Tutorial Kasus

Disusun Oleh:

Kelompok 13
Pembimbing:
dr.Hasannudin, Sp.JP.,FIHA
Nama Anggota Kelompok 13

• Akbar N 111 22 001

• Alya Shafira Hafizha N 111 21 146
• Andini Aulia Rahma N 111 21 147
• Andi Rahma Anugrah N 111 22 006
• Nilovar Amir Adnan N 111 21 148
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : IRT
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Toli-Toli

Tanggal Pemeriksaan : 23 September 2022

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA

Sesak Nafas
 RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan memberat
sejak 3 jam sebelum masuk ke RSUD undata. Sesak nafas tersebut muncul saat
istrahat ataupun tidak melakukan aktivitas. Keluhan tersebut dapat membaik
apabila pasien dalam keadaan duduk. Pasien juga mengatakan saat tidur memakai 4
bantal untuk mengatasi gejala sesak nafas. Selain itu pasien sering kali terbangun
pada malam hari dan merasa gelisah, pasien kadang terbangun sebanyak 3-4 kali
dalam semalam.Pasien juga mengatakan rasah begah atau penuh pada bagian perut.

Untuk keluhan lain yang dirasakan adalah batuk.Batuk tanpa disertai

dengan dahak ataupun darah.Keluhan batuk ini tidak menetap dan muncul hanya
sesekali saja. Riwayat demam (-), Muntah (-),Mual (-). Riwayat merokok (-),
Riwayat alergi (-). Nyeri dada (-), dan jantung berdebar-debar (-)
 RIWAYAT PENYAKIT
TERDAHULU / FAKTOR RISIKO

Hipertensi (+)
DM (+)
RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA

Hipertensi (+)
Jantung (-)
DM (+)
PEMERIKSAAN FISIK
 PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM TTV GCS

E4V5M6
Sakit sedang TD : 180/110 mmHg
N : 98 x/menit
R : 24 x/menit
SpO2 : 89 %
SB : 36,7° Celcius
 PEMERIKSAAN FISIK

Wajah :Pucat (+)

Mulut : Sianosis (+)

Bentuk : Normocephal
 PEMERIKSAAN FISIK

Kelenjar GB : Tidak Ada Pembesaran

Tiroid : Tidak Ada Pembesaran

JVP : 5 +3

Massa Lain : Tidak terdapat

 PEMERIKSAAN FISIK THORAX (PARU)

I : Simetris Bilateral, Retraksi

Intercostal (-/-)
P : Vocal Fremitus kanan menurun

P : Sonor pada kedua lapang paru dan

terdapat pekak pada bagian basal pulmo
dextra
A : Vesikuler (+/+) , Rhonki (+/-) ,
Wheezing (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK THORAX (JANTUNG)

I : Ictus Cordis Tidak Terlihat

P : Ictus Cordis Teraba pada SIC VI linea Axillaris anterior

P : Batas Atas : SIC II linea parasternalis sinistra

Batas Kanan : SIC IV linea parasternalis dextra
Batas Kiri : SIC VI linea midclavicularis sinstra

A : BJ I/II Murni, Reguler

 PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN

I : Cembung, Jejas (-), Benjolan (-)

A : Peristaltik usus normal

P : Ascites (+)

P : Shifting dullness (+)

PEMERIKSAAN FISIK EKSTREMITAS

Atas : Akral Hangat (+/+), Edema(-/-)

Bawah : Akral Hangat (+/+), Edema(+/+)

Darah Lengkap Lab PEMERIKSAAN LABORATORIUM
IGD tanggal Darah Lengkap Lab
23/09/2022: ICVCU tanggal
Elektrolit IGD tanggal
HGB : 10,5 g/dl 04/10/2022:
23/09/2022:
WBC : 6,6 ribu/ul HGB : 10,2 g/dl
Na: 143,5 mmol/l Kimia Darah ICVCU
RBC : 3,90 Juta/uL WBC : 6,5 ribu/ul
K:5.0 mmol/l tanggal 27/09/2022:
HCT : 27,5 % RBC : 3,73 Juta/uL
Cl:108,8 mmol/l Albumin : 2,6 g/dl
PLT : 133 rb/uL HCT : 27,5 %
GDS : 165 mg/dL Globulin : 5,7 g/dl PLT : 133 rb/uL
Fungsi Ginjal: Elektrolit Darah
Ureum : 104 mg/dl Na: 137 mmol/l
Kreatinin : 2,12 mg/dl K: 5,3 mmol/l
Fