Hiperosmolar Nonketotik Koma

dr. Yudith Paula Monica S.

PENDAHULUAN

Krisis hiperglikemia dapat terjadi dalam bentuk ketoasidosis

01 diabetikum (KAD) dan hiperosmolar non ketotik (HONK)

Hiperglikemia pada HONK biasanya lebih berat dari pada KAD,

02 kadar glukosa darah lebih dari 600 mg/dL biasanya dipakai
sebagai kriteria diagnostik

Insidens HONK sebesar 17,5 per 100.000 penduduk. Insidens

03 ini sedikit lebih tinggi dibanding insiden KAD. HONK lebih sering
ditemukan pada perempuan dibandingkan laki-laki.

1
Laporan Kasus
 DATA PASIEN
Nama : Tn. R
Usia : 58 tahun
Alamat : Kaliboto Lor, Jatiroto
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan terakhir : SMA
Suku : Jawa
DPJP : dr. Isbandiyah, Sp.PD
Tanggal : 31 Agustus 2020
Pukul : 18.30 WIB

Pasien datang ke IGD RS Djatiroto diantar oleh keluarganya. Pasien datang

dengan keluhan badan terasa lemas. Lemas dirasakan sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit. Menurut keluarga pasien 6 jam terakhir sebelum ke RS
pasien terlihat semakin lemas. Pasien tidak mampu berjalan, dan bangun dari
tempat tidur. Riwayat diabetes mellitus tipe 2 diakui pasien (sekitar 2-3 tahun),
namun tidak terkontrol. Pasien mengakui terakhir minum obat-obatan diabetes 3
bulan lalu dan hanya mengonsumsi obat-obatan herbal/tradisional. Kejadian ini
merupakan yang pertama kali. Tidak ada muntah proyektil, tidak ada sakit kepala,
tidak ada kejang. Riwayat trauma atau jatuh disangkal. Riwayat hipertensi,
penyakit jantung, penyakit ginjal disangkal. Nafsu makan menurun, nyeri dada
dan nyeri perut disangkal, BAB normal dan BAK sedikit.

 HONK
 • Kepala : Normocephali, rambut merata, tidak mudah dicabut
• Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat, isokor
3mm/3mm, reflex cahaya +/+
• Keadaan Umum : Tampak sakit • Telinga : Sekret -/-, darah -/-, tanda radang -/-

sedang • Hidung
(-)
: Nafas cuping hidung (-), sekret -/-, septum deviasi

• Kesadaran : Apatis • Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-)
• Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid normal
• Tanda Vital • Thoraks

Tekanan darah : 60/palpasi Inspeksi : Diameter laterolateral > anteroposterior, pergerakan

dinding dada kiri dan kanan simetris, retraksi (-)

Nadi : 120x/menit Palpasi : Vokal fremitus kiri dan kanan sama

Perkusi : Perkusi perbandinga kiri dan kanan sama sonor
Respirasi : 28x/menit Auskultasi : Bising napas dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-.
BJ 1 dan II normal, murmur (-), gallop (-)
Suhu : 36.7 C • Abdomen

SpO2 : 98% tanpa O2 Inspeksi : Perut tampak datar

Auskultasi : BU (+) normal 4x/menit
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), undulasi (-), turgor kembali cepat,
limpa dan hepar tidak teraba membesar
Perkusi : Timpani, nyeri ketok (-), pekak alih (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-
Riwayat penyakit dahulu:
• Riwayat penyakit serupa : disangkal
• Riwayat darah tinggi : disangkal
• Riwayat kencing manis : sejak 2-3 tahun pasien berobat ke dokter SpPD dan mendapat terapi
Glimepirid 1mg tapi pasien tidak rutin minum obat.
• Riwayat alergi : disangkal
• Riwayat keganasan : disangkal
• Riwayat asma : disangkal
• Riwayat maag : disangkal
• Riwayat rawat inap : disangkal
Pemeriksaan EKG Pemeriksaan Radiologi
Skoring Covid

12,1
 Pemeriksaan Laboratorium
Gula darah sewaktu High Albumin Positif/+1
(stick)
Hb 18.7 g/dL Reduksi Positif/+3
Ureum 258.6 mg/dL
Bilirubin Negatif/-
WBC 15.400 Creatinin 4.79 mg/dL
Urobilin Negatif/-
HCT 54.7 % SGOT 12 U/I Keton Positif/+2

Trombosit 423.000 SGPT 17 U/I Nitrit Negatif/-

Natrium 138.2 mmol pH 5.5

Hitung Jenis 0/0/0/85/7/8
Kalium 5.1 mmol Berat Jenis 1.005
Neut% 85.4 %
Clorida 96.4 mmol Sedimen

