JOURNAL READING

PEMBIMBING : Prof. Dr. dr. H. Rifki Muslim Sp. B, Sp. U

Najwa Farhana
30101307020
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
1. ORIGINAL ARTICLE
Does prophylactic mesh placement in
elective, midline laparotomy reduce
the incidence of incisional hernia? A
systematic review and meta-analysis

Zachary M. Borab, BA,a Sameer Shakir, MD,b Michael A.

Lanni, BS,b Michael G. Tecce, DO,b John MacDonald, MA,c
William W. Hope, MD,d and John P. Fischer, MD, MPH,b
Philadelphia, PA, London, Ontario, Canada, and Wilmington, NC
From Drexel University College of Medicine,a Philadelphia, PA;
the Division of Plastic Surgery, Department of Surgery,b
University of Pennsylvania, Philadelphia, PA; the Department of
Medicine,c University of Western Ontario, London, Ontario,
Canada; and the Department of Surgery,d New Hanover
Regional Medical Center, Wilmington,

Publikasi : 2016, Elsevier Journal of Surgery

3
2. LATAR BELAKANG
HERNIA INSISIONAL

70% populasi resiko Tiap tahunnya

Hernia insisional terdapat 150.000
tinggi (obesitas)
merupakan salah intervensi hernia
mengalami hernia
satu komplikasi insisional setelah
insisional, dengan 1 dari
3 diantaranya reparasi
dari laparotomi laparotomi ulang dalam 9 tahun

5
$ 3,000,000,000
Biaya yang dikeluarkan tiap tahunnya untuk perawatan IH

6
HERNIA INSISIONAL

Berbagai tekhnik Mereka yang sudah

IH menyebabkan
penutupan dan pernah mengalami
penurunan kualitas
penguatan reparasi akan masuk
hidup, disabilita, nyeri
menggunakan mesh dalam siklus ganas,
dan disfungsi serta
sudah dilakukan, tiap perbaikan
rasa tidak puas jangka
namun rekurensi IH berikutnya akan lebih
panjang
masih tinggi susah

7
PMP
(Penempatan
Mesh Profilaksis)
Penelitian terbaru menunjukkan PMP
yang melibatkan implantasi mesh pada
posisi onlay atau retrorectus dapat
menjegah kejadian IH

8
 “
Tinjauan sistematis dan meta-analisis ini
bertujuan untuk menilai efektivitas keseluruhan
dari PMP dalam mengurangi kejadian IH jika
dibandingkan dengan teknik penutupan jahitan
dan menilai efek dari komposisi dan posisi PMP
perioperatif yang berbeda dan selain itu jga
menunjukkan kejadian komplikasi pasca operasi

9
3. METODE
STRATEGI PENCARIAN

Pencarian sistematis dari PubMed, MEDLINE melalui OVID, EMBASE melalui

OVID, Scopus, Cochrane Daftar Uji Coba Terkontrol, dan clinicaltrials.org :
▪ RCT dan prospective cohort (1995)
▪ Membandingkan PMP dengan PSC setelah laparotomi garis tengah
elektif
▪ Review berdasarkan Preferred Reporting Items for Systematic
Reviews and Meta-analysis (PRISMA)
▪ Pencarian terakhir 28 May 2016

11 11
SELEKSI STUDI

▪▪ 2 reviewer
Kriteria inklusi (Z.B, S.S) dan ▪ Kriteria eksklusi
▫ Pasien usia
reviewer ketiga18-75(M.T) jika ▫ Riwayat hernia
▫ Laparotomi
ada insisi garis
ketidaksesuaian ▫ Sudah dipasang mesh
tengah vertikal, elektif ▫ Kasus nonelektif
▪ Target studi
▫ ≥1 faktor : trials
resiko IH ( pada
BMI ≥25 ▫ Riwayat metastasis kanker
kg/m2, riwayat
laparotomi garisoperasi
tengah ▫ Immunosupresi
abdomen, riwayat aneurisma
elektif yang ditutup dengan ▫ Infeksi aktif
aorta abdominal, ≥ 45 tahun, ▫ AHH <24 bulan
PMP atau PSC
merokok, riwayat PPOK) ▫ Kehamilan
▫ Penutupan single stage

12
EKSTRAKSI DATA DAN PENILAIAN KUALITAS METODOLOGIS

▪ 2 penulis (SS, ZB) mengekstraksi ▪ Karakteristik

data secara mandiri dengan

▫ Design penelitian
▫ Tahun publikasi
penulis ke 3 (MT) sebagai ▫ Lokasi
tiebreaker. ▫ Populasi
▫ Cohort size
▪ Informasi yang dikumpulkan : ▪ Demografi dan komorbid
▫ Karakterisktik ▫ Usia
▫ Demografi ▫ Jenis kelamin

