LAPORAN

Kasus
Preceptor: dr. Trismi Istiana Sp. PD

Oleh:
Ikhlas taufik 2118012056
Nabila Salwa Raehana 2118012183
Rizwiki Oktavia 2118012233
Laili Yumna Rizqillah 2118012235
Anjar Junia Puspita 2118012181
Ahmad Hafid 2118012189
DAFTAR PASIEN BARU
BANGSAL Kenanga
No. Nama Diagnosis

1. Nn. E S GEA dengan dehidrasi sedang

 OUTLINES
01. 02.
IDENTITAS STATUS
PASIEN PASIEN

03.
KAJIAN
MASALAH
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. E S
Umur : 23 th
Tanggal lahir : 12-Februari-1999
Jenis Kelamin : Perempuan
BB : 55 kg
Alamat : Ketapang, Panjang
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status : Belum Menikah
ANAMNESIS
Keluhan Utama

Nyeri perut menetap sejak 3 minggu lalu

Keluhan Tambahan
● Demam
● Mual, muntah 2x
● BAB cair >3x
● Lemas
● Sesak
RPS
● Pasien datang ke Poli RS ADT pada hari kamis, 29 September 2022 dengan
keluhan Nyeri perut yang menetap sejak 3 minggu lalu, Nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk dengan intensitas menetap (VAS 5) disertai dengan mual dan
muntah >10x. Nyeri perut juga dirasakan setelah pasien makan.
● Pasien juga mengeluhkan BAB >3x konsistensi halus agak cair dan mudah
dikeluarkan 2 minggu lalu namun sudah membaik setelah dirawat di RS Urip 2
minggu lalu
● Pasien juga mengeluhkan demam saat malam hari disertai dengan berkeringat
● Riw. BAB kehitaman 1x 1 minggu yll
● Riwayat pasien suka mengkonsumsi makanan pedas.
● Riwayat nyeri dada, sesak nafas disangkal
● BAK dalam batas normal
● Benjolan pada anus disangkal
PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis:
GCS : 15
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 119/86 mmHg
HR : 96 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,6 C
SpO2 : 98 % RA
Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan : 155 cm
 RIWAYAT
RPD:
TIDAK ADA

RPK:
TIDAK ADA
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik
Kepala dan leher
Normocephal, wajah pucat (-)

hitam, tersebar merata, Konjungtiva anemis (-/-)

tidak mudah dicabut Sklera ikterik (-/-)
edema periorbital (-)

Napas cuping hidung (-/-)

Sekret (-/-)

Stomatitis(-), sianosis(-),
Kandiasis(-), hiperemis(-)
Perbesaran KGB (-) JVP 5+2cm
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik
Thorax
Normochest, gerakan dada simetris

Jantung
Paru-Paru
Paru-Paru
I : Pulsasi ictus cordis tidak tampak
I : Simetris, normochest Pa : Ictus cordis teraba di ICS V 2 jari ke
P : Nyeri tekan (-) lateral dari linea midclavikula sinistra

P : Sonor seluruh lapang paru Pe : Batas jantung

A : Vs (+/+) Kanan : ICS VI parasternal dextra
Kiri : ICS VI axilla anterior sinistra
Atas : ICS II sternal sinistra,
Pinggang: jantung ICS III
parasternal sinistra
A : Irama reguler, BJ I/II normal, bunyi
jantung tambahan (-)
Pemeriksaan Fisik
Abdomen dan Ekstremitas

Inspeksi : Cembung, Spider Navy (-)

Caput medusa (-) Edema (-/-)
Auskultasi : Bising usus (+) 8x/menit Akral Hangat
Perkusi : Timpani CRT <2 detik
Palpasi : Nyeri tekan(+) Epigastrium,
hipokondriac dextra, umbilical,
iliac dextra et sinistra Organomegali
(-)
Obturator sign (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP
Hemoglobin 12,9 12 - 16 g/dL
Leukosit 9,770 4,000 – 10.000 /uL
Eritrosit 4,45 3,8 - 5 Juta/uL
Hematokrit 39,8 35-45 %
Trombosit 388,000 150.000 – 450.000 fL
MCV 89,4 80 - 100 /uL
MCH 28,9 26 - 34 pg
MCHC 32.3 32 -36 g/dL
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

