LAPJAG 04/05/2018

Pinda Ayu Widiyani

 DAFTAR PASIEN
Nama
Diagnosis Tindakan Ruangan
Pasien
Wound toiet
HL 1
1. An. A VL face Rawat Jalan
Amoxycillin 3 x 125 mg
Ibu Profen Syrup 3 x ½ cth
 IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. M
 Umur : 51 th
 Jenis kelamin : Perempuan
 Pekerjaan : Ibu rumah Tangga
 Alamat : Genuk
 Ruangan : Baitusalam II
 Jenis Pasien : JKN PBI
KELUHAN UTAMA

NYERI ULU HATI

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke poli RSISA dengan keluhan nyeri ulu hati.
Pasien mengeluh nyeri ulu hati sudah di rasakan sejak 1 th yang
lalu. Nyeri ulu hati dirasakan menjalar sampai perut kanan atas
dan bahu kanan. Kemudian 2 bulan terakhir ini pasien mengaku
bahwa nyeri nya semakin bertambah hebat dan terus menerus.
Nyeri diperberat ketika dalam posisi duduk, setelah makan dan
aktifitas fisik lainnya seperti mengerjakan pekerjaan rumah.
Demam (-) Mual (-) Muntah (-) Penurunan BB drastis (-). Pasien
sudah mengkonsumsi obat penghilang rasa nyeri dari dokter tapi
nyerinya masih sering dirasakan.
 Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien mengatakan belum pernah mengalami sakit

seperti ini sebelumnya (+)
 Riwayat trauma Abdomen (-)
 Riwayat operasi dibagian perut (-)
 Riwayat pernah dirawat di rumah sakit (+)
 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat diabetes (-)
 Riwayat penyakit jantung (-)
 Riwayat trauma pada saluran kencing (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

 Riwayat keluarga dengan penyakit

serupa (-)
 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat diabetes (-)
 Riwayat alergi (-)
 RIWAYAT PSIKOSOSIAL
 Pekerjaan ibu rumah tangga
 Pasien jarang berolahraga
 Riwayat makan makanan berlemak
 Riwayat mengkonsumsi alkohol (-)
 Riwayat konsumsi jamu-jamuan (-)
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Kesadara Tanda Status Gizi
Umum n vital
TD : 140/70
mmHg TB : 158
Tampak Composmentis
Nadi :
cm
sakit 77x/menit
sedang
GCS RR : 20x/menit
VAS 6 BB : 68 kg
E44V55M66
Suhu : 36,5°C
STATUS GENERALIS
 Kepala : mesocephal
 Wajah : simetris, deformitas (-), sianosis (-), hematom (-)
 Mata : CA -/-, SI -/-, pupil bulat, isokor
 Telinga : otorhea (-)
 Hidung : simetris, deformitas (-), rhinorea (-)
 Bibir : simetris, sianosis (-)
 Gigi : lengkap, maloklusi (-), bengkak (-)
 Leher : Deviasi trakhea (-), pembesaran KGB (-),
 Thoraks
Inspeksi : simetris, nafas tertinggal (-), masa (-), jejas
(-)
Palpasi : fremitus fokal simetris kanan kiri
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : wheezing +/+
 Jantung
Inspeksi : iktus kordis tak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : S1 S2 reguler, gallop (-)
Abdomen :
 Inspeksi : Perut cembung, tidak terdapat benjolan,
kemerahan(-)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal, metallic sound (-)
 Perkusi : timpani , tidak ada pembesaran organ,
Pekak sisi pekak alih (+)
 Palpasi : massa (-), nyeri tekan kwadran kanan atas
dan epigastrik (+), murphy sign (+)
Ekstremitas
Ektremitas Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill < 2 detik < 2 detik
STATUS LOKALIS:
ABDOMEN

 Inspeksi : Perut cembung, tidak terdapat benjolan,

kemerahan(-)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal, metallic sound (-)
 Perkusi : timpani , tidak ada pembesaran organ, Pekak
sisi pekak alih (+)
 Palpasi : massa (-), nyeri tekan kwadran kanan
atas dan epigastrik (+), murphy sign (+)
 Spider navi (-)

 Allopesia axila (-)

 Asites (+)

 Allopesia pubis (-)

 Clubbing finger (-)

