Haviani Kharismatika Sari

30101407203
KASUS 1
• Nama : Tn. S
• Umur : 61 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Swasta
• No rekam medis : 0127xxxx
• Alamat : Semarang
• Ruang rawat : APS
• Status care : JKN NON PBI
Nyeri pada tungkai kanan post
kecelakaan
PRIMARY SURVEY
 Airway
Look : Agitasi (-), sianosis (-), penggunaan
otot bantu nafas (-),
Listen : Snoring (-), gurgling (-), stridor (-),
hoarsness (-)
Feel : Tidak terdapat deviasi trakea
SpO2 : 100%

Assessment : Airway clear

 Breathing
Look : Nafas spontan, jejas (-), frekuensi
napas 20 x/menit, pengembangan dinding
dada simetris
Listen : Suara napas vesikular (+/+)
Feel : Nyeri tekan (-), Sonor di seluruh
lapang paru

Assessment : Breathing adekuat

 CIRCULATION
BP : 140/80 mmHg
HR : 108 x/menit
Perdarahan aktif (-)
Capillary refill <2 detik
Akral dingin (-)

Assessment : Circulation Stabil

 Circulation
Look : Tampak luka terbuka pada tungkai
sebelah kanan bagian ventral dengan dasar tulang, terdapat
kontaminan berupa pasir, tampak perdarahan, sianosis (-)
Feel : Akral hangat, CRT < 2 detik, Nadi
108x/menit, reguler, isi tegangan kurang
Movement : Gerak terbatas karena nyeri

Assessment : External bleeding

Terapi : Deep sumber perdarahan,
 Dissability
GCS E4 V5 M6
Pupil ø 2mm/2mm, isokor
Refleks Cahaya (+)N / (+)N

Exposure
Jejas thoraks (-)
Jejas abdomen (-)
Jejas pelvis (-)
Jejas vertebralis (-)
Jejas Ekstremitas (+) regio cruris dextra
Tidak terdapat jejas yang mengancam nyawa
SECONDARY SURVEY
 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSISA diantar oleh polisi pada

tanggal 4 Maret 2019 pukul 20.30 dengan keluhan nyeri
pada tungkai kanan depan post kecelakaan di tempat
kerja 30 menit SMRS. Pasien mengendarai sepeda
motor kemudian terkena crane besi dari sisi samping
tungkai dan menancap ke besi. Pasien tidak bisa
menggerakkan tungkai kanan, Jari-jari kaki kanan sulit
digerakan. Jari kaki ke 3, 4 tidak dapat merasakan
sentuhan. Terdapat perdarahan mengalir dari tungkai
kanan. Pasien dalam keadaan sadar saat kecelakaan
sampai dibawa ke RS. Pasien mengaku memakai helm
saat berkendara. Keluhan lain seperti mual, muntah,
pusing, nyeri kepala, nyeri pada daerah tubuh lain
disangkal. Pasien belum minum obat dan belum
membersihkan luka.
• Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan maupun makanan
• Medikasi
Pasien mengaku sebelum masuk rumah sakit tidak mengkonsumsi obat
apapun
• Past illness
Tidak ada
• Last meal
3 jam SMRS
• Event / environment
Pasien mengendarai sepeda motor kemudian terkena crane besi dari sisi
samping tungkai. kemudian tungkai kanan menancap ke besi.
• Riw. Penyakit Dahulu
Alergi (-), Asma (-), Trauma (-)

• Riw. Penyakit Keluarga

-
• Riw. Sosial Ekonomi
JKN NON PBI
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Composmentis
Kesadaran : GCS E4V5M6 (15)
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi : 108x / menit
Pernapasan : 20x / menit
Suhu : 36,7o C
VAS :8

Bentuk Kepala : Mesocephal,

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-,
edema palpebra -/-, pupil isokor Ø 2mm/2mm, reflek cahaya
(+)N / (+)N
Hidung : Deformitas (-), Rhinorea (-)
Telinga : Otorhea (-/-)
Bibir : Simetris, sianosis (-), laserasi (-)
Gigi : Lengkap, maloklusi (-)
Leher : Bengkak (-), nyeri (-)
 PEMERIKSAAN FISIK THORAX
EXAMINATION ANTERIOR POSTERIOR
Inspeksi Jejas (-) RR : 20x/min, RR : 20x/min, pernapasan
pernapasan thoracoabdominal,
Statis thoracoabdominal, hyperpigmentasi (-), spider
hyperpigmentasi (-), spider nevi (-), atrofi M. Pectoralis
nevi (-), atrofi M. Pectoralis (-), Hemithoraks D=S, ICS
(-), Hemithoraks D=S, ICS Normal, Diameter AP < LL
Normal, Diameter AP < LL
Dinamik Pergerakan hemitoraks D=S Pergerakan hemitoraks D=S
,retriksi otot pernapasan (-), ,retriksi otot pernapasan (-),
retraksi ICS (-) retraksi ICS (-)
Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-), Nyeri tekan (-), massa (-),
Sterm fremitus D=S Sterm fremitus D=S

Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Vesicular (+), Whezzing (-), Vesicular (+), Whezzing (-),
Ronchi (-) Ronchi (-)

Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tak tampak
PALPATION
Ictus cordis teraba ICS VI, 2 cm dari medial linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus
epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)
PERCUTION
Dull sound
 Upper borderline : ICS II linea sternalis sinistra
 Waist : ICS III linea parasternalis sinistra
 Lower right borderline : ICS V linea sternalis dextra
 Lower left borderline : ICS V, 2 cm lateral from linea mid clavicula sinistra
AUSCULTATION