HITUNG JENIS

Basofil 0.2 0-2 %

Eosinofil 1,9 1-3 %

Neutrofil 78,5 50 – 70 %
Limfosit 12.4 18 – 24 %
Monosit 7 2 – 11 %
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

KIMIA

GDS 93 <200 mg/dL

Elektrolit

Na 138 135-145 u/mol

K 3,9 3,5-5 u/mol

Cl 103 96-107 u/mol

PEMERIKSAAN PENUNJANG
PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Feses Makroskopis

Warna Hijau

Konsistensi Lembek

Darah Positif Negatif

Lendir Negatif Negatif

Feses Mikroskopis

Leukosit 2-4 1-10 /LPB

Eritrosit 10-15 1-5 /LPB

Serat Makanan (+) Positif

Amoeba - -

Telur cacing - -

Jamur - -
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pada pemeriksaan foto thorax didapatkan:

Jantung tidak tampak membesar.

Trakea di tengah. Mediastinum superior tidak melebar.

Kedua hilus tidak menebal.

Corakan bronkovaskuler tidak meningkat.

Tak tampak massa di kedua lapang paru.

Diafragma licin, sudut costophrenicus lancip.

Kesan: Cor dalam batas normal, Pulmo tak tampak kelainan

 Rangkuman
● Pasien datang ke Poli RS ADT dengan keluhan Nyeri visceral abdomen yang
menetap sejak 3 minggu lalu yang disertai dengan mual dan muntah >10x. Nyeri
perut juga dirasakan setelah pasien makan.
● Pasien juga mengeluhkan BAB cair >3x dengan tanda2 dehidrasi ringan
● Pasien juga mengeluhkan demam saat malam hari disertai dengan berkeringat
● Riw. BAB kehitaman 1x 1 minggu yll , BAK dalam batas normal
● Riwayat pasien suka mengkonsumsi makanan pedas.

PF
TD : 119/86 mmHg ; HR : 96 x/menit; RR : 22 x/menit; Suhu : 36,6 C
Abdomen : Nyeri tekan(+) Epigastrium, hipokondriac dextra, umbilical, iliac dextra et sinistra
Organomegali (-); Obturator sign (+) Rebound tenderness (+)

PP
DL normal, Elektrolit normal, Feses : Eritrosit (10-15), Ro Thoraks normal
 Alvarado Score
Sign Yes No Score

Right lower quadrant tenderness 2

Score : 6
Elevated temperatur 1
Possible acute
Rebound tenderness 1 Appendicitis
Symptoms

Migration of pain to the right lower 1

quadrant
Anorexia 1

Nausea or vomiting 1

Laboratory Values

Leukocytosis >10,000 2

Leukocyte left shift >75% neutrophils 1

 DIAGNOSIS

Diagnosis Utama:
GEA dengan dehidrasi ringan

Diagnosis Sekunder:
Susp Appendisitis akut
TATALAKSANA
IVFD RL

Inj Omz 40 mg 2x1

Domperidone 3x1

Zinc tab 1x1

Bicnat 3x1

Drip Metronidazole 500 mg/8j

 PROGNOSIS

Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad senationam

Dubia ad bonam Dubia Dubia
KAJIA
N
MASAL
 Daftar Masalah
Cue & Clue Problem List Initial Diagnose Planning Diagnose Planning Therapy Pmo + PEdu

