CASE REPORT

DPJP : dr. Zul Efendi. Sp.JP

dr. Ferrina Ufiani

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIBINONG

TAHUN 2020
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Y
Tanggal Lahir : 06 mei 1961
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Ciluar Batas RT 1/RW 5
Masuk RS : 11 September 2020
Tanggal Periksa : 11 September 2020
No. RM : 11233634

II. ANAMNESA
Keluhan Utama : Sesak Napas

Keluhan Tambahan : Nyeri dada, mual, nyeri ulu hati

Riwayat Penyakit Sekarang :

Alloanamnesa dan Autoanamnesa kepada Anak pasien

Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 1 hari SMRS, sesak
dirasakan bila melakukan kegiatan sedang dan hilang bila tubuh di istirahatkan.
Dirasakan lama kelamaan semakin bertambah. Pasien sering terbangun pada
malam hari karena sesaknya dan pasien tidak bisa tidur terlentang karena akan
semakin berasa sesak dan lebih nyaman bila tidur menggunakan 2-3 bantal.
Pasien juga mengeluhkan nyeri dada dirasakan sejak 5 jam smrs, saat melakukan
kegiatan dekat rumah. Nyeri dirasakan seperti tertimpa beban menjalar ke bagian
leher. Pasien juga merasakan mual, nyeri ulu hati terasa panas dan menjalar ke
leher, keringat malam hari. Batuk (-), demam (-), sulit menelan (-), penurunan
berat badan (-)

1 jam SMRS, pasien dibawa ibunya ke RS. Trimitra. Menurut anaknya pasien
masih tampak terlihat sesak napas dan nyeri dada. Pasien diambil darahnya dan
didapatkan hasil berupa peningkatan leukosit, rapid test antibody menunjukan
IgM dan IgG non reaktif dan di rontgen menunjukan bronkopneumonia kemudian
pasien di rujuk ke RSUD Cibinong.
Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Hipertensi
Riwayat Diabetes Melitus disangkal
Riwayat Merokok disangkal
Riwayat Dislipedmia disangkal
Riwayat Genetik disangkal
Riwayat Asma disangkal
Riwayat alergi makanan dan obat disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama.

Riwayat Pengobatan :

Pasien biasa mengosumsi obat amlodipine 5 mg 1x1 sehari

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

• Keadaan umum :Tampak sakit sedang

• Kesadaran : Kompos Mentis
• Tanda vital : - Tekanan darah : 120/70 mmHg
- Frekuensi nadi : 89x / menit

- Frekuensi napas : 22x / menit reguler

- Suhu : 36,9 C

 IMT : BB: 65 kg TB: 160 cm IMT: 25,3 kg/m2

Pemeriksaan Sistematis

• Mata :
▪ Sklera ikterik -/-
▪ Conjungtiva anemis -/-
▪ Refleks cahaya langsung +/+, reflex cahaya tidak langsung
+/+
▪ Edema kelopak mata -/-
• Hidung
▪ Tidak ada sekret yang keluar, tidak ada darah
• Tenggorokan
▪ Tonsil T1-T1 tidak hiperemis
▪ Faring tidak hiperemis
• Leher
▪ Trakea intak ditengah
▪ Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
▪ JVP sulit dinilai
• Jantung
▪ Bunyi jantung I dan II normoreguler, murmur (-), gallop (-)
• Paru
▪ Suara napas vesikuler +/+ ; ronkhi -/-; wheezing -/-
• Abdomen
▪ Bising usus positif, shifting dullness (-), Supel, nyeri tekan
pada epigastrium (+), hepar tidak teraba membesar, tidak
teraba massa ataupun pembesaran lien
• Ekstremitas
▪ Capillary Refill Time ≤ 2 detik
▪ Akral atas dan bawah : hangat
▪ Edema ekstremitas (+) pada tangan ataupun tungkai kanan
dan kiri.
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboratorium tanggal 11 September 2020

Hematologi Hasil Nilai rujukkan

rutin Hematologi
11/09/20
11.6 12-17,3
Hb (g/dl)
Ht (%) 37.0 36 - 42
Leukosit (/uL) 16.430 5000-10.000
Trombosit (/uL) 203.000 150.000-450.000
LED 14

Hitung Jenis
Basofil 0 0-1
Eosionfil 0 1-3
Batang 0 2-6
Segmen 88 50-70
Limfosit 10 20-40
Monosit 2 2-8

