI yang terpilih
10.40 – 11.00 Sambutan ketua demisioner PTBMMKI dan sambutan ketua umum
terpilih
11.00 – 11.20 Pembahasan kriteria dan mekanisme pemilihan kordinator wilayah
PTBMMKI periode 2017 – 2018
11.20 – 11.30 Penetapan kriteria dan mekanisme pemilihan kordinator wilayah
PTBMMKI periode 2017 – 2018
11.30 – 12.50 Pemilihan kordinator wilayah PTBMMKI periode 2017 – 2018
12.50 – 13.00 Penetapan kordinator wilayah PTBMMKI periode 2017 – 2018
13.00 – 14.00 ISHOMA
14.00 – 15.00 Pembahasan Rekomendasi Organisasi PTBMMKI
 10
15.00 – 15.25 Pembahasan SOP Acara Nasional PTBMMKI
15.25 – 15.30 Penetapan SOP Acara Nasional PTBMMKI
15.30 – 16.00 ISHO
16.00 – 16.20 Pembahasan mekanisme pemilihan tuan rumah Munas XVI Jamnas XXII
16.20 – 16.25 Penetapan mekanisme pemilihan tuan rumah Munas XVI Jamnas XXII
16.25 – 17.35 Pemilihan tuan rumah Munas XVI Jamnas XXII
17.35– 17.40 Penetapan tuan rumah Munas XVI Jamnas XXII
17.40 – 18.40 TM Jambore Nasional XXI
18.40 – 19.30 ISHOMA
19.30 – 22.00 Materi Jambore Nasional
22.00 – 00.00 Persiapan Perlengkapan Delegasi
Hari Keempat Senin, 31 Juli 2017
00.00 – 05.00 Istirahat
05.00 – 07.00 Sholat dan MCK
07.00 – 08.00 Makan pagi
Jambore Nasional XXI PTBMMKI 2017 dan City Tour

08.00 – 08.30 Registrasi dan persiapan berangkat ke lokasi city tour

08.30 – 10.00 Berangkat ke Desa Sade
10.00 – 11.30 Sight seeing (sambutan warga lokal)
11.30 – 13.30 ISHOMA
13.30 – 15.30 Berangkat ke Sekotong
15.30 – 16.30 Nyebrang ke Gili
16.30 – 18.30 Persiapan pemasangan tenda + sholat ashar
18.30 – 20.30 ISHOMA
20.30 – 23.00 Review kegiatan
23.00 – 05.00 Istirahat
Hari Kelima Selasa, 1 Agustus 2017
05.00 – 07.00 Sholat dan MCK
07.00 – 07.30 Sarapan
07.30 – 08.00 Briefing
08.00 – 13.00 Water rescue I dan Management disaster I
13.00 – 15.00 ISHOMA
15.00 – 17.00 Istirahat
17.00 – 20.00 ISHOMA
20.00 – 23.00 MAKRAB
23.00 – 05.00 Istirahat
 11
Hari Rabu, 2 Agustus 2017
Keenam
05.00 – 07.00 Sholat dan MCK
07.00- 07.30 Sarapan
07.30 – 08.00 Briefing
08.00 – 13.00 Water rescue II dan Management disaster II
13.00 – 15.00 ISHOMA dan MCK
15.00 – 17.00 Evaluasi
17.00 – 20.00 ISHOMA
20-00-23.00 MAKRAB
23.00-04.00 Istirahat
Hari Kamis, 3 Agustus 2017
Ketujuh
04.00 – 06.00 Sholat dan Sarapan
06.00 – 07.00 Persiapan pulang (packing tenda dll).
07.00 – 07.30 Nyebrang ke Gili Nanggu
07.30 – 12.00 City Tour 2 (Snorkeling)
12.00 – 14.30 ISHOMA
14.30 – 15.30 Nyebrang ke Lombok
15.30 – 17.30 Kembali ke penginapan
17.30 – 18.40 Persiapan Farewell Party
18.40 – 19.30 Berangkat ke lokasi Farewell Party
19.30 – 23.00 Farewell Party
23.00-selesai Istirahat
 12
BAB III
RINCIAN DANA

a. Divisi Acara

NAMA BARANG JUMLAH HARGA SATUAN TOTAL

WELCOMING
MC 2 Rp 75,000 Rp 150,000
Penari 4 Rp 250,000 Rp 1,000,000
Paduan Suara 20 Rp 25,000 Rp 500,000
Dekorasi Panggung 1 Rp 500,000 Rp 500,000
Peresean 2 Rp 100,000 Rp 200,000
Total Rp 2,350,000
MUNAS
Kertas A4 (rim) 5 Rp 35,000 Rp 175,000
Pulpen 12 Rp 3,000 Rp 36,000
Tinta Printer 4 Rp 50,000 Rp 200,000
Fotocopy Draft Munas 150 Rp 20,000 Rp 3,000,000
Bendera Lambang TBM 72 Rp 3,000 Rp 216,000
Papan Nama TBM 72 Rp 3,000 Rp 216,000
Spidol White Board 5 Rp 8,000 Rp 40,000
Total Rp 3,883,000
JAMNAS
Biaya pemateri SAR air 1 Rp 1,000,000 Rp 1,000,000
Biaya pemateri SAR
1 Rp 1,000,000 Rp 1,000,000
darat
Alat SAR air 20 Rp 2,000,000 Rp 40,000,000
Total Rp 42,000,000
FAREWELL
MC 2 Rp 75,000 Rp 150,000
Padus 20 Rp 25,000 Rp 500,000
Penari 4 Rp 250,000 Rp 1,000,000
Gendang Beleq 1 Rp 2,000,000 Rp 2,000,000
Hadiah Awarding Individu 2 Rp 30,000 Rp 60,000
 13
Hadiah Awarding Tim 10 Rp 30,000 Rp 300,000
Dekorasi 1 Rp 3,000,000 Rp 3,000,000
Tumpeng 1 Rp 250,000 Rp 250,000
Fire dance 1 Rp 500,000 Rp 500,000
Total Rp 7,760,000
TOTAL Rp 55,993,300

