Laporan Jaga 1

Bangsal
28 Januari 2020
 Identitas Pasien 2
Add an image

Nama : Ny. E
Umur : 38 tahun
Pekerjaan: IRT
Alamat : MA Kumpeh RT 15
Masuk RS : 28-01-2020
IGD : 22.20 WIB
Bangsal : 00.00 wib
 Anamnesis 3
Add an image

Keluhan Utama : Muntah ≥ 10x sejak 12 jam

SMRS
 Riwayat Perjalanan Penyakit

Alloanamnesis
• 12 jam SMRS
• Pasien mengalami muntah ≥10x. Pasien muntah setiap kali makan.
Muntah berisi makanan-cairan berwarna hijau kekuningan. Volume
sekali muntah ±1 gelas air mineral, beberapa kali muntah bercampur
warna kemerahan tetapi tidak terlalu banyak
• Pasien juga merasa kerongkongannya terasa pedih setiap kali
minum/makan/berbicara.
• Pasien tidak nafsu makan sehingga badan terasa lemas. nyeri ulu hati
(+)
• Pasien juga mengeluh tidak bias kencing. Keluhan kencing berpasir
(-), kencing tersendat-sendat (-), nyeri pinggang (-), nyeri setiap kali
kencing (-)
• BAB tidak ada keluhan, batuk kering (+) pilek (-), sakit kepala (+),
 Riwayat Perjalanan Penyakit

Alloanamnesis
• 4 tahun SMRS
• Badan mudah lelah
• Sering kencing pada malam hari
• Nafsu makan meningkat tapi badan semakin kurus
• Tubuh pasien sering merasa gatal-gatal
• Pasien juga mengeluh sering kebas dan kesemutan pada kedua
kakinya
• Pandangan semakin kabur (+)

• Pasien mendapatkan terapi insulin novorapid 3x10 IU dan lantus 12

IU
 DATA SUBYEKTIF 6

Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga

-Riwayat HT (+) tidak terkontrol • Riwayat keluhan yang sama (-)
-Riw dirawat sebelumnya (-)
-Riw. Gastritis (+)
• Riw DM dan HT tidak diketahui
-Riw konsumsi obat penghilang nyeri (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

• Pasien seorang IRT
 7

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

GCS : Compos Mentis

Sp02
Nadi TD RR
Suhu

37,2C 92 x/menit 150/90 mmHg 20 x/menit 98%

 PEMERIKSAAN FISIK Kulit
Kuning langsat, pigmentasi (-), keriput
Mata (-)
Conjungtiva anemis (+), Sklera ikterik (-), Oedem
palpebra (-/-), Refleks cahaya (+), mata cekung (-) Kepala
Normocephal

Hidung
Deviasi septum (-), Telinga
epistaksis (-) Nyeri tekan tragus (-/-)
Leher
Pembesaran Kelenjar Mulut
getah bening (-), Bibir kering (+), pucat (+),
pembesaran tiroid (-) faring hiperemis

Paru Inspeksi :Pergerakan dada simetris,

retraksi dinding dada (-), sikatriks (-) Jantung
Palpasi :Nyeri tekan (-) I: Iktus kordis tidak terlihat
Perkusi :Sonor (+/+) P : Iktus kordis teraba di
Auskultasi :Vesikuler (+/+) Ronkhi
(-/-),Wheezing (-/-) ICS V linea midclavicula
sinistra
P : Batas jantung dbn
A : BJ I/II reguler
Abdomen Ekstremitas sup
Akral hangat, Rumple
Inspeksi : Abdomen terlihat cembung, spider
nevi (-)
leed test peteki (-),
Auskultasi: Bising usus (+) normal pitting edema (-),
Palpasi : Supel, nyeri tekan pada daerah Capilary refill time <2
epigastrik (+), organomegali (-), ascites (-) detik
Perkusi : Timpani

Ekstremitas inf
Akral hangat, peteki (-),
pitting edema (-),
PEMERIKSAAN FISIK Capilary refill time <2
detik,
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH RUTIN
Jenis Hasil Normal
Pemeriksaan
WBC 23,25 (4-10,0 103/mm3)
RBC 2,91 (3,5-5,5 106/mm3)

HGB 8,5 (11,0-16 g/dl)

HCT 25,5 (35,0-50,0 %)
PLT 626 (100-300 103/mm3)
MCV 87,6 80-100fL
MCH 29,3 27-34 pg Kesan :
MCHC 333 320-360 g/l • Leukositosis
• Anemia normositik normokrom
GDS: 368 mg/dl • Trombositosis
• Hiperglikemi
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Elektrolit
Urinalisis
Jenis Hasil Normal
Pemeriksaan
Na 139,79 135-148mmol/L Warna: kuning muda
K 3,73 3,5-5,3 mmol/L BJ : 1005
Cl 107,81 98-110 mmol/L pH: 7
Ca 1,21 1,19-1,23 mmol/L Protein: +
Keton : -
Glukosa : -
Sedimen: leu 10-12
eritrosit: 7-9
epitel 1-2
 Daftar Masalah
 Vomitus profuse gatal, sering kebas dan  proteinuria
 hematemesis kesemutan pada kedua
kaki, pandangan semakin
 Nyeri ulu hati (+), mual (+)
kabur (+)
 Retensi urin
 Hipertensi grade I
 Sakit kepala (+)
 Leukositosis
 Badan mudah lelah, sering
 Anemia normositik
kencing pada malam hari,
normokrom
Nafsu makan meningkat
tapi badan semakin kurus,  Trombositosis
tubuh sering merasa gatal-  Hiperglikemi
 Diagnosa Primer
Sindroma dyspepsia + hematemesis ec. Susp ulkus peptikum
 Diagnosa Skunder
• CKD grade IV ec DM tipe II
• Hipertensi derajat I
• Retensio urin susp. Obstruktif
• Anemia normositik normokrom
 Diagnosa Banding 15

• AKI
• ISK
• Hematemesis ec susp. esofagitis
 Tatalaksana 16

Non Farmakologi Farmakologi

1. Istirahat / Bed rest • IVFD NaCL 0,9%
2. Observasi TTV • Drip ceftriaxone 1x2 gr dalam Nacl
3. Diet DM II
4. Pasang kateter 0,9% 20cc habis dalam 3 jam
5. Edukasi : • Inj. Novorapid 3x6 IU
- Menjelaskan tentang penyakit • Inj. Lantus 12 IU
pasien • Inj. Omeprazol 2x1 vial
• Inj. Ondancentron 3x1 amp
• PO bisoprolol 1x2,5 mg
Pemeriksaan Anjuran
• Analisa Gas Darah • Hba1c
• USG abdomen • GDN-GDPP
• Fhoto Thoraks • Benzidine test
• Kultur Urin • Esofago-gastroduodenoskopi
• Blood Urea Nitrogen
• SADT
 Prognosis

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad bonam