Case Based Discussion (CBD)

Pembimbing : dr. Lusito, Sp.PD

Laudzakhansa MD
30101206659
 IDENTITAS PASIEN
• Nama pasien : Ny. M
• No. RM : 01316749
• Usia : 60 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Alamat : Kudu RT 3 RW 4, Genuk Semarang
• Pekerjaan : Tidak bekerja
• Ruang : Baitul Izzah 1
• Tanggal Masuk : 13 Mei 2017
• Status Pasien : BPJS PBI
 ANAMNESIS
Keluhan utama : Muntah
Riwayat Penyakit Sekarang:
• Onset :  2 jam SMRS
• Kronologi : Sebelumnya pasien mencium bau amis dari ikan.
Pasien mengaku tidak suka ikan.
• Kualitas : Muntah cair, berwarna kuning, pahit
• Kuantitas : >10 kali dalam sehari
• Faktor memperberat : mencium bau ikan
• Faktor memperingan : -
• Gejala lain:
• Lemas
• Nyeri ulu hati (+)
• Nyeri kepala (+)
• Mudah lapar (+)
• Mudah haus (+)
• BAK sering (+)
• BAB cair, 3x dalam sehari
 History of Illness
RPD RPK
Riwayat DM :-
Riwayat DM :+
Riwayat Hipertensi :+
Riwayat GERD :+ Riwayat Hipertensi :+
Riwayat Stroke :- Riwayat GERD :-
Riwayat Penyakit Jantung :- Riwayat Penyakit Jantung : -
Riwayat Alergi :-
Riwayat Stroke :-
Riwayat Alergi :-

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan pasien BPJS PBI
 PEMERIKSAAN FISIK

VITAL SIGN
Tekanan Darah : 140/ 90 mmHg
Frekuensi : 97x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,7o C
• Umum : Pasien terlihat lemas
• Kulit : luka (-), kuning (-), pucat (-)
• Kepala : mesocephal
• Mata : mata merah(-), konjungtiva anemis(-), sclera ikterik (-),
visus (6/6)
• Telinga : berdenging (-), kurang pendengaran (-)
• Hidung : simetris, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-),
mimisan (-), secret (-)
• Mulut : simetris, sianosis (-), bibir pucat(-), bibir kering (-),
mukosahiperemis (-), deviasi lidah (-), lidah tremor (-), lidah kotor (-),
gusi berdarah (-), stomatitis (-).
• Tenggorokan : nyeri tenggorokan (-), serak (-), nyeri telan (-), tidak
bisa menelan (-)
• Leher : deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-),
pembesaran kelenjar limfe (-)
• Dada : sesak nafas (-), nyeri dada (-), batuk (-)
• Sistem GI : makan/minum (-), mual (+), muntah (+), BAB (+), BAK
(+)
• Sistem Muskuloskeletal: nyeri otot (-), merah (-), bengkak (-)
 Thorax - Lung
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR
Statis RR : 20x/min, Hiperpigmentasi (-), tumor (-),
Hyperpigmentasi (-), tumor (- inflammation (-), spider nevi (-),
), inflammation (-), spider nevi Hemithorax D=S, ICS Normal,
(-), Hemithorax D=S, ICS Diameter AP < LL
Normal, Diameter AP < LL

Dinamik Pergerakan Hemithorax Pergerakan hemithorax kanan= kiri

kanan= kiri
PALPASI
Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS normal,
normal, enlargement of ICS (- Sterm fremitus D=S
), Stem fremitus D=S
PERKUSI D=sonor, S= sonor D= sonor, S= sonor
AUSKULTASI ronchi (-) , wheezing (-) ronchi (-) , wheezing (-)

INTERPRETASI : NORMAL
CARDIAC
INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat
PALPASI
Ictus cordis tidak teraba, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)

PERKUSI
Redup
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V 2 cm medial linea midclavicula sinistra

AUSKULTASI
katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2
katup trikuspidal : SD I-II murni,reguler T1>T2
katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
katup mitral : SD I-II murni, M1>M2
bising :-
INTERPRETASI : NORMAL
 ABDOMEN
INSPEKSI
sikatrik(-), striae(-), caput medusa (-), hyperpigmentasi (-), spider nevi (-)
AUSKULTASI
peristaltic (+) meningkat
PERKUSI
timpani, undulasi(-) Hepar : pekak (+), liver span dextra 8 cm, liver
span sinistra 5 cm, massa (-)
Lien : troube space perkusi (+) timpani