b. Divisi Transportasi

KEPERLUAN TRANSPORT JUMLAH HARGA SATUAN TOTAL

Akomodasi Penjemput Delegasi (LO) 50 Rp 50,000 Rp 2,500,000
Bus untuk City Tour Desa Sade 6 Rp 1,500,000 Rp 9,000,000
akomodasi pemulangan delegasi (LO) 50 Rp 50,000 Rp 2,500,000
Bus untuk ke lokasi Jambore Nasional 6 Rp 300,000 Rp 1,800,000
Bus untuk kembali dari lokasi Jambore Nasional 6 Rp 300,000 Rp 1,800,000
Perahu Penyebrangan ke Lokasi Jambore
Nasional 25 Rp 30,000 Rp 750,000
Perahu Penyebrangan kembali dari Lokasi
Jambore Nasional 25 Rp 30,000 Rp 750,000
Bus untuk berangkat kembali ke tempat
penginapan 6 Rp 1,500,000 Rp 9,000,000
Akomodasi untuk Farewell Party 6 Rp 1,500,000 Rp 9,000,000
Akomodasi untuk Check Lokasi Jambore
Nasional 4 Rp 600,000 Rp 2,400,000
Operasional selama Persiapan MUNJAM 20 Rp 300,000 Rp 6,000,000
Total Rp 45,500,000

c. Divisi Hubungan Masyarakat

NAMA BARANG JUMLAH HARGA SATUAN TOTAL

Pulsa 3 Rp 100,000 Rp 300,000
Transport 15 Rp 100,000 Rp 1,500,000
TOTAL Rp 1,800,000
 14
d. Divisi Konsumsi

Konsumsi Jumlah Frekuensi Harga Satuan Total

Hari pertama
Konsumsi peserta 150 1 Rp 30,000 Rp 4,500,000
Konsumsi panitia 50 1 Rp 10,000 Rp 500,000
Konsumsi undangan 50 1 Rp 30,000 Rp 1,500,000
Konsumsi welcoming 300 1 Rp 30,000 Rp 9,000,000
Hari kedua
Konsumsi peserta 150 3 Rp 30,000 Rp 13,500,000
Konsumsi panitia 50 3 Rp 10,000 Rp 1,500,000
Coffe break peserta 150 2 Rp 15,000 Rp 4,500,000
Coffe break panitia 100 2 Rp 10,000 Rp 2,000,000
Hari ketiga
Konsumsi peserta 150 3 Rp 30,000 Rp 13,500,000
Konsumsi panitia 50 3 Rp 10,000 Rp 1,500,000
Coffe break peserta 150 2 Rp 15,000 Rp 4,500,000
Coffe break panitia 50 2 Rp 5,000 Rp 500,000
Konsumsi pemateri 40 1 Rp 30,000 Rp 1,200,000
Hari Keempat – ketujuh
Konsumsi peserta 150 9 Rp 30,000 Rp 40,500,000
Konsumsi panitia 50 9 Rp 10,000 Rp 4,500,000
Snack peserta 150 6 Rp 10,000 Rp 9,000,000
Snack panitia 50 6 Rp 5,000 Rp 1,500,000
Konsumsi pemateri 40 9 Rp 30,000 Rp 10,800,000
Snack pemateri 40 6 Rp 10,000 Rp 2,400,000
Konsumsi korban
tambahan 200 6 Rp 20,000 Rp 24,000,000
Hari kedelapan
Konsumsi peserta 150 1 Rp 30,000 Rp 4,500,000
Konsumsi panitia 100 2 Rp 10,000 Rp 2,000,000
Konsumsi city tour 150 1 Rp 30,000 Rp 4,500,000
Konsumsi farewell 330 1 Rp 30,000 Rp 9,900,000
TOTAL Rp 180,800,000
 15
e. Divisi Keamanan dan Kesehatan

HARGA
NAMA BARANG JUMLAH SATUAN TOTAL
Ambulance - - Rp 4,000,000
Obat Obatan - - Rp 2,000,000
Pengamanan TNI & POLRI - - Rp 2,500,000
TOTAL Rp 8,500,000

f. Divisi Perlengkapan

NAMA BARANG JUMLAH SATUAN HARGA SATUAN TOTAL

WELCOMING
Penyewaan aula 1 hari Rp 2,500,000 Rp 2,500,000
Gong 1 hari Rp 500,000 Rp 500,000
Total Rp 3,000,000
MUNAS
Penyewaan Aula 3 hari Rp 2,500,000 Rp 7,500,000
Penginapan 40
kamar selama 4 160 Rp 200,000 Rp 32,000,000
hari
Tiang bendera
65 buah Rp 50,000 Rp 3,250,000
besar
Tiang bendera kecil 65 buah Rp 35,000 Rp 2,275,000
Cok roll 1 buah Rp 50,000 Rp 50,000
Pointer 2 buah Rp 150,000 Rp 300,000
Palu Sidang 1 buah Rp 100,000 Rp 100,000
TOA 1 buah Rp 500,000 Rp 500,000
Total Rp 45,975,000
JAMNAS
Sewa generator 4 hari Rp 500,000 Rp 2,000,000
Bensin generator 5 liter Rp 7,000 Rp 35,000
Lampu sorot
2 buah Rp 200,000 Rp 400,000
halogen
Kabel 50 buah Rp 15,000 Rp 750,000
 16