1. Nyeri Perut 1. GE - SGOT/PT Curcuma tab 3x1 Monitor keluhan

Nn MS (23 thn) 2. BAB Cair Bil Total/Direct subjektif, ttv, gds
3. Mual Muntah 2. Tifoid /Indirect Spironolactone 25
Anamnesis: 4. Demam mg 1-0-0 Diet Cair
-UL
Nyeri perut terus menerus, seperti di tusuk-tusuk sejak 3
minggu yll - Hbsag; antiHCV Edukasi :
Menjelaskan
Mual muntah >10x - Abdominal USG mengenai rencana
BAB cair >3x riw bab hitam 1x 2 minggu yll - Albumin/globulin pemeriksaan dan
pengobatan yang
Demam saat malam hari - Liver biopsy akan diberikan
serta efek samping
Riwayat suka makanan pedas
dari
Pemeriksaan Fisik: Pengobatan.
TD: 119/86 mmHg
HR: 86x/menit
RR: 22x/mnt
S: 36,6oC
SpO2: 98%
Konjungtiva anemis (-) sklera ikterik (-)
JVP dbn, & pembesaran KGB (-)
Thorax : dbn
Abdomen : datar, nt (+) reg Epigastrium, hipokondriac dextra,
umbilical, iliac dextra et sinistra
Esktremitas akral hangat, CRT < 2 detik
Pemeriksaan Penunjang: (29/9/2022)
Fesef Rutin darah (+)
 Daftar Masalah
Cue & Clue Problem List Initial Diagnose Planning Diagnose Planning Therapy Pmo + PEdu

1. Nyeri Perut 1. GE - SGOT/PT Curcuma tab 3x1 Monitor keluhan

Nn MS (23 thn) 2. BAB Cair Bil Total/Direct subjektif, ttv, gds
3. Mual Muntah /Indirect Spironolactone 25
Anamnesis: 4. Demam mg 1-0-0 Diet Cair
-UL
Nyeri perut terus menerus, seperti di tusuk-tusuk sejak 3
minggu yll - Hbsag; antiHCV Edukasi :
Menjelaskan
Mual muntah >10x - Abdominal USG mengenai rencana
BAB cair >3x riw bab hitam 1x 2 minggu yll - Albumin/globulin pemeriksaan dan
pengobatan yang
Demam saat malam hari - Liver biopsy akan diberikan
serta efek samping
Riwayat suka makanan pedas
dari
Pemeriksaan Fisik: Pengobatan.
TD: 119/86 mmHg
HR: 86x/menit
RR: 22x/mnt
S: 36,6oC
SpO2: 98%
Konjungtiva anemis (-) sklera ikterik (-)
JVP dbn, & pembesaran KGB (-)
Thorax : dbn
Abdomen : datar, nt (+) reg Epigastrium, hipokondriac dextra,
umbilical, iliac dextra et sinistra
Esktremitas akral hangat, CRT < 2 detik
Pemeriksaan Penunjang: (29/9/2022)
Fesef Rutin darah (+)
TINJAU
AN
PUSTA
GASTROENTERIT
IS
DEFINISI
Gastroenteritis didefinisikan sebagai inflamasi dari membran mukosa
saluran pencernaan yaitu di lambung, usus halus dan atau usus besar.

Gastroenteritis ditandai dengan gejala utamanya yaitu diare, muntah,

mual dan kadang disertai demamdan nyeri abdomen.
ETIOLOGI
ETIOLOGI
Non Infeksi
1. Malabsorpsi atau maldigesti
2. Alergi: susu sapi, makanan tertentu
3. Intoksikasi makanan: makanan beracun atau mengandung logam berat,
makanan mengandung bakteri/toksin : Clostridoium perfringens,
B.cereus, S.aureus, Streptococcus anhemolyticus dll.
KlASIFIKASI
• Diare akut adalah diare yang
Diare akut berlangsung kurang dari 14 hari.

• Diare kronik adalah diare yang

Diare Kronik berlangsung lebih dari 14 hari
dengan etiologi non-infeksi

Diare • Diare persisten adalah diare yang

berlangsung lebih dari 14 hari
Persisten dengan etiologi infeksi.
PATOFISIOLOGI
MANIFESTASI KLINIS
Diare osmotik atau gangguan absorpsi
• Substansi intraluminal yang tidak dapat
diabsorpsi dan menginduksi sekresi cairan.