▫ Komorbid ▫ BMI
▫ DM
▫ Detail perioperatif ▫ Merokok
▫ Outcome primer dan ▫ PPOK

sekunder
▫ Penyakit Jantung

13
EKSTRAKSI DATA DAN PENILAIAN KUALITAS METODOLOGIS

Detail perioperatif Outcome primer Outcome sekunder

- Kelas luka - Insidensi IH - Lama menginap
- Tipe jahitan - Durasi follow-up
- Tipe mesh - Infeksi tempat operasi
- Penempatan mesh - Nyeri kronik
- Metode fiksasi mesh - Infeksi mesh
- Metode deteksi hernia - Pencabutan mesh
postop - Angka reoperasi

14
EKSTRAKSI DATA DAN PENILAIAN KUALITAS METODOLOGIS

▪ RCT  Cochrane Collaboration risk-of-bias tool

▪ Non RCT  Newcastle-Ottawa quality assesment
scale
2 penulis secara mandiri menilai kualitas metodologis
penelitian

15 15
ANALISIS STATISTIK

Pasien Demografik Metaanalysis

di bagi jadi 2 kelompok : PMP
dan PSC
▪ Jika intervensi, pasien, dan outcome
Dirangkum, dibandingkan mirip menggunakan random-effect
dengan uji Wilcoxon-Mann model
Whitney test (P < .05) ▪ Jika outcome banyak dihitung RR
Mantel-Haenszel

Heterogenitas Analisis sensitivitas Publikasi bias

Diasses menggunakan x2. Menjelaskan heteregenitas Funnel plot
Statistik I2 mengukur dan impact of the estimate
heterogenitas effect pada penelitian
nonRCT

16
4. HASIL
PENELITIAN

Diagram alur PRISMA yang

menunjukkan identifikasi
studi yang masuk :
14 penelitian (11 RCT, 3
prospective cohort)

18
DEMOGRAFI

Total peserta 2,069 (1128 menggunakan PMP)

Rerata untuk populasi yang diteliti adalah
- Usia 52,9 ± 14,98 tahun,
- 44,95 ± 29,81% pria,
- BMI 41,7 ± 9,27 kg / m2, dan
- durasi follow-up 25,67 ± 9,92 bulan.
Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam
demografi, komorbiditas, durasi rawat inap,
atau durasi follow-up antara kohort

19
Karakteristik
penelitian yang
masuk

Kualitas :
▪ RCT 3 high, 5
unclear, 3 low
▪ Observasional
tidak ada yang
mendapat star
rating, dan
hanya satu
yang tidak
mendapatkan
star untuk
follow up
adequate

20
RESIKO BIAS

- 7 dari 11 (63,6%) metode pengacakan tepat

- 4 (36,4%) penelitian resiko rendah untuk bias alokasi
- 2 (18,2%) penelitian bias rendah untuk blinding
- 3 (27,3%) penelitian bias rendah untuk bias deteksi
- 4 dari 13 (30,7%) metode penilaian hasil tidak jelas

21
DETAIL OPERASI

22
 DETAIL OPERASI

• Sepuluh dari 14 studi menggunakan polypropylene (PP) mesh (71,4%), satu

menggunakan polyglactin mesh yang dapat diserap (7,1%), dan 3 mesh biologis yang
digunakan (21,4%) (Tabel III).
• PP mesh ringan (26-40 g / m2) digunakan dalam 2 penelitian, 20,25 bobot berat (77-120
g / m2) dalam satu, 23 dan studi PP-mesh yang tersisa tidak menentukan berat mesh.
• Dari 3 biologik, digunakan bovine pericardium (Peri-Guard, Synovis Surgical
Innovations, St. Paul, MN), Alloderm (LifeCell Corporation, Branchburg, NJ), dan
Surgisis Gold (Cook Biotech Inc, West Lafeyette, IN).
• Tiga belas dari studi menentukan lokasi anatomis yang tepat dari mesh, satu39 di
antaranya memiliki 2 intervensi arm untuk setiap lokasi.
• Hanya satu penelitian yang tidak memberikan perincian yang cukup untuk
menetapkan lokasi mesh.

23
 DETAIL OPERASI

• 5 kelompok intervensi menggunakan

teknik onlay,
• 4 menggunakan retrorectus,
• 4 menggunakan preperitoneal, dan
• 1 menggunakan intraperitoneal.
Metode onlay menempatkan mesh di
atas sheath rektus anterior, retrorectus
antara muskulus rectus abdominis dan
aponeurosis rektus posterior,
preperitoneal antara aponeurosis rektus
posterior dan peritoneum parietal, dan
intraperitoneal di dalam rongga
abdomen.