 Aorta valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), AI<A2

 Pulmonal valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), P1<P2
 Trikuspidal valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), T1>T2
 Mitral valve : S1 & S2 standard, additional sound (buzzing +)
Interpretasi Normal
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
EXAMINATION RESULT
Inspeksi Simetris, datar, sikatriks (-), striae (-), dilatasi
vena(-), spyder naevi (-), massa (-), pulsasi aorta
di regio epigastric (-), peristaltic (-)
Aukultasi Peristaltic (+)
Bising aorta abdominal (-), a.lienalis, a.femoralis
(-)
Perkusi Timpani
Right liver span 12 cm
Left liver span 6 cm

Palpasi Supel, Nyeri tekan (-) diseluruh lapang abdomen,

VU penuh (-) massa (-)

Interpretasi Normal
 EKSTREMITAS
Superior Inferior
Kanan/kiri Kanan/kiri
Edema -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
CRT <2 detik <2detik

Pulsasi a. Brachialis : + kuat / + kuat a.Femoralis + kuat / +kuat

a. Radialis : + kuat/+kuat a. Poplitea + kuat / + kuat
Denyut kuat, isi dan tegangan cukup a. Dorsalis pedis : + lemah/+kuat
Denyut kurang, isi dan tegangan kurang

ROM Kanan : ROM sendi siku , fleksi sendi siku Kanan : ROM sendi lutut terbatas karena
135°, ekstensi sendi siku 0° nyeri
Kiri : ROM sendi siku , fleksi sendi siku Kiri : ROM sendi lutut , fleksi sendi lutut
30°, ekstensi sendi lutut 0° 30°, ekstensi sendi lutut 0°
 REGIO CRURIS KANAN
STATUS
REGIO CRURIS KIRI
LOOK Deformitas (+), Deformitas (-), rotasi (-),
angulasi (+), rotasi (+), lukaLOKALIS
terbuka (-), warna
luka terbuka (+), sama dengan sekitar,
warna sama dengan perdarahan (-)
sekitar, perdarahan (-),
skin lost (+), soft tissue
lost (+)
FEEL Diskontinuitas (+), Teraba diskontinuitas (-
nyeri (+), krepitasi (+), ), nyeri (-)
pulsasi a. tibialis
anterior sulit dinilai,
pulsasi a. dorsalis
pedis (+) lemah,
pulsasi a. tibialis
anterior sulit dinilai,
sensibilitas distal luka
tidak terasa pada jari 3
, 4. a. dorsalis pedis (+)
lemah
MOVEM ROM aktif dan pasif ROM sendi lutut
ENT terbatas karena nyeri fleksi lutut 145, ekstensi
0°
 STATUS
LOKALIS
REGIO CRURIS REGIO CRURIS REGIO CRURIS
KANAN KANAN KIRI
Leg Length Anatomical Anatomical
Discrepancy Length : 49 cm Length : 55 cm
Apparent Apparent
Length : 83 cm Length : 90 cm
True Length : True Length : 94
89 cm cm
 DIAGNOSIS KLINIS

Fraktur terbuka cruris dextra 1/3 medial grade IIIB

disertai soft tissue dan skin lost
 Pemeriksaan Penunjang
X Foto Cruris
Dextra Posisi AP-
Lateral
 Pemeriksaan Penunjang 10/1/2019
Jam 04.30

HEMATOLOGY HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Hemoglobin 12.3 11.8-15.0 g/dl
Hematokrit 37.5 33 – 45 %
Leukosit 9.32 4.5-13,5 ribu/Ul
Trombosit 260 154-442 ribu/Ul
Golongan darah/ Rh B/positif
APTT/PTTK 24.6 21,8-28,0 Detik

Kontrol 25.8 20,8-28,2 Detik

PPT 10.0 9,3-11,4 Detik

Kontrol 10.6 9,2-12,4 Detik

IMUNOSEROLOGI
HBsAg Kualitatif Non Reaktif Non Reaktif
 KIMIA HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Ureum 36 10-50 Mg/dl
Creatinin darah 1.23 0,7-1,3 Mg/dl
Gula Darah Sewaktu 95 75-110 Mg,dk
Natrium 141.8 135-147 Mmol/L
Kalium 3.69 3.5-5 Mmol/L
Chloride 100.7 95-105 Mmol/L
 Pemeriksaan Penunjang 5/3/2019
Jam 17.00

HEMATOLOGY HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Hemoglobin 9.6 11.8-15.0 g/dl

Hematokrit 28.3 33 – 45 %

Leukosit 9.65 4.5-13,5 ribu/Ul

Trombosit 212 154-442 ribu/Ul

 DIAGNOSA

• Fraktur pada os. tibia dextra 1/3 tengah,

komplit, segmental, obliq grade IIIA
• Fraktur pada os. tibia dextra 1/3 distal,
komplit, kominutif, obliq grade IIIA
• Fraktur pada os. Fibula dextra 1/3 tengah,
komplit, kominutif, obliq grade IIIA
• Disertai dengan anemia ringan
 TATALAKSANA DI IGD

• Bidai
• Infus RL 20 tpm
• Injeksi Ketorolac 30 mg iv
• Injeksi Ranitidin 50 mg iv
• Injeksi ceftriaxone 1 gr iv
 TATALAKSANA DI BANGSAL
• Injeksi ceftriaxone 1 gr iv 2 x 1
• Injeksi ketorolac 30 mg iv 3 x 1
• Injeksi ranitidin 50 mg iv 2 x 1
• Diprogram debridement+orif tanggal 5 maret
2019
Operasi
Mangled Extremity Severity Score
(MESS Score)