 Palmar eritem (-)

DIAGNOSIS KLINIS
Suspek cholelithiasis

Diagnosa Banding :
Cholesystitis
Pancreatitis
Pemeriksaan Penunjang
 Hematologi
 X foto Thorax
 USG Abdomen
Pemeriksaan Penunjang
Parameter Hasil Rujukan
Hb 11,7 11,7 – 15,5 g/dl
Ht 35,5 33 – 46 %
Leukosit 10,39 3,6 – 11 ribu/uL
Trombosit 182 150 – 440 ribu/uL
Gula Darah Sewaktu 66 75-110 mg/dl
Cholesterol 65 <200 mg/dl
Trigliserid 61 <160 mg/dl
HDL Cholesterol Direct 3 34-87 mg/dl
LDL Cholesterol Direct 37 60-130 mg/dl
Uric Acid 1,0 2,6-5,7 mg/dl
 Parameter Hasil Rujukan
Bilirubin Total 4,57 (H) 0,1 – 1,0 mg/dl
Bilirubin Direk –
Indirek 2,21 (H) 0 – 0,2 mg/dl
Bilirubin Direk 2,36 (H) 0 – 0,75 mg/dl
Bilirubin Indirek
Total Protein 6,25 6,0-8,0 g/dl
Albumin Globulin
Albumin 2,05 (L) 3,4 – 4,8 g/dl
Globulin 4,20 g/dl
SGOT 46 (H) 0 -35 U/I
SGPT 14 0 -35 U/I
X foto thorax
X-Foto Thorax
 Diafragma setinggi costa
 Tampak terpasang ETT 10 posterior.
dengan ujung setinggi V.  Sinus kostrofrenikus kanan
Th 5, masuk ke bronchus
utama kanan.
suramm, kiri lancip
 Cor : bentuk dan letak

normal.
 KESAN
 Pulmo : corakan vasculer
POSISI ETT terlalu dalam
tak meningkat. COR tak membesar
Tak tampak gambaran
PULMO tak tampak gambaran
infiltrat. infiltrat
EFUSI PLEURA KANAN
USG Abdomen
USG Abdomen LIEN ukuran membesar (cc 19,83 cm)
parenkim normal, V.lienalis lebar
HEPAR ukuran normal, tepi iregular, (diameter 1,11cm). Paraorta tak tampak
parenkim kasar homogen, tak kelainan.
tampak nodul, V. Porta lebar GINJAL KANAN ukuran normal, batas
(diameter 2,28 cm). V. Hepatika tak kortikomedular baik, ekogenisitas normal,
lebar. PCS tak lebar, tak tampak batu/massa.
Duktus biliaris intra dan GINJAL KIRI ukuran normal, batas
ekstrahepatal tak lebar. kortikomedular baik, ekogenositas
VESIKA FELLEA dinding tak lebar. normal, PCS tak lebar, tak tampak
Tak tampak sludge. Tampak batu/massa.
gambaran hiperekoik dengan VESIKA URINARIA dinding tak tebal, tak
acustic shadow (ukuran 1,86 cm) tampak batu/massa.
PANCREAS ukuran normal, UTERUS ukuran normal, tak tampak
parenkim normal, ductus massa.
pancreaticus tak lebar. Tampak cairan bebas intraabdomen pada
perihepatik, perisplenik, paravesica.
Kesan
Cholelithiasis (ukuran 1,86 cm)
Sirosis hepatis, disertai spelenomegali, ascites,
pelebaran vena porta dan vena lienalis 
Gambaran Sirosis Hepatis disertai Hipertensi
Porta.
DIAGNOSIS
 DIAGNOSIS PRIMER
CHOLELITHIASIS
 DIAGNOSIS SEKUNDER

SIROSIS HEPATIS
 DIAGNOSIS KOMPLIKASI
ASITES, Hipertensi porta
PENATALAKSANAAN
 Inf. RL IV 20 tpm
 Inj cefotaxime 3 x 1 gr
 Paracetamol 3x 500mg
 Nebullizer (pulmicort + ventolin)
 Spironolactone 1 x 100mg

 Ursodeoxycholic acid 2 x 250 mg

 Salbutamol 3 x 2mg

 PRO : Laparatomy cholesistectomy

TERIMAKASIH