Kayu bakar 5 buah Rp 10,000 Rp 50,000

Jerigen 10 liter 2 buah Rp 40,000 Rp 80,000
Bohlam Lampu 6 watt
5 buah Rp 25,000 Rp 125,000
+ kepala bohlam
Lampu emergency 3 buah Rp 50,000 Rp 150,000
HT 3 buah Rp 2,000,000 Rp 6,000,000
Tali raffia 1 buah Rp 15,000 Rp 15,000
Tandu 1 buah Rp 750,000 Rp 750,000
Pembuatan toilet: 2 buah Rp 600,000 Rp 1,200,000
Steker 8 buah Rp 2,500 Rp 20,000
Minyak tanah 1 buah Rp 15,000 Rp 15,000
Kompas 20 buah Rp 45,000 Rp 900,000
Plastisin 2 buah Rp 65,000 Rp 130,000
Mitela 80 buah Rp 10,000 Rp 800,000
Bidai 80 buah Rp 50,000 Rp 4,000,000
Tenda rumah sakit
4 hari Rp 500,000 Rp 2,000,000
lapangan
Tenda dapur umum 4 hari Rp 500,000 Rp 2,000,000
Tenda panitia 4 hari Rp 500,000 Rp 2,000,000
Tenda perlengkapan 4 hari Rp 500,000 Rp 2,000,000
Total Rp 25,420,000
FAREWELL
Sewa tempat 1 hari Rp 7,000,000 Rp 7,000,000
Sewa penginapan 50
1 hari Rp 7,500,000 Rp 7,500,000
kamar
Sound system 1 set Rp 5,000,000 Rp 5,000,000
Panggung 80 meter Rp 50,000 Rp 4,000,000
Lighting 1 set Rp 3,000,000 Rp 3,000,000
Keyboard 1 buah Rp 2,000,000 Rp 2,000,000
Genset 80.000 Watt 1 buah Rp 4,000,000 Rp 4,000,000
Styrofoam 200cm x
10 buah Rp 30,000 Rp 300,000
100cm x 2cm
Pylox 5 buah Rp 20,000 Rp 100,000
Total Rp 32,900,000
TOTAL Rp 107,295,000
 17
g. Divisi Liasion Officer

NAMA BARANG JUMLAH HARGA SATUAN TOTAL

Pulsa 32 Rp 50,000 Rp 1,600,000
City Tour 150 Rp 100,000 Rp 15,000,000
Kapal 300 Rp 15,000 Rp 4,500,000
Tiket masuk desa sade 1 Rp 500,000 Rp 500,000
TOTAL Rp 21,600,000

h. Divisi Kesekertariatan

NAMA BARANG JUMLAH HARGA SATUAN TOTAL

Kertas HVS A4 2 Rp 35,000 Rp 70,000
Cetak proposal 50 Rp 15,000 Rp 750,000
Amplop 2 Rp 25,000 Rp 50,000
Tinta printer 2 Rp 35,000 Rp 70,000
Stempel 1 Rp 50,000 Rp 50,000
Sertifikat panitia dan
delegasi 300 Rp 3,000 Rp 900,000
Name tag + tali 300 Rp 3,000 Rp 900,000
Kuitansi 5 Rp 10,000 Rp 50,000
Bak stempel 1 Rp 10,000 Rp 10,000
Tinta stempel 1 Rp 10,000 Rp 10,000
Goody bag 150 Rp 25,000 Rp 3,750,000
Print ad/art 150 Rp 20,000 Rp 3,000,000
TOTAL Rp 9,610,000

i. Divisi Publikasi dan Dokumentasi

NAMA BARANG JUMLAH HARGA SATUAN TOTAL

Plakat Cindera Mata Delegasi 62 Rp 55,000 Rp 3,410,000
Spanduk Munjam (Penjemputan, Selamat datang)
(3 x 1 m @25.000/m) 2 Rp 75,000 Rp 150,000
 18

Spanduk Munjam (Backdrop) (3 x 6 m

@25.000/m) 1 Rp 450,000 Rp 450,000
Spanduk Farewell (3 x 1 m @25.000/m) 1 Rp 75,000 Rp 75,000
Spanduk Farewell (Backdrop) (3 x 6 m
@25.000/m) 1 Rp 450,000 Rp 450,000
Photoboth (3 x 3 m, 25.000/m) 2 Rp 225,000 Rp 450,000
X – Banner 4 Rp 125,000 Rp 500,000
Kaos Peserta 150 Rp 70,000 Rp 10,500,000
Poster Publikasi Munjam 65 Rp 10,000 Rp 650,000
TOTAL Rp 16,635,000

Total Pengeluaran

No. Divisi Jumlah

1 Divisi Acara Rp 55,993,000
2 Divisi Transportasi Rp 45,500,000
3 Divisi Hubungan Masyarakat Rp 1,800,000
4 Divisi Konsumsi Rp 180,800,000
5 Divisi Keamanan dan Kesehatan Rp 8,500,000
6 Divisi Perlengkapan Rp 107,295,000
7 Divisi Liasion Officer Rp 21,600,000
8 Divisi Kesekertariatan Rp 9,610,000
9 Divisi Publikasi dan Dokumentasi Rp 16,635,000
Total Rp 447,733,000

Pemasukan

No. Pemasukan Jumlah Harga Total

1 Biaya Registrasi 150 Rp 1.800.000,00 Rp 270.000.000,00
Delegasi
2 Kas TBM Bumi Gora Rp 10.000.000,00 Rp 10.000.000,00
3 Kas PTBMMKI Rp 1.000.000,00 Rp 1.000.000,00
Total Pemasukan Rp 281.000.000,00
Kekurangan Dana Rp. 166.733.000,00
 19
Rincian Dana Peserta

Munas
Bus pp Bandara
Internasional Lombok Rp 50,000.00 2 Rp 100,000.00
Munas kit Rp 30,000.00 1 Rp 30,000.00
Kaos peserta Rp 75,000.00 1 Rp 75,000.00
Konsumsi Rp 30,000.00 8 Rp 240,000.00
Coffee break Rp 10,000.00 7 Rp 70,000.00
City tour Rp 150,000.00 1 Rp 150,000.00
Transposrtasi bus Rp 50,000.00 1 Rp 50,000.00
Sertifikat Rp 5,000.00 1 Rp 5,000.00
Penginapan (300rb per
kamar 4 orang) Rp 75,000.00 4 Rp 300,000.00
Ballroom/ruang rapat (10,2 jt
utk 120 orang) Rp 85,000.00 3 Rp 255,000.00
TOTAL Rp 1,200,000.00
Jamnas
Penyebrangan Rp 30,000.00 2 Rp 60,000.00
Konsumsi Rp 30,000.00 12 Rp 360,000.00
Snack Rp 10,000.00 12 Rp 120,000.00
Water rescue Rp 200,000.00 1 Rp 200,000.00
City tour II Rp 100,000.00 1 Rp 100,000.00
Transposrtasi bus Rp 50,000.00 1 Rp 50,000.00
TOTAL Rp 890,000.00
TOTAL KESELURUHAN Rp 2,165,000.00
 BAB IV 20
PENUTUP