Eritrosit 6.770.000 Eritrosit 2-3/Lp

Kalsium 7.6 mmol
Leukosit 15-20/Lp
LED 17- 28 Rapid Covid 19
Epitel 20-25/Lp
IgG Non Reaktif
Kristal Negatif/-
IgM Non Reaktif
Lain - lain Negatif/-
 Tatalaksana IGD:
• IVFD NaCl 0,9% 1500cc loading  maintenance 1500cc/24
Diagnosa : jam
HONK • Pump Novorapid 50 IU dalam PZ 50cc kecepatan 5 IU/jam
• Pasang DC
• Cek GDA tiap 4 jam
 Follow up 1 September 2020
Tangga l/ Subjektif Objektif Asessment Planning
Jam

1/9/20 lemas (+), nyeri dada KU/Kes : tampak sakit sedang, CM Honk - IVFD NaCl 0,9 % guyur 1-2L
kadang – kadang. BAK TD: 80/palpasi, N: 98 - IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
(-) dari pagi.
x/mnt, - Novorapid 10 IU bolus IV
RR: 20 x/mnt, T: 36,5 °C - Novorapid 5U/jam (pump)
SaO2 99% - Ceftriaxone 2 x 1gr

Mata : Anemis +/+, Ikterik -/- THT : DBN - Bila Td<100 setelah guyur  Dopamin 3-10meq/kgBB
Thorax: Simetris, ves +/+, Rh - Cek GDA tiap 4 jam
-/-, Wh -/-

Cor : S1S2 tunggal, reguler, Murmur (-) gallop (-)

Abd : BU (+), Soepel, NTE (-
),
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-)
GDA: High
 Follow up 2 September 2020
Tangga l/ Subjektif Objektif Asessment Planning
Jam

2/9/20 lemas (+), keluarga KU/Kes : tampak sakit sedang, CM Honk

- IVFD NaCl 0,9 % guyur 1-2L
pasien meminta pulang TD: 130/90 mmhg, N: 98 - IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
APS - Ceftriaxone 2 x 1gr
x/mnt, - Bila Td<100 setelah guyur  Dopamin 3-10meq/kgBB
RR: 20 x/mnt, T: 36,5 °C - Jika GDA < 250 mg/dl pasien bisa makan 
maintenance Novorapid SC 3 x 10 IU
SaO2 99% - Pasien makan sedikit  Novorapid 3 x 6 IU
- Terapi pulang:
Mata : Anemis +/+, Ikterik -/- THT : DBN
Glimepirid 4 mg-0-0
Thorax: Simetris, ves +/+, Rh
Bila pasie mau makan  nafsu makan baik 
-/-, Wh -/- Metformin 3x500mg

Cor : S1S2 tunggal, reguler, Murmur (-) gallop (-)

Abd : BU (+), Soepel, NTE (-
),
Ext : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-)
GDA: 566 mg/dl
 DEFINISI Hiperosmolar non ketotik merupakan
gangguan metabolik akut yang dapat terjadi pada
pasien diabetes melitus, yang ditandai dengan
hiperglikemia, hiperosmolaritas, dan dehidrasi
tanpa adanya ketoasidosis.

Hyperglycemic crises in patients with diabetes mellitus. American Diabetes

Association. Diabetes Carevol 27 supplement; 2006. 2
 ETIOLOGI

DM yang tidak
terkontrol  Infeksi > 20-
hiperglikemia 
keadaan dehidrasi
50% kasus

Kelainan
Obat - obatan
gastrointestinal

Wachtel TJ, Tetu-Mouradjian LM, Goldman DL, Ellis SE, O'Sullivan PS. Hyperosmolarity and acidosis in diabetes mellitus: a
three-year experience in Rhode Island. J Gen Intern Med. 1991 Nov-Dec;6(6):495-502. [PubMed] [Reference list] 4
PATOGENESIS

5
MANIFESTASI KLINIS

Penampilan umum : Pasien dengan HHS umumnya

01 tampak buruk dengan perubahan status mental

Kardiovaskular : Takikardia, hipotensi ortostatik, denyut

nadi lemah dan berdenyut

Laju Pernapasan : Bisa normal, takipnea mungkin ada jika

asidosis berat

Kulit : Pengisian ulang kapiler yang tertunda, turgor

kulit yang buruk, skin tenting mungkin tidak ada bahkan dalam
dehidrasi parah karena obesitas

Genitourinari : Penurunan keluaran urin

Sistem Saraf Pusat (SSP) : Defisit neurologis fokal, kelesuan

dengan Skor Koma Glasgow rendah. Pada kasus HHS yang
parah, pasien mungkin koma.

9
 Manifestasi Klinis

Diabetes mellitus
Hiperosmolaritas

Penurunan
Defisiensi insulin
Diuresis osmotik kesadaran

Fatigue dan Tanda – tanda Rasa haus berlebih

Hiperglikemia penurunan berat dehidrasi mulai dan frekuensi BAK
badan tampak meningkat
 DIAGNOSA KLINIS

ANAMNESIS
Pasien dengan HONK, umumnya berusia lanjut, belum diketahui mempunyai DM, dan pasien DM tipe:2 yang
mendapat pengaturan diet dan atau obat hipoglikemik oral. Seringkali dijumpai penggunaan obat yang semakin
memperberat masalah, misalnya diuretik. Keluhan pasien HONK ialah: rasa lemah, gangguan penglihatan, atau
kaki kejang.