Diare Sekretorik
• Diare sekretorik mempunyai karakteristik
adanya peningkatan kehilangan banyak air
dan elektrolit dari saluran pencernaan
DIAGNOSIS
● ANAMNESIS
• Diare penyakit usus halus : jumlah banyak, dehidrasi sering didapatkan
• Diare penyakit kolon : jumlah kecil, tetapi sering, dan mulas
• Lama diare berlangsung, frekuensi diare sehari, warna dan konsistensi tinja,
lendir dan/ darah dalam tinja, dan baunya.
• Gejala penyerta lain seperti muntah (volume dan frekuensi), kembung, nyeri
perut, kejang, dan demam.
• Buang air kecil terakhir, volume, warna, apakah terdapat riwayat berkemih
dalam 6 – 8 jam terakhir.
• Jumlah cairan yang masuk selama diare, pasien tampak gelisah atau terdapat
penurunan kesadaran, peningkatan/penurunan rasa haus
• Tindakan dan pengobatan apa yang telah diberikan selama pasien
mengalami diare.
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN PENUNJANG
● Darah lengkap (Hb, Ht, Leukosit, diff count)
● Kadar elektrolit serum
● Ureum dan kreatinin
● Pemeriksaan AGD
● Pemeriksaan tinja
● PEMERIKSAAN FESES
PEMERIKSAAN MAKROSKOPIS
• Tinja yang mengandung darah atau mucus bisa disebabkan
infeksi bakteri yang menghasilkan sitotoksin, bakteri
enteronvasif yang menyebabkan peradangan mukosa

PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS
• Pemeriksaan mikroskopik dilakukan untuk mencari adanya
lekosit dapat memberikan informasi tentang penyebab diare,
letak anatomis serta adanya proses peradangan mukosa
TATALAKSANA
1. Rehidrasi
2. Nutrisi
3. Simtomatik
4. Terapi Definitif
1. Rehidrasi
Rumus:

a. Dehidrasi minimal (<3%BB)

• kebutuhan cairan = 103% x 30-40 cc/kgBB

b. Dehidrasi ringan-sedang (<3-9% BB)

• kebutuhan cairan = 109% x 30-40 cc/kgBB

c. Dehidrasi berat (>9% BB)

• kebutuhan cairan= 112% x 30-40 cc/kgBB
2. Nutrisi
Pemberian makanan harus langsung dimulai 4 jam setelah rehidrasi.
Makanan diberikan dalam bentuk small dan frequent feeding dibagi
menjadi 6 kali makan sehari. Diet terdiri dari menu tinggi kalori dan
mikronutrien seperti nasi, gandum, daging, buah, sayur-sayuran.
Hindari : susu sapi, kafein, alkohol, buah-buahan kaleng karena dapat
memicu diare.
3. Simtomatik
a. Antimotilitas
Agen pilihan adalah loperamid 4 mg dosis awal dilanjutkan 2 mg tiap
diare, maksimal 16 mg/24 jam. Tidak boleh diberikan pada diare berdarah
atau dicurigai diare inflamasi (demam atau nyeri perut hebat)

b. Antisekretorik
Bismuth salisilat aman digunakan pada anak namun tidak ditunjukkan
bermanfaat pada pasien dewasa
c. Antispasmodik
Antispasmodik tidak boleh digunakan pada ileus paralitik
• Hyoscien n butilbromid 10 mg
• Ekstrak belladonna 5-10 mg
• Papaverin 30-60 mg, 3 x sehari
• Mebeverin 35-100 mg, 3 x sehari

d. Pengeras Feses
• Atalpugit 2 tab @360 mg tiap diare
• Smektit 9 g/24 jam
• Kaolin-pektin 2,5 tab @550 mg/20 mg tiap diare
4. Terapi Definitif
Indikasi pemberian antibiotik: 1) Traveller’s diarrhea, 2) Diare sekretorik
community acquired, 3) analisis feses menunjukkan tanda inflamasi 4) Sindrom
disentri, 5) usia lanjut, 6)imunokompromais, 7) sepsis, 8) penggunaan prosthesis