Demikian proposal kegiatan Musyawarah Nasional XV dan Jambore Nasional

XXI PTBMMKI ini kami susun sebagai gambaran mengenai kegiatan yang akan kami
laksanakan. Semoga seluruh kegiatan yang akan kami selenggarakan ini dapat berjalan
dengan baik dan lancar sehingga tujuan dari kegiatan ini benar-benar tercapai dan dapat
bermanfaat. Besar harapan kami untuk mendapatkan partisipasi, dukungan, serta bantuan dari
pihak-pihak yang terkait. Kami juga terbuka untuk menerima kritik dan saran yang
membangun demi terlaksananya acara ini. Atas perhatian dan kerjasama yang diberikan kami
sampaikan terimakasih.
21
Lampiran I 22
Susunan Kepanitiaan Munas XV dan Jamnas XXI

Perhimpunan Tim Bantuan Medis Mahasiswa Kedokteran Indonesia (PTBMMKI)

Tim Bantuan Medis Bumi Gora Fakultas Kedokteran Universitas Mataram

Pelindung : Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Mataram

dr. Hamsu Kadriyan, Sp. THT M.Kes
Penasehat : Wakil Dekan III Fakultas Kedokteran Universitas Mataram
dr. Arfi Syamsun, Sp. KF. MSi. Med
Pembina Tim Bantuan Medis Bumi Gora FK UNRAM
dr. Joko Anggoro, M.Sc, Sp.PD
Penanggung Jawab : Ketua BPP PTBMMKI
Randi Putra Permana
Ketua TBM Bumi Gora
Lalu Muhammad Sabar Setiawan
Steering Committee : Dewan Penasihat Tim Bantuan Medis Bumi Gora FK UNRAM
dr. Rohadi Sp.BS

BPP PTBMMKI

Lara Aristya

Arini Firdausi Adzhar Jihad

Freska Ayu Wardhani

Anna Yulfa Syafitri

Made Agus Cahya Nugraha Koriawan

Azharani Anwar

Organizing Committe

Ketua Panitia : dr. Anshoril Arifin (TBM-BG03/02)

Wakil Ketua : dr. Rizky Dimasaputra (TBM-BG03/01)

 23
Sekretaris : Qisthinadia Hazhiyah Setiadi (TBM-BG07/02)

Bendahara : dr. Faradila Khoirun Nisa H (TBM-BG04/12)

Divisi Acara

Koordinator : Shierly Kencana Evelin (TBM-BG/0717)

Wakil Koordinator : Paulus Taufik (TBM-BG/0826)

Anggota : dr. Amanda Rizky Taufika (TBM-BG/0407)

Amy Shientiarizki S.Ked (TBM-BG/0506)

Marisa Syavitri Dilaga (TBM-BG/0712)

Ratu Missa Qurani (TBM-BG/0715)

Desy Windayani (TBM-BG/0811)

Indri Oktaviani (TBM-BG/0819)

Ni Wayan Desi Purwaningsih (TBM-BG/0823)

Opi Yusmaniar (TBM-BG/0825)

Ni Kadek Ariani Angkatan 9

Syifa Farakha Sari Angkatan 9

Divisi Kesekretariatan

Koordinator : Fatarosdiana (TBM-BG/0710)

Wakil Koordinator : Muliana (TBM-BG/0822)

Anggota : Silmina Alifiya (TBM-BG/0718)

Desri Enmayasari (TBM-BG/0707)

Baiq Dela Yulianingtyas (TBM-BG/0807)

 24
Nurlyta Hapsari Putri (TBM-BG/0824)

Divisi Publikasi dan Dokumentasi

Koordinator : Dhau’atha Yudisthira (TBM-BG/0709)

Wakil Koordinator : Vania Shabrina Laksmi (TBM-BG/0833)

Anggota : Nilnal Muna (TBM-BG/0714)

Annisa Firdausi Anwar (TBM-BG/0804)

Baiq Nurul Aulia (TBM-BG/0809)

Giant Wira Saka Angkatan 9

Divisi Transportasi

Koordinator : Bayu Firdaus Siradz (TBM-BG/0810)

Wakil Koordinator : Alfian Rizki Maulana (TBM-BG/0705)

Anggota :Lalu Ahmad Gamal Arigi (TBM-BG/0701)

I Gede Andre Putra Rio Deyanta (TBM-BG/0816)

Made Deary Kusuma Praditya (TBM-BG/0820)

Mega Pratiwi (TBM-BG/0821)

Penasti Khairnunisa (TBM-BG/0827)

Divisi Dana dan Usaha

Koordinator : dr. M. Hairul Umam (TBM-BG03/18)

Wakil Koordinator : Lydia Nur Amalia (TBM-BG/0803)

Anggota :dr. Ainun Karima (TBM-BG03/06)

dr. Fandi Setiawan (TBM-BG03/12)

 25
Sandra Yuliana Andini Putri S.Ked (TBM-BG/0602)

Rizka Naniek Natsir S.Ked (TBM-BG/0620)

Anabel Cahyadi (TBM-BG/0703)

Baiq Kania Kartika Yaksa (TBM-BG/0808)

Devinta Bardianty (TBM-BG/0812)

Afifah Rahmatiah A. Angkatan 9

Ema Febriani Akbar Angkatan 9

Tiara Kusuma D.N Sawengi Angkatan 9

Divisi Konsumsi

Koordinator : Baiq Nindya Aulia (TBM-BG/0706)