Glukosa 117 70-200

Sewaktu

Ureum 13 20-40
Kreatinin 1.3 0.5-1.5

Na 140 135-155
K 2.9 3.6-5.5
Cl 107 95-108
Troponin I 0.02 <0.06
Anti SARS CoV- Non Reaktif
2 IgM
Anti SARS CoV- Non Reaktif
2 IgG

EKG
Tanggal 11 september 2020 di RS. Trimitra

Irama : Sinus Rhythm

QRS rate : 300/6 = 50x/ menit
Axis : Lead I : +
Lead AVF : +
Normoaxis
Interval PR : Normal, 0,20 detik
P Wave : Normal
Kompleks QRS : Normal, durasi 0,08 detik
Q patologis pada lead AVF, V1
Segmen ST : Depresi segmen ST V5, V6
Gelombang T : T inverted pada lead I, AVL, II, III, AVF
RVH :-
LVH :-
EKG
Tanggal 11 September 2020 di RSUD Cibinong

Irama : Sinus Bradikardi

QRS rate : 300/6 = 50x/ menit
Axis : Lead I : +
Lead AVF : +
Normoaxis
Interval PR : Normal 0,20 detik
P Wave : Normal
Kompleks QRS : Normal, durasi 0,08 detik
Q Wave : Q patologis pada lead II,III, AVF
Segmen ST : Normal
Gelombang T : T inverted pada lead II, III, AVF, V5, V6
RVH :-
LVH :-

RONTGEN
Terdapat gambaran bronkopneumonia.

V. RESUME
Pasien seorang perempuan berusia 59 tahun datang dengan keluhan sesak
napas sejak 1 hari SMRS, sesak dirasakan bila melakukan kegiatan sedang
dan hilang bila tubuh di istirahatkan. Dirasakan lama kelamaan semakin
bertambah. Pasien sering terbangun pada malam hari karena sesaknya dan
lebih nyaman bila tidur menggunakan 2-3 bantal. Pasien juga mengeluhkan
nyeri dada dirasakan sejak 5 jam smrs, saat melakukan kegiatan dekat rumah.
Nyeri dirasakan seperti tertimpa beban menjalar ke bagian leher. Pasien juga
mengeluhkan mual, nyeri ulu hati terasa panas dan menjalar ke leher,
keringat malam hari. Pasien juga memiliki riwayat hipertensi dengan
mengkosumsi obat amlodipine 5 mg, 1x1 sehari.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien sedang-berat
dengan kesadaran komposmentis. Tekanan darah 120/70 mmHg, nadi
98x/menit, suhu 36,90 C, RR 22x/menit. Pada pemeriksaan paru dan jantung
dalam batas normal dan pada pemeriksaan abdomen ditemukan nyeri tekan
 epigastrium dan Akral atas teraba hangat, mengalami edema tangan dan
tungkai.
Hasil pemeriksaan darah rutin didapatkan penurun Hb dan peningkatan
leukosit serta penurunan nilai elektrolit yaitu kalium. Kemudian di dapatkan
hasil pemeriksaan EKG menunjukan sinus bradikardi dengan T inverted pada
lead II, III, AVL yang menunjukan infark dan T-datar menunjukan
hipokalemia dan rontgen menunjukan bronkopneumonia.

VI. DIAGNOSIS
- Observasi dyspneu ec chf
- UAP
- Hipokalemia
- Sinus bradikardi
- Bronkopnemonia

TERAPI :
Non Farmakologis :
O2 nasal 2-3L/m
Bed Rest total

Farmakologis :
Loading DAPT
ISDN 5 mg 1 tab (PO)
Aspilet 160 mg 2 tab (PO)
CPG 1x75 mg tab (PO)
Pantoprazole 1x1 amp (IV)
Ondacetron 1x8 mg (IV)

PROGNOSIS :
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Qua ad sanationam : dubia ad malam
 Follow Up Pasien :

Tanggal 12 September 2020

S O A P
Os mengeluh Keadaan Umum : Tampak Sakit UAP KCL 25 meq/nacl
sesak napas Sedang 0.9%/2x
Old inferior MCI
berkurang,
Kesadaran : Compos Mentis Miniaspi 1x80 mg
lemas Hipokalemia
(PO)
TTV: Sinus bradikardi
Clopidogrel 1x75 mg
TD : 131/69mmHg Bronkopneumonia (PO)
Nadi : 80x/menit
Atorvastatin 1x20 mg
RR : 21x/menit (PO)
T : 36.6 Nitrokaf 2x 2.5 mg
Mata : (PO)
Pantoprazole 1x 40
Sklera ikterik -/- mg (IV)
Conjungtiva anemis -/ Levoflaxacine 1x750
mg (IV)