Lini pertama
Kuinolon (siprofloksasin 2x500) selama 5-7 hari

Lini kedua
Kotrimazole 2x160 / 800 mg selama 5-7 hari
• Bila curiga infeksi parasit
Metronidazole 3x 250-500 mg selama 7-14 hari
Suplemen
Zinc termasuk mironutrien yang mutlak dibutuhkan untuk memelihara
kehidupan yang optimal. Dasar pemikiran penggunaan zinc dalam
pengobatan diare akut didasarkan pada efeknya terhadap fungsi imun
atau terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan terhadap proses
perbaikan epitel saluran cerna selama diare.
Appendisitis
ANATOMI
Organ berbentuk tabung 
Terletak intraperitoneal 
Bergantung pada mesoappendix 
Panjang : sekitar 10cm 
Lumen sempit di proximal dan lebar di distal
 
Persarafan parasimpatis dari cabang n. vagus 
Persarafan simpatis dari n. torakalis X 
Perdarahan apendiks dari a. apendikularis 
FISIOLOGI
Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml
dan dialirkan ke sekum.

Lendir bersifat basa mengandung

amilase dan musin

Immunoglobulin yang dihasilkan oleh

GALT ( Gut Associated Lymphoid
Tissue ) adalah IgA
POSISI APENDIKS
Menurut Helmut (1988) Posisi apendiks sangat
bervariasi, sehingga kemungkinan sulit untuk
menentukan posisi normal apendiks. Macam
– macam posisi apendiks :

1. Posisi retrocecal kira-kira 64%.

2. Posisi pelvic apendiks tergantung menyilang
linea terminal masuk kepelvis minor, tipe
desenden 32 %.
3. Posisi paracolica apendiks terletak horizontal
di belakang sekum 2%.
4. Posisi preileal apendiks didepan ujung akir
ileum 1%.
5. Posisi post ileal appendiks dibelakang ujung
akir ileum 0.5%
DEFINISI
Apendisitis merupakan peradangan pada appendix vermiformis

Peradangan infeksi pada usus buntu ( apendiks ) yang terletak diperut

kuadran kanan bawah

Peradangan akut apendiks memerlukan tindakan bedah segera untuk

mencegah komplikasi yang umumnya berbahaya.
Epidemiologi
- Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur namun < 1 tahun
jarang dilaporkan ( 1% )
- Insiden tertinggi pada kelompok pada umur 20–30 tahun
- Insiden laki–laki dan perempuan sebanding, kecuali pada umur 20–
30 tahun, insiden laki–laki lebih tinggi
ETIOLOGI
• Obstruksi Lumen Usus - Fekalit, tumor apendiks, hiperplasia jaringan limfe 

• Diet Rendah Serat 

• Parasit 

• Erosi Mukosa Apendiks - E. Hystolityca 

• Infeksi Bakteri : - Bacteroides fragilis, E. coli, Proteus, Klebsiella, Streptococcus,

Pseudomonas
Apendicitis dengan Fecalith
PATOFISIOL
OGI
GEJALA KLINIS
• Nyeri samar-samar dan tumpul di daerah epigastrium di sekitar umbilicus
• Mual dan Muntah
• Nafsu makan berkurang
• Dalam beberapa jam, nyeri pindah ke titik Mc. Burney
• Konstipasi
• Demam

Inspeksi : Ditemukan distensi abdomen

Palpasi : Nyeri tekan dan lepas di titik Mc Burney : Rovsing Sign ( + ) : Blumberg Sign ( + ) :
Psoas Sign atau Obturator Sign ( + ) : Rectal Toucher ( + ) di jam 9-12
Auskultasi : + / -
A.
Bloomberg
B. Rovsing
C. Psoas
D. Obturator
 ALVARADO SCORE
SKOR