Wakil Koordinator : Dewi Rabiatul Akhzami (TBM-BG/0708)

Anggota : Siti Nuril Anwari R S.Ked (TBM-BG/0622)

Dini Apsari (TBM-BG/0814)

Siti Raudatus Solihah (TBM-BG/0831)

Sri Rohmayana (TBM-BG/0832)

Yolanda Satriani P (TBM-BG/0834)

Aflah Nuzulannajmi S. Angkatan 9

Bq. Inggit Meyrinda S.U Angkatan 9

Bq. Saka Muara Ardian Angkatan 9

Bq. Widaning Dwi Anjani Angkatan 9

Dwi Sulistyaningrum Angkatan 9

Rr. Febrinita Indraswari Putri Angkatan 9

Rizki Aprilia (Calon Angkatan 10)

 26
Divisi Keamanan dan Kesehatan

Koordinator : dr. Fedhi Khairi A (TBM-BG03/13)

Wakil Koordinator : I Made Bayu Sanjaya (TBM-BG/0817)

Anggota : Lalu Bramawangsa Banjar G S.Ked (TBM-BG/0601)

Mimin Kurniati (TBM-BG/0713)

Azillatin Ruhul Ma’ani (TBM-BG/0805)

Dilla Elysmasia (TBM-BG/0813)

I Kadek Dwi Semadi Angkatan 9

Divisi Perlengkapan

Koordinator : dr. MN . Alpi Apriansah (TBM-BG03/19)

Wakil Koordinator : Rusmin Adhitya (TBM-BG/0830)

Anggota : Muhammad Alfian S.Ked (TBM-BG/0213)

Lalu Febryan Cipta Amali S.Ked (TBM-BG/0501)

Mohammad Juliandi Sobri S.Ked (TBM-BG/0514)

Alm. Muhammad Bilal Bin A. S.Ked(TBM-BG/0617)

Abdul Basyit Bafadhal S.Ked (TBM-BG/0604)

Khaleed Kandara S.Ked (TBM-BG/0614)

Ahmad Haviz (TBM-BG/0704)

Rizky Aditya Pratama (TBM-BG/0829)

Moh. Suprayogi Angkatan 9

M. Heru Gunawan Angkatan 9

Zenia Maulivia Fadila Angkatan 9

I Ketut Suarthaputra Pratama (Calon Angkatan 10)

 27
Mochamad Bagus Ferdiawan (Calon Angkatan 10)

I Made Suarya Candra (Calon Angkatan 10)

Divisi Hubungan Masyarakat

Koordinator : dr. Wawan Eko Wahyudi (TBM-BG03/22)

Wakil Koordinator : dr. Decky Aditya Zulkarnaen (TBM-BG/0209)

Anggota : Yos Akbar Irmansyah (TBM-BG/0425)

Intania Rosati (TBM-BG/0711)

Rohmatul Hajiriah Nurhayati (TBM-BG/0716)

Hannah Namira (TBM-BG/0815)

I Made Wirakrama Resindra (TBM-BG/0818)

Erica Cresentia Angkatan 9

Firda Zulfatudhucha Angkatan 9

Dhesty Fadhilah Faatin Angkatan 9

Divisi Liaison Officer

Koordinator : Badrul Islamy (TBM-BG/0806)

Wakil Koordinator : Rahmaniar Irasanti Putri (TBM-BG/0828)

Anggota : Bintang Ayudian (Calon Angkatan 10)

Harley Briliano (Calon Angkatan 10)

Made Ayu Agustia pradnyani (Calon Angkatan 10)

Nanda Umiyatun (Calon Angkatan 10)

Fitriatunnisah (Calon Angkatan 10)

Alya Tanti Nurjanah (Calon Angkatan 10)

Nurul Hasanah (Calon Angkatan 10)

 28
Mochamad Fauzi Aulia Akbar (Calon Angkatan 10)

Lalu Fahril Ilham (Calon Angkatan 10)

Siti Fadhila Musafira (Calon Angkatan 10)

Alfian Rahman Hadi (Calon Angkatan 10)

Izzatul Utami Yahya (Calon Angkatan 10)

M. Junia Fahroni (Calon Angkatan 10)

Ni Putu Sri W.K (Volunteer)

Astrid Claudya R.K (Volunteer)

Fika Anugrah (Volunteer)

Yusril Rahmi (Volunteer)

Noviyanti (Volunteer)

Fitriatulnisa (Volunteer)

Made Jayawisesa P.P (Volunteer)


Lampiran II
Liaison Officer
Musyawarah Nasional XV dan Jambore Nasional XXI PTBMMKI
FOTO NAMA DAN CONTACT
PERSON
Nama : Badrul Islamy
Email :
badrulislamy99@gmail.com
ID line : badrulislamy
HP : 082340803280
Nama : Rahmaniar Irasanti
Putri
Email : putriying@gmail.com
ID Line :
No. Hp: 08175703375
Nama : Ni Putu Sri W.K
Email :
ira23kusuma@gmail.com
ID Line : irakusuma_
No. Hp : 081339458610
Nama : Astrid Claudya R.K
Email :
astridclaudya28@gmail.com
ID Line : astridclaudya_
No. Hp : 081238425337
29
KETERANGAN
Koordinator Div. LO
Wakil koordinator Div. LO
1. TBM FK Unpatti Maluku
2. TBM Tingang Menteng,
Univ palangkaraya
3. TBMM FK UHKBP
NOMENSEN
1. TBM FK USU PEMA
FK USU (Universitas
Sumatera Utara)
2. TBM FK UISU MEDAN
(Universitas Islam
Sumatera Utara)
3. TBM JANAR DUTA FK
Universitas Udayana
Denpasar
4. FK Universitas Widya
Maandala Surabaya
1. Hippocrates Emergency
Team FK Unand
(Universitas Andalas)
2. TBM Sriwijaya FK Unsri
Palembang (Universitas
Sriwijaya)
3. MEDISAR FK
Universitas Katholik
Atma Jaya Jakarta
 30
Nama : Fika Anugrah 1. An-Nahl Emergency
Zulfathon Medical Team (AEM-
Email : TEAM) FK UNBRAH
fikaanugrah@gmail.com Padang (Universitas
ID Line : fikaanzu Baiturrahma)
No. Hp : 087865855996 2. TBM FK Universitas
Riau
3. TBM Al-anshar Medical
Team FK UNISBA
4. FK Univ Samratulangi
Nama : Yusril Rahmi 1. TBMM HUMERUS FK
Sukmawati UII Yogyakarta
Email : yrsukma@gmail.com (Humanity Mission in
ID Line : yrsukma Medical Rescue)
No. Hp : 087864283308 2. PMPA VAGUS FK UNS
(Universitas Sebelas
Maret)
3. KPLA (FK Universitas
Airlangga Surabaya)
Nama : Noviyanti 1. TBM AVERROES FKIK
Email : UNIB (Universitas
Noviyanti180715@gmail.com Bengkulu)
ID Line : Novsomebody 2. TBM FK METHODIST
No. Hp : 087765986502 (Universitas Methodist
Indonesia)
3. TBM Baswaraprada,
FKIK UNWAR