PEMERIKSAAN FISIK

• Tanda-tanda dehidrasi berat seperti turgor yang buruk, mukosa pipi yang kering, mata cekung,
perabaan ekstremitas yang dingin dan denyut nadi yang cepat dan lemah. Dapat
pula ditemukan peningkatan suhu tubuh yang tak terlalu tinggi.
• Perubahan pada status mental dapat berkisar dari disorientasi sampai koma.

11
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Glukosa darah sangat tinggi (600-1200 mg/dl), tanpa tanda dan gejala asidosis,
• Osmolaritas plasma sangat meningkat (330-380 mOs/ml),
• Plasma keton (+/-),
• Anion gap normal atau sedikit meningkat.

DIAGNOSIS BANDING

11
TATALAKSANA
Pembahasan
Teori Kasus
- Epidemiologi - Pasien R, merupakan seorang
 Data di Amerika laki - laki berusia 58 tahun dan
menunjukkan bahwa penderita DM tipe 2.
insidens HONK sebesar 17,5
per 100.000 penduduk.
Insiden ini sedikit lebih
tinggi dibanding insiden
KAD.
 HONK lebih sering
ditemukan pada perempuan
dibandingkan dengan laki-
laki.
 HONK lebih sering
ditemukan pada orang lanjut
usia, dengan rata-rata usia
onset pada dekade ketujuh.
Angka mortalitas pada
kasus HONK cukup tinggi,
sekitar 10-20%.
Teori Kasus
- Etiologi dan faktor pencetus
- Pada pasien ini faktor pencetus
 HONK biasanya terjadi pada
HONK diduga dari pengobatan
pasien dengan usia lanjut 
diabetes mellitus yang tidak terkontrol
intake sulit
dan terdapat infeksi pada pasien 
 Infeksi  57,1%
ISK.

- Gejala klinis
- Pada pasien ini didapati:
 Lemas, letargi, disorientasi
 Penurunan kesadaran
 koma
 Dehidrasi
 Tanda dehidrasi  turgor
 Takikardi
 Hipotensi
Teori
Kasus
- Diagnosis
- Pada pasien ini didapati:
 Kadar glukosa > 600mg/dl
 Pasien mengalami
 Osmolaritas serum yang
penurunan kesadaran sejak
tinggi
± 1 hari yang lalu. Pasien
 pH > 7,30
merupakan penderita DM 2
 Keton minimal
dengan pengobatan tidak
 Kalium dapat normal
teratur.
maupun meningkat
 GDA : High
 Ureum, creatinine dan
 Keton urine: +2/Positif
hematokrit hamper selalu
 Ureum : 258,6
meningkat
 Kreatinin : 4,79
Teori
Kasus
- Tatalaksana
- Pada pasien ini didapati:
 Rehidrasi cairan  dengan
 Dilakukan  primary survey
estimasi cairan yang
dengan protokol ABCDE
diperlukan 100 ml/kgBB.
 IVFD NaCl 0,9 % guyur 1-2L
 Terapi insulin
 IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
 Koreksi elektrolit
 Novorapid 10 IU bolus IV
 Novorapid 5U/jam (pump)
 Ceftiaxone 2 x 1gr
 Bila Td<100 setelah guyur 
Dopamin 3-10meq/kgBB
 Cek GDA tiap 4 jam
 Daftar Pustaka
1. Manaf A. Insulin: Mekanisme Sekresi dan Aspek Metabolisme. dalam Aru W, dkk, editor, Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam, Jilid III. Ed VI. Jakarta: Interna Publishing, 2014: 2350
2. Hyperglycemic crises in patients with diabetes mellitus. American Diabetes Association. Diabetes
Carevol 27 supplement; 2006.
3. Kitabchi AE, Fisher JN, Murphy MB, Rumbak MJ. Diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic
hyperosmolar nonketotic state. In Joslin’s Diabetes Mellitus; 2010
4. Kahn CR, Weir GC, Eds. Diabetic ketoacidosis and the hyperglicemic hyperosmolar. Philadelphia: Lea
& Febiger.1998. h.738- 70
5. Tjokroprawiro, A. Diabetes Melitus – II. Divisi Endokrinologi dan Metabolisme. Departemen Penyakit
Dalam. FK Universitas Airlangga. Surabaya, 5 Maret 2012
6. Lipsky, BA et al. 2012 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the
Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. CID 2012:54 (15 June) DOI: 10.1093/cid/cis346
7. PAPDI. 2014. Ilmu Penyakit Dalam. Hiperosmolar Hiperglikemia Non Ketoasidosis. hal. 2382-2385 .
Jakarta : EGC
TERIMA KASIH