24
DETAIL OPERASI

25
 DETAIL OPERASI

• Delapan studi (57,1%) melaporkan menggunakan panjang jahitan

PSC 4: 1 untuk rasio panjang sayatan.
• Tiga belas studi (92,8%) menggunakan penutupan fasia terus
menerus, dan 1 melaporkan teknik yang terputus-putus.
• Jenis jahitan yang digunakan untuk menutup aponeurosis adalah
monofilamen yang diserap secara perlahan dalam 8 penelitian dan
monofilamen yang tidak dapat diserap dalam 7 penelitian.
• Ukuran jahitan berkisar dari 0 hingga 2

26
PENILAIAN HASIL : Insidensi IH

27
PENILAIAN HASIL : Insidensi IH berdasarkan lokasi Mesh

28
PENILAIAN HASIL : Risiko Seroma

29
PENILAIAN HASIL : Risiko seroma berdasarkan lokasi
mesh

30
PENILAIAN HASIL : Nyeri kronik

31
PENILAIAN HASIL : Keseluruhan

32
5. DISKUSI
PMP
▪ PMP mengurangi risiko IH secara signifikan
▪ Komplikasi berupa pembentukan seroma, lebih
dapat ditolerir dibandingkan terjadinya IH,
terutama posisi onlay serta nyeri kronis
▪ Literatur yang ada mendukung penggunaan
mesh pada pasien risiko tinggi (obesitas, riwayat
operasi sebelumnya, aneurisma aorta abdominal)
▪ Lokasi mesh yang mengurangi IH yaitu onlay,
retrorectus, preperitoneal

34
INSIDENSI HERNIA INSISIONAL

▪ PMP secara signifikan mengurangi kejadian

IH jika dibandingkan dengan PSC (PP mesh
: PSC 4:1)
▪ Namun, karena heterogenitas dari tekhnik
dan material tiap penelitian, masih belum
bisa disimpulkanmaterial atau tekhnik
mana yang paling efektif dalam mencegah
IH
▪ Pengurangan risiko IH secara signifikan
berhubungan dengan seluruh lokas mesh
(paling efektif onlay dan retrorectus)

35
KOMPLIKASI POST OPERATIF
White
Is the color of milk and fresh
snow, the color produced by
the combination of all the colors
of the visible spectrum.
Black
Is the color of coal, ebony, and
of outer space. It is the darkest
color, the result of the absence
of or complete absorption of
light.
36
KOMPLIKASI POST OPERATIF

Seroma Nyeri kronik Komplikasi lain

▪ Pasien dengan PMP 2 kali PMP lebih mungkin
Infeksi tempat operasi,
lebih mungkin timbul dibandingkan PSC.
seroma dibandingkan hematome,
Metode penilaian nyeri masih
dengan PSC, berdasarkan kurang standar reoperation : tidak
analisis sensitivitas didapatkan perbedaan
terbatas pada posisi onlay
dan preperitoneal.
▪ Analisis pooled, hanya PP
mesh dalam posisi onlay
yang menyebabkan
seroma

37
 APLIKASI DILUAR
PASIEN RISIKO TINGGI
▪ 1 dari 8 pasien keseluruhan yang menjalani prosedur
laparotomi gars tengah elektif dapat berkembang
menjadi IH
▪ Penggunaan PMP menghemat biaya $ 8.000-10.000
per prosedur
▪ Hal ini menunjukkan bahwa PMP mungkin memiliki
indikasi bahkan lebih luas dari yang diperkirakan semula

38
MAJOR KNOWLEDGE GAP

Belum bisa Tidak ada studi yang

diidentifikasi tipe dan menilai QoL jangka
lokasi penempatan panjang, jangka waktu
mesh yang paling kembali bekerja, fungsi
efektif dinding abdomen, nyeri
kronik

39
6. KESIMPULAN
KESIMPULAN

41
 “
PMP dikaitkan dengan 85% pengurangan risiko pasca operasi IH bila
dibandingkan dengan penutupan jahitan tradisional (PSC) pada pasien
berisiko yang menjalani penutupan laparotomi garis tengah elektif.
PMP efektif terlepas dari lokasinya. Komplikasi pasca operasi sebanding,
peningkatan risiko seroma, terutama dengan teknik onlay, dan
kemungkinan peningkatan risiko untuk pengembangan nyeri kronis.
Meskipun verifikasi ini, bukti PMP dari percobaan pragmatis domestik
yang besar masih sangat kurang

42
7. CRITICAL APPRAISAL
THANKS!
ANY QUESTIONS?
You can find me at:
▪ @najwafrhn@gmail.com

44