Nama : Bintang Ayudian 1. TBM LAMDA FK

Ramadhanty Universitas Batam
Email : 2. TBM BEM FK
bintangayu82@gmail.com UNSYAH Banda Aceh
ID Line : bintangayu_ (Universitas Syiah Kuala)
No. Hp : 085237874095 3. TBM ISET(Ibnu Sina
Emergency Team) FK
UNIMAL Aceh
(Universitas
Malikusalleh)
 31
Nama : Harley Briliano 1. TBM GALENUS SEMA
Dewantara FK Universitas Kristen
Email : Maranatha Bandung
Harleybriliano@gmail.com 2. TBM Maneuver FK UMP
ID Line : harleybriliano (Universitas
No. Hp : 083129277260 Muhammadiyah
Palembang)
3. TBM KOMODO FK
UNDANA
4. AMP- FK Universitas
Padjadjaran, Bandung
Nama : Made Ayu Agustia 1. TBM Trisakti
pradnyani FK Universitas Trisakti
Email : Jakarta
agustiapradnyani@yahoo.com 2. KBK AVICENNA FK
ID Line : aagustiap UPN “Veteran” Jakarta
No. Hp : 087860547543 3. MRT (Medical Rescue
Team) FK UNISMA
(Universitas Islam
Malang)

Nama : Nanda Umiyatun 1. TBM BEM IKM FK

Cahaya Ningrum Universitas Indonesia
Email : Jakarta
Nandaumiyatun@yahoo.co.id 2. TBM ATLAS FK
ID Line : nanda2103 Universitas Kristen
No. Hp : 081907372675 Indonesia
3. TBM FK UMSU
(Universitas
Muhammadiyah
Sumatera Utara)
Nama : fitriatulnisa 1. TBM MERIDIEN PSPD
Email : FKK Universitas
fitriatulnisa6@gmail.com Muhammadiyah Jakarta
ID Line : pit2697 2. MALADICA FK
No. Hp : 087866835948 Universitas Diponegoro
Semarang
3. FK UKRIDA , Jakarta
 32
Nama : Made Jayawisesa 1. TBM Unit Medis Reaksi
P.P Cepat (UMRC) FK
Email : Universitas Tarumanegara
jayawisesap@gmail.com 2. TBMM PANACEA FK
ID Line : Jayawisesapp Universitas Gadjah Mada
No. Hp : 081933169326 Yogyakarta
3. TBM Borneo FK Universitas
Tanjung Pura Pontianak
4. FK Universitas Hang Tuah
Surabaya

Nama : Fitriatunnisah 1. MAPADOKS FK

Email : UNISSULA Semarang
fitratunnisah11@yahoo.co (Mahasiswa Pecinta Alam
m Kedokteran Unissula)
ID Line : 2. USMR FK UIN Syarief
@fitratunnisahsile Hidayatulah Jakarta
No. Hp : 085205784491 3. TBM Gyrus FK Universitas
Muhammadiyah
Surakarta

Nama : Alya Tanti 1. TBMM ALERT (Asy- Syifa’

Nurjanah Life Emergency Rescue
Email : Team) FKIK Universitas
alyatanti29@gmail.com Muhammadiyah Yogyakarta
ID Line : __alyatan 2. TBM 110 Fakultas
No. Hp : 08123873658 Kedokteran Universitas
Muslim Indonesia Makassar
3. PMPATD Pakis Rescue
Team Universitas Lampung

Nama : Nurul Hasanah 1. OSIPITAL Kedokteran

Makmur Universitas Jenderal
Email : SoedirmanPurwokerto
nuruelsaza21@gmail.com (OrganisasiMahasiswa
ID Line : berlinoktua Pecinta Lingkungan)
No. Hp : 087865741751 2. TBM Aorta FK UKDW
Jogjakarta
3. TBM Coronarius FK Unmal
Bandar Lampung
(Universitas Malahayati)
 33
Nama : Mochamad Fauzi 1. TBM ASET FK UNJA Jambi
Aulia Akbar (Aesculaps Siginjai
Email : Emergency)
mandowenlukas@gmail.co 2. TBM CHRESTOTES FK
m UPH (Universitas Pelita
ID Line : Fauziaulia98 Harapan)
No. Hp : 081239004940 3. TDM Yarsi FK Universitas
Yarsi Jakarta
4. FK Univ Cendrawasih

Nama : Lalu Fahril Ilham 1. TBM AXIS Fakultas

Email : Kedokteran Universitas
ID Line : lalufahrililham Tadulako Palu
No. Hp : 085238700122 2. TBM ISCHIADICUS
Fakultas Kedokteran
Universitas Halu Oleo
Kendari
3. TBM CALCANEUS
Fakultas Kedokteran
Universitas Hasanuddin
Makassar
Nama : Siti Fadhila 1. TBMM Nurul Qolbi FK
Musafira Universitas Muhammadiyah
Email : Malang
dhilasyafira208d@gmail.c 2. TBM Vertex FK Universitas
om Jember
ID Line : dhilasyafira_ 3. TBMM CITO FK UNIMUS
No. Hp : 085237006313 Semarang
(CompetentRescuing of FK
UNIMUS)

