Laporan Jaga 1

Bangsal
02 Februari 2020
Identitas Pasien 2

Nama : Ny. SA
Umur : 67 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : JL Garuda 4 RT 2
Masuk RS : 01-02-2020
IGD : 22.52 WIB
Bangsal: 08.05 wib (2/2/20)
Anamnesis 3

Keluhan Utama : Sesak yang semakin

memberat 3 hari SMRS
 Riwayat Perjalanan Penyakit

Alloanamnesis
• Pasien datang dengan keluhan sesak yang semakin memberat sejak 3 hari
SMRS, awalnya sesak muncul sejak 1 minggu SMRS. sesak tetap
dirasakan walau pasien sedang istirahat. Karena keluhan sesak
tersebut, pasien hanya berbaring di kasur, pasien tidak bisa tidur dan
makan.
• ±1 bulan SMRS, pasien sempat di rawat di RS Bhayangkara karena
keluhan sesak. Pasien juga sering merasakan mual, perutnya terasa
penuh dan nyeri di ulu hati yang semakin memperberat keluhan
sesaknya. Sejak 1 bulan terakhir, pasien juga tidak rutin melakukan
suntik insulin (kecuali suntik insulin malam) karena insulin pasien habis
dan tidak rutin mengkonsumsi obat hipertensinya.
• Keluhan mual (+) muntah (-), nyeri ulu hati (+), batuk pilek (-), demam (-),
Keluhan BAB dan BAK (-)
 DATA SUBYEKTIF 5

Riwayat penyakit dahulu

-Riwayat HT (+) sejak 1 tahun yll, konsumsi amlodipine 5mg tapi tidak rutin minum obat sejak 1 bulan yll
-Riw DM (+) sejak 1 tahun yll, minum obat metformin + insulin (insulin sebelum makan tidak rutin 1 bulan terakhir
-Riw. Gastritis (+)
-Riw. ASMA (+) 20 tahun yang lalu.

Riwayat Sosial Ekonomi

Riwayat penyakit keluarga
• Riwayat keluhan yang sama (-) • Pasien seorang IRT
• Riw DM dan HT tidak diketahui • Tinggal bersama anaknya.
•
 6

Keadaan Umum : Tampak sakit berat

GCS : Compos Mentis

Sp02
Nadi TD RR
Suhu

37,2
37,2CC 93 x/menit 130/80 mmHg 32 x/menit 98%
 PEMERIKSAAN FISIK Kulit
Kuning langsat, pigmentasi (-), keriput
Mata (+)
Conjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-), Oedem
palpebra (-/-), Refleks cahaya (+), mata cekung (-) Kepala
Normocephal

Hidung
Deviasi septum (-), Telinga
epistaksis (-) Nyeri tekan tragus (-/-)
Leher
Pembesaran Kelenjar Mulut
getah bening (-), Bibir kering (+), pucat (+),
pembesaran tiroid (-)

Paru Inspeksi :Pergerakan dada simetris,

retraksi dinding dada (-), sikatriks (-) Jantung
Palpasi :Nyeri tekan (-) I: Iktus kordis tidak terlihat
Perkusi :Sonor (+/+) P : Iktus kordis teraba di
Auskultasi :Vesikuler meningkat (+/+)
Ronkhi (-/-),Wheezing (-/-) ICS V linea midclavicula
sinistra
P : Batas jantung dbn
A : BJ I/II reguler
Abdomen Ekstremitas sup
Akral hangat, Rumple
Inspeksi : Abdomen terlihat cembung, spider
nevi (-)
leed test peteki (-),
Auskultasi: Bising usus (+) normal pitting edema (-),
Palpasi : Supel, nyeri tekan pada daerah Capilary refill time <2
epigastrik (tidak respon), organomegali (-), detik
ascites (-)
Perkusi : Timpani

Ekstremitas inf
Akral hangat, peteki (-),
pitting edema (-),
PEMERIKSAAN FISIK Capilary refill time <2
detik,
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH RUTIN
●Jenis ● Hasil ● Normal
Pemeriksaan
● WBC ● 12,17 ● (4-10,0 103/mm3)
● RBC ● 3,76 ● (3,5-5,5 106/mm3)

● HGB ● 10,7 ● (11,0-16 g/dl)

● HCT ● 34,3 ● (35,0-50,0 %)
● PLT ● 245 ● (100-300 103/mm3)
● MCV ● 91,2 ● 80-100fL

● MCH ● 28,5 ● 27-34 pg Kesan :

● MCHC ● 312 ● 320-360 g/l •
Leukositosis
• Anemia
GDS: 468 mg/dl •
Hiperglikemi
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Elektrolit
Urinalisis
Jenis
● ● Hasil ● Normal
Pemeriksaan
● Na ● 142,08 ● 135-148mmol/L Warna: kuning muda
● K ●4,02 ● 3,5-5,3 mmol/L BJ : 1021
● Cl ● 112,51 ● 98-110 mmol/L pH: 7
● Ca ● 1,18 ● 1,19-1,23 mmol/L Protein: -
Keton : +
Ureum: 77 Glukosa : ++++
Kreatinin: 1,2 Sedimen: leu 5-6
eritrosit: 1-2
Kesan : epitel 2-3
•
Azotemia
• LFG: 47 ml/min/1,73m2
•
Ketonuria
•
glukosuria
v Sesak
v Mual
v Nyeri ulu hati
v Hipertensi
v Hipertensi grade I
Daftar Masalah
v Hiperglikemi
v ketonuria
v Azotemia
v Glukosuria

v
 Diagnosa Primer
CKD grade III ec Nefropati DM
Diagnosa Skunder
• Gastritis
• Hipertensi derajat I
Diagnosa Banding 14

• Sindroma Uremikum
• Gastropati DM
 Tatalaksana 15

Non Farmakologi Farmakologi

1. Istirahat / Bed rest • IVFD NaCL 0,9% 20 tpm

2. Observasi TTV • Inj. Ceftriaxon 2x1gr
3. Diet DM II
4. Edukasi : • Inj. Novorapid 3x5 IU
- Menjelaskan tentang penyakit • Inj. Lantus 10 IU
pasien • Inj. Omeprazol 2x1 vial
• Inj. Ondancentron 3x1 amp
• PO bisoprolol 1x2,5 mg
Pemerik
• Analisa Gas Darah
• Fhoto Thoraks
• Blood Urea Nitrogen
• Hba1c

saan
• GDN-GDPP

Anjuran
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Prognosis
Quo ad functionam : Dubia ad bonam Quo ad sanationam : Dubia ad bonam