Gejala Nyeri Beralih   1
Anoreksia  1
Mual / Muntah 1
Tanda Nyeri perut kanan bawah  2
Nyeri lepas  1
Kenaikan Temperatur 1
Laboratorium Leukositosis 2
Neutrofil bergeser ke kiri 1
Skor Total 10

7-10 : Apendisitis Akut

5-6 : Observasi 24 jam
1-4 : Tidak dipertimbangkan apendisitis akut
Pemeriksaan Penunjang
• Leukositosis ringan berkisar antara 10.000-18.000/ mm3
• CRP (C-Reactive Protein) > 8 mcg/mL
• persentase neutrofil ≥ 75%
• Pemeriksaan urine; menyingkirkan kemungkinan ISK
 Perbandingan USG dan CT Scan Appendix pada
Appendicitis
USG CT SCAN Appendix

Sensitivitas 85% 90-100%

Spesifitas 92% 95-97%

Penggunaan Evaluasi pada pasien Evaluasi pada pasien

Appendicitis Appendicitis

Keuntungan Aman Lebih akurat

Relatif murah
Dapat menyingkirkan
penyakit pelvis pada wanita
Lebih baik pada anak-anak
Kerugian Tergantung operator Secara
teknik tidak adekuat dalam
menilai gas Nyeri
Lebih baik dalam
mengidentifikasi Appendix
normal, phlegmon dan
abscess
Mahal
Radiasi ionisasi
Kontras
ULTRASONOGRAFI
• Sensitifitasnya sebesar 78%-96%
dan spesifitasnya sebesar 85%-
98%.

• Penilaian dikatakan positif bila

tanpa kompresi ukuran anterior-
posterior Appendix 6 mm atau
lebih
CT SCAN ABDOMEN

Gambaran CT Scan abdomen: Appendicitis perforata dengan abscess dan kumpulan cairan di pelvis 1)
CT SCAN ABDOMEN

Gambaran CT Scan abdomen: Penebalan Appendix (panah) dengan appendicolith1)

Diagnosis Banding
• Adenitis Mesenterica Acuta
• Gastroenteritis akut
• Penyakit urogenital pada laki-laki.
• Diverti colitis Meckel
• Intusus seption
• Chron’s enteritis
• Perforasi ulkus peptikum
• Infeksi saluran kencing
• Batu Urethra
• Peritonitis Primer
 Tata Laksana
Antibiotik 
• Pada apendisitis gangrenosa atau perforata 
• Preoperative, antibiotik broad spectrum intravena diindikasikan untuk
mengurangi infeksi pasca pembedahan 
• Post operatif, antibiotic diteruskan selama 24 jam pada pasien tanpa komplikasi
apendisitis 
• Diteruskan sampai 5 –7 hari post operatif untuk kasus apendisitis ruptur atau
dengan abses 
• Diteruskan sampai hari 7 –10 pada kasus apendisitis ruptur dengan peritonitis
difus
 Tata Laksana
Diagnosa klinis jelas = Apendektomi Penundaan + Antibiotik =
Abses / Perforasi  Appendektomi ( Laparoskopi dan Open ) 

Cito -> Akut, Abses dan Perforasi 

Elektif -> Kronik Bedrest Posisi Fowler supaya pus tidak ke

atas Diet tinggi Serat 
 Tata Laksana
Open Appendektomi : Insisi pada perut bawah kanan ( titik Mc
Burney ) dengan panjang luka kurang lebih 5 cm 

Laparoskopi Appendektomi Insisi kecil di abdomen,

dimasukkan laparoskopi mempunyai lensa kecil, ditampilkan
dimonitor dan instrumen lainnya untuk mengambil appendiks
Reference
Simadibrata M, dan Daldiyono. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II.
TERIMAK
ASIH