Nama : Alfian Rahman 1. Lakesma (Lembaga

Hadi Kesehatan Mahasiswa)
Email : FKUB (Universitas
alfianrato@gmail.com Brawijaya) Malang
ID Line : fian_rh 2. TBM BUMI GORA FK
No. Hp : 081917094986 Universitas Mataram
3. EMR SPINE FK Universitas
Wijaya Kusuma Surabaya
4. FK UNJANI (Universitas
Jendral Ahmad Yani )
 34
Nama : Izzatul Utami Yahya 1. TBM Rinjani FK
Email : Univ. Islam Al-Azhar
ID Line : tamy_29 2. TBM CALAMUS
No. Hp : 081236025268 SCRIPTORIUS
Fakultas Kedokteran
Universitas Lambung
Mangkurat
Banjarmasin
3. TBM AZYGOS
Fakultas Kedokteran
Universitas
Mulawarman
Samarinda
Nama : M. Junia Fahroni 1. TBM FK Universitas
Email : Muhammadiyah
junia.fahroni.m@gmail.com Makassar
ID Line : Jfahroni19 2. TBM ARTERIA
No. Hp : 087865144207 Fakultas Kedokteran
Universitas Alkhairat
Palu
3. TBM
EKSTREMITAS FK
Universitas
Muhammadiyah
Purwokerto
4. FK Universitas
Nahdatul Ulama
Surabaya
 35
Lampiran III

SYARAT DAN KETENTUAN PENDAFTARAN

MUSYAWARAH NASIONAL XV DAN JAMBORE NASIONAL XXI PTBMMKI 2017

1. Setiap Tim Bantuan Medis yang terdaftar sebagai anggota PTBMMKI wajib
berpartisipasi dalam Musyawarah Nasional XV dan Jambore Nasional XXI
PTBMMKI 2017 sebagaimana tertuang dalam AD/ART PTBMMKI (surat edaran
terlampir)

2. Delegasi adalah anggota Tim Bantuan Medis yang terdaftar sebagai anggota
PTBMMKI baik anggota tetap, anggota peninjau, dan anggota inisiasi.

3. Untuk proposal dan formulir pendaftran akan dikirimkan ke email TBM masing -
masing universitas.

4. Biaya registrasi sebesar Rp 1.800.000,00 untuk Early Registration dan

Rp.1.900.000,00 untuk Late Registration.
 Early Registration : 13 Maret 2017 – 1 Juli 2017
 Late Registration : 2 Juli 2017 - 14 Juli 2017

5. TBM mendaftarkan delegasinya secara kolektif dengan mengisi formulir (sesuai

format yang terlampir dalam proposal delegasi), scan atau foto bukti transfer
pembayaran surat pernyataan, surat izin dari Fakultas, surat keterangan berbadan
sehat dari dokter, Pas Foto dengan ukuran 4x6 1 lembar, min 6 bulan terakhir dan
dikirim ke email panitia (Tbmbgmunjam2017@gmail.com). Dengan Judul subject
email : Nama TBM/Nama Universitas/Jumlah Delegasi, yang berisi lampiran file
dengan format winRAR(.rar) dengan format nama file ”Nama TBM” yang berisi:
a. Formulir pendaftaran seluruh delegasi dengan format nama file: Formulir
Pendaftaran/Nama Delegasi/Nama TBM
b. Bukti Pembayaran dengan format nama file: Bukti Pembayaran/Nama TBM
 c. Surat Pernyataan dengan format nama file: Surat Pernyataan/Nama
36
Delegasi/Nama TBM
d. Surat Tugas dari Fakultas dengan format nama file: Surat Tugas/Nama Delegasi
/NamaTBM
e. Surat Keterangan Sehat dengan format nama file: Surat Keterangan Sehat/Nama
Delegasi/Nama TBM
f. Pas Foto Peserta dengan format nama file : Pas Foto/Nama Delegasi/Nama TBM

Pengiriman seluruh berkas pendaftaran paling lambat 21 Juli 2017 dan wajib
memberikan konfirmasi kepada Liaison Officer masing-masing TBM Unit yang telah
ditunjuk (daftar Liaison Officer terlampir).

6. Pembayaran pendaftaran melalui rekening Panitia Pelaksana Musyawarah Nasional

XV dan Jambore Nasional XXI PTBMMKI 2017

Nama : Faradila Khoirun Nisa Hakim

Bank : Mandiri

No. Rekening : 161-00-0051291-8

7. Masing – masing TBM yang telah melakukan pendaftaran dan pembayaran wajib
melakukan konfirmasi kepada panitia

Nama : Faradila Khoirun Nisa Hakim

No Hp : 087865632699

Line : fara.faradilahakim

konfirmasi dilakukan paling lambat 2 hari setelah melakukan pendaftaran dan

pembayaran.