Hidung : Arista1x 35 mg (PO)

Tidak ada sekret yang ISDN 5mg (Extra)
keluar, tidak ada Ulsafat 3x1 cth (PO)
darah
Tenggorokan :
Tonsil T1-T1 tidak hiperemis
Faring tidak hiperemis
Leher :
Trakea intak ditengah
Tidak terdapat
pembesaran kelenjar
getah bening
JVP sulit dinilai
Jantung
Bunyi jantung I dan II
normoreguler,
 murmur (-), gallop (-)
Paru
Suara napas vesikuler
+/+ ; ronkhi -/-;
wheezing -/-
Abdomen
Bising usus positif,
shifting dullness (-),
Supel, nyeri tekan
pada epigastrium (+),
hepar tidak teraba
membesar, tidak
teraba massa ataupun
pembesaran lien
Ekstremitas
Capillary Refill Time
≤ 2 detik
Akral atas dan
bawah : hangat
Edema ekstremitas (-)
pada tangan ataupun
tungkai kanan dan
kiri.
 Tanggal 13 September 2020

S O A P
Os mengeluh Keadaan Umum : Tampak Sakit UAP KCL 25 meq/nacl
sesak napas Sedang 0.9%/2x
Old Inferior MCI
berkurang,
Kesadaran : Compos Mentis Miniaspi 1x80 mg
lemas Hipokalemia
(PO)
TTV: Sinus bradikardi
Clopidogrel 1x75 mg
TD : 118/62mmHg Bronkopneumonia (PO)
Nadi : 82 x/menit
Atorvastatin 1x20 mg
RR : 22 x/menit (PO)
T : 36.5 Nitrokaf 2x 2.5 mg
Mata : (PO)
Pantoprazole 1x 40
Sklera ikterik -/- mg (IV)
Conjungtiva anemis -/ Levoflaxacine 1x750
Hidung : mg (IV)
Tidak ada sekret yang Arista1x 35 mg (PO)
keluar, tidak ada ISDN 5mg (Extra)
darah
Ulsafat 3x1 cth (PO)
Tenggorokan :
Tonsil T1-T1 tidak hiperemis
Faring tidak hiperemis
Leher :
Trakea intak ditengah
Tidak terdapat
pembesaran kelenjar
getah bening
JVP sulit dinilai
Jantung
Bunyi jantung I dan II
normoreguler,
murmur (-), gallop (-)
Paru
Suara napas vesikuler
+/+ ; ronkhi -/-;
wheezing -/-
Abdomen
Bising usus positif,
shifting dullness (-),
Supel, nyeri tekan
pada epigastrium (+),
hepar tidak teraba
membesar, tidak
teraba massa ataupun
pembesaran lien
Ekstremitas
Capillary Refill Time
≤ 2 detik
Akral atas dan
bawah : hangat
Edema ekstremitas (-)
pada tangan ataupun
tungkai kanan dan
kiri.
Kronologis Kematian :

Jam 12.00 : Saya dilaporkan oleh perawat ada pasien Apneu

Alloanamnesa kepada Anak pasien :

Sebelumnya pasien mengalami kejang hanya di bagian mulut saja,

terdapat perdarahan dari mulut pasien.

KU : tampak sakit berat, Kesadaran : koma

TD : 140/100 mmHg
Nadi : 150 x/menit
Ketika saya datang saya melihat masih kejang hanya di bagian mulut
pasien, saya periksa nadi nya teraba lemah. Saya mengintruksikan
perawat untuk mengambil monitor, sementara menunggu monitor
datang saya bagging dan menginstrusikan untuk memasukan
diazepam 5 mg drip.

Jam 12.05 :

TD : tidak terukur, Nadi : 44x/menit

Setelah itu nadi arteri carotis sudah tidak teraba, pasien henti napas,
henti jantung saya dan perawat melakukan RJP

Jam 12.10 :

Pasien henti napas, henti jantung, nadi arteri carotis tidak teraba =
RJP dan memasukan obat epinefrin 1 amp

Jam 12.15 :

Pasien henti napas, henti jantung, nadi arteri carotis tidak teraba =
RJP

Jam 12.20 :
 Pasien henti napas, henti jantung, nadi arteri carotis tidak teraba =
RJP, pupil midriasis maksimal, akral dingin, pasien dipasangkan EKG
ternyata terdapat asistol, pasien dinyatakan meninggal di hadapan
keluaga pasien.

EKG :

Tanggal 13 September 2020

Asistol