PALPASI
Superfisial : Dalam:
Nyeri tekan (+) epigastrium, massa (-),  Nyeri tekan (+) epigastrium, tidak teraba
defence muscular (-) pembesaran hepar, permukaan rata, tepi rata,
turgor kulit : normal lien tidak teraba

INTERPRETASI : NYERI EPIGASTRIUM,

HIPERPERISTALTIK USUS
 Extremities
EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Capillary refill <2 detik <2 detik

INTERPRETASI : NORMAL
 Darah Rutin
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Hemoglobin 14,9 11,7 – 15,5 g/dl
Hematokrit 43,7 33 – 45 %
Leukosit 12,14 3,6 – 11,0 ribu/L
Trombosit 267 150 – 440 ribu/L
Golongan darah/ Rh O/positif - -
 Kimia Darah
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Gula Darah 444 75 – 110 mg/dL

Sewaktu
Ureum 49 10 – 50 mg/dL
Creatinin Darah 1,13 0,5 – 0,9 mg/dL

Natrium 135,6 135 - 147 mmol/L

Kalium 4,03 3,5 – 5 mmol/L
Chloride 95,7 95 – 105 mmol/L
 Urin
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Urine Lengkap
Warna Kuning - -
Kejernihan Jernih - -
Protein Negatif <30 (Negatif) mg/dL
Reduksi 1000 <15 (Negatif) mg/dL
Bilirubin Negatif <1 (Negatif) mg/dL
Reaksi/ pH 5,5 4,8 – 7,4 -
Urobilinogen 0,2 <2 mg/dL
Benda keton 80 <5 (Negatif) mg/dL
Nitrit Negatif Negatif -
Berat Jenis 1,020 1,015 – 1,025 -
Blood Negatif <5 (Negatif) Eri/L
Leukosit Negatif <10 (Negatif) Leu/L
Mikroskopis

Epitel Sel 0–1 5 – 15 /LPK

Eritrosit 1–2 0–1 /LPB
Leukosit 0–1 3–5 /LPB
Silinder 0 0 – 1 (Hialin) /LPK

Parasit Negatif Negatif -

Bakteri Positif 1 Negatif -
Jamur Negatif Negatif -
Kristal Negatif - -
Benang Negatif - -
Mukus

INTERPRETASI : LEUKOSITOSIS, HIPERGLIKEMIA,

AZOTEMIA, REDUKSI URIN (+), BENDA KETON (+)
EKG
Interpretasi
• Rhytm : sinus
• Regularitas : reguler
• Frekuensi : 115 x/menit
• Axis : Lead 1 = (+); aVF = (+)  NAD
• Zona Transisi : V3
• Gelombang P : tinggi = 0,2 mV; lebar = 0,08 detik
• Interval PR : 0,12 detik
• Komplek QRS : 0,08 detik
• Gelombang Q : Normal
• Segmen ST : Isoelektris
• Gelombang T : Normal
• KESAN : SINUS TAKIKARDI
Abnormalitas Data
Anamnesis
1. Muntah Pemeriksaan Penunjang
2. Lemas Laboratorium :
3. Nyeri ulu hati 12.Leukositosis
4. Nyeri kepala
5. Mudah lapar 13.Hiperglikemia
6. Mudah haus 14.Azotemia
7. BAK sering
8. BAB cair
15.Reduksi Urin (+)
Pemeriksaan Fisik 16.Benda Keton (+)
9. TD 140/90 mmHg EKG :
10.Nyeri epigastrium
11. Hiperperistaltik 17.Sinus Takikardi
usus
 PROBLEM LIST
GERD (1, 3, 10)

Diare akut (2, 8, 11)

Hipertensi grade I (4, 9)

Diabetes Mellitus (5, 6, 7, 13)

Azotemia (14)
GERD
Assessment IP Tx
DD Non Farmakologi:
• Infeksi • Elevasi kepala saat tidur
• Esofagitis eosinofilia
• Menghindari posisi berbaring
• Ulkus Peptikum setelah makan <3 jam
• Sindrom dispepsia • Mengurangi makanan
Komplikasi : berlemak, asam, pedas,
cokelat, kopi, minuman
• Barret Esofagus
bersoda, rokok, alkohol
• Striktur Esofagus
Farmakologi:
• Perdarahan Esofagus
IP Dx
• Inj. Ondansentron 3 x 4 mg (IV)

• UBT
• Omeprazol 2x20 mg

• Endoskopi • Sucralfat syr 3x1C

• Biopsi
IP Mx
• Keadaan umum
• TTV
IP Ex
• Menjelaskan penyakit pasien
• Istirahat cukup
• Menyarankan untuk meng-elevasi kepala saat tidur
• Menghindari posisi berbaring setelah makan <3 jam
• Mengurangi makanan berlemak, asam, pedas, cokelat,
kopi, minuman bersoda, rokok, alkohol
• Minum obat dengan teratur
DIARE AKUT
Assessment IP Tx
DD : Non Farmakologi:
• Tirah baring
• Diare akut ec jamur
• Pemberian nutrisi
• Diare akut ec bakteri
Farmakologi:
• Diare akut ec rotavirus
• Oralit
Kegawatan : • Atalpugit 2 tablet @630 mg
• Dehidrasi tiap diare
• Komplikasi • Papaverin 3 x 30 mg
• Gagal ginjal • Zinc 1 x 20 mg
• Sepsis
• Ileus paralitik
IP Dx
• Pemeriksaan kultur feses
• Pemeriksaan fisik tanda-tanda dehidrasi
IP Mx
• Keadaan umum
• TTV
• Tanda dehidrasi
• Diare (frekuensi dan konsistensinya)
IP Ex
• Menjelaskan penyakit pasien
• Istirahat cukup
• Menjaga higiene perorangan terutama menyangkut
kebersihan tangan dan lingkungan, sanitasi yang baik, dan
adanya air bersih
• Minum obat dengan teratur
HIPERTENSI GRADE 1
Assessment
Komplikasi :
• Retinopati hipertensi
• HHD
• PJK
• Stroke
• Nefropati hipertensi
• CKD
IP Dx
• Funduskopi
• X-Foto Thorax
• Kadar ureum dan kreatinin
IP Tx
Non Farmakologi :
• Kurangi konsumsi garam (<6 g/hari)
• Konsumsi buah-buahan dan sayur-sayuran
• Aktivitas fisik
Farmakologi :
• Captopril 2 x 12,5 mg
IP Mx
• Vital Sign (Blood Presure)
IP Ex
• Menjelaskan tentang penyakit yang diderita
• Memotivasi gaya hidup sehat (olahraga 3-4 hari dalam seminggu,
menurunkan intake garam)
• Minum obat teratur
 DIABETES MELITUS
Assessment
IP Tx
Komplikasi :
• Microangiopati : Retinopati, Non Farmakologi :
Nefropati
• Terapi gizi medis
• Macroangiopati : PJK, CVD, PAD
• Neuropati : neuropati otonom, • Latihan jasmani
motorik, sensorik Farmakologi :
Kegawatan : KAD
IP Dx
• Inj. Humalog mix 3x 20 unit
• Funduskopi • Metformin 500 mg 3x1
• Ureum dan kreatinin darah • Acarbose 50 mg 1x1
• Echocardiografi
IP Mx
• Vital Sign
• GDS
IP Ex
• Menjelaskan tentang penyakit yang diderita
• Mengikuti pola makan sehat (3 J)
• Meningkatkan kegiatan jasmani
• Menggunakan obat diabetes dan obat-obat pada keadan
khusus secara aman dan teratur
• Menjelaskan cara penggunaan insulin
• Melakukan Pemantauan Glukosa Darah Mandiri (PDGM)
 AZOTEMIA
Assessment
• Insufisiensi renal
IP Dx
• GFR = 44,3 ml/min
• USG Abdomen
IP Tx
Non Farmakologi :
• Diet rendah protein dan mengurangi konsumsi garam
• Mengurangi konsumsi cairan
IP Mx
• Vital Sign
• GFR
• Balance cairan
• Cek ulang ureum dan kreatinin darah
IP Ex
• Menjelaskan tentang penyakit yang diderita
• Istirahat cukup
• Mengkonsumsi makanan rendah protein dan mengurangi
konsumsi garam
• Mengurangi konsumsi cairan
• Minum obat teratur