8. Peserta membawa formulir pendaftaran, surat keterangan berbadan sehat, surat tugas
dari Fakultas dan Surat pernyataan pada saat registrasi di Mataram
9. Penggantian peserta diperbolehkan selama masa pendaftaran berlangsung dengan 37
melakukan konfirmasi kepada Liaison Officer masing-masing institusi.
10. Untuk memperlancar komunikasi dapat menghubungi Liaison Officer (LO)
Musyawarah Nasional XV dan Jambore Nasional XXI PTBMMKI 2017 (daftar
Liaison Officer terlampir).
 38
Lampiran IV

DAFTAR PERLENGKAPAN PESERTA

MUSYAWARAH NASIONAL XV DAN JAMBORE NASIONAL XXI PTBMMKI 2017

Perlengkapan Pribadi:
1. Carrier min 80 L
2. Pakaian Dinas Harian TBM Unit
3. Pakaian Dinas Lapangan TBM Unit
4. Atribut TBM Unit (slayer, pin, dll)
5. Pakaian Lapangan (baju, celana, sandal dan sepatu lapangan)
6. Pakaian renang
7. Pakaian ganti (sesuai kebutuhan)
8. Pakaian farewell party (bertema: Red and Black)
9. Jaket
10. Alat mandi
11. Alat ibadah
12. Obat-obatan pribadi
13. Ponco/rain coat
14. Head lamp/senter
15. Matras
16. Trash bag
17. Makanan yang dirasa perlu
18. Perlengkapan makan
19. Sleeping bed
20. Kaos tangan, kaos kaki dan penutup kepala
21. Cok rol/cok T
22. 1 Buah kompas
Perlengkapan Tim:
1. Tenda
2. Bendera TBM Unit
3. Stempel TBM Unit 39
4. Cendramata untuk TBM BG
5. Flashdisk minimal 8 GB
Lampiran V 40
PERATURAN DELEGASI
MUSYAWARAH NASIONAL XV DAN JAMBORE NASIONAL XXI PTBMMKI 2017

1. Delegasi wajib memenuhi instruksi dari panitia selama pelaksanaan acara demi
kelancaran Musyawarah Nasional XV dan Jambore Nasional XXI PTBMMKI 2017.
2. Delegasi wajib untuk selalu datang tepat waktu maksimal 10 menit sebelum acara
berlangsung.
3. Delegasi wajib menjaga kebersihan setiap venue acara.
4. Delegasi wajib menjaga ketertiban selama penyelengaraan Musyawarah Nasional XV dan
Jambore Nasional XXI PTBMMKI 2017.
5. Delegasi wajib membawa perlengkapan pribadi maupun kelompok yang telah ditetapkan
oleh panitia.
6. Delegasi wajib melapor kepada panitia jika memiliki riwayat penyakit khusus.
7. Delegasi wajib untuk berpakaian rapi, sopan, tidak berlebihan dan tidak membawa
perhiasan selama pelaksanaan acara.
8. Delegasi wajib menjaga peralatan yang bersifat pribadi. Kehilangan peralatan akibat
kelalaian bukan tanggung jawab panitia.
9. Delegasi tidak diperkenankan meninggalkan lokasi selama acara berlangsung dan wajib
melapor kepada panitia apabila ingin meninggalkan kegiatan dikarenakan suatu urusan
yang mendadak.
10. Delegasi wajib menggunakan ID Card selama pelaksanaan Musyawarah Nasional XV
dan Jambore Nasional XXI PTBMMKI 2017.
11. Delegasi diharapkan untuk selalu berkomunikasi kepada panitia jika terdapat hal – hal
yang tidak jelas selama pelaksanaan Musyawarah Nasional XV dan Jambore Nasional
XXI PTBMMKI 2017.
12. Peserta yang datang dijemput melalui Bandara Internasional Lombok dan Pelabuhan
Lembar pada tanggal 28 Juli 2017.
Lampiran VI 41
KETENTUAN BERPAKAIAN
MUSYAWARAH NASIONAL XV DAN JAMBORE NASIONAL XXI PTBMMKI 2017

1. Pada saat Welcoming Musyawarah Nasional X V dan Jambore Nasional X X I

P T B M M K I 2 0 1 7 menggunakan Pakaian Dinas Harian serta atribut TBM Unit.
2. Selama acara Musyawarah Nasional delegasi menggunakan pakaian Dinas Harian serta
atribut TBM Unit.
3. Selama acara Jambore Nasional delegasi menggunakan Pakaian Dinas Lapangan TBM
unit dengan bawahan celana lapangan dan sepatu atau sandal lapangan.
4. Pada saat acara Farewell Party delegasi menggunakan pakaian dengan tema Red and
Black.
5. Selama pelaksanaan acara Musyawarah Nasional X V dan Jambore Nasional X X I
P T B M M K I 2 0 1 7 delegasi wajib menggunakan pakaian yang sopan, tidak ketat dan
tidak transparan. Bagi delegasi putri yang menggunakan rok selama acara berlangsung,
wajib mengenakan rok dibawah lutut.
Lampiran VII 42
FORMULIR PENDAFTARAN

MUSYAWARAH NASIONAL XV DAN JAMBORE NASIONAL XXI PTBMMKI 2017

Nama :

Jenis Kelamin :

Agama :
FOTO 4x6
Alamat :

No. Hp :

Email :

Angkatan Fakultas :

Universitas :

Asal TBM :

Jabatan di TBM :

Tanggal - Jam – No.Penerbangan Kedatangan:

Tanggal - Jam – No.Penerbangan Kepulangan:

Riwayat Alergi :

Vegetarian/non Vegetarian :

Phobia :

Riwayat Penyakit Non Trauma :

Riwayat Trauma :

Golongan Darah :

Pengalaman Tindakan Medis Praktis :

Pengalaman Kegiatan Outdoor :

Size Pakaian :

………………, 2017

(……………………………..)
Nama Terang dan Tanda Tangan
Lampiran VIII 43

SURAT PERNYATAAN DELEGASI

MUSYAWARAH NASIONAL XV DAN JAMBORE NASIONAL XXI PTBMMKI 2017

Yth. Panitia Pelaksana Musyawarah Nasional XV Dan Jambore Nasional XXI PTBMMKI 2017
Di-
Mataram

Dengan Hornat,

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Nama TBM Asal :
Universitas :

Menyatakan bersedia menjadi delegasi dalam acara Musyawarah Nasional XV dan

Jambore Nasional XXI PTBMMKI 2017 di Mataram, Lombok NTB, akan menaati segala aturan
yang ditetapkan oleh panitia dan bersedia menerima peringatan jika melakukan tindakan yang tidak
sesuai dengan peraturan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam kondisi sadar dan
tanpa paksaan dari pihak manapun.

………………, 2017
MATERAI
6000

(……………………………..)
Nama Terang dan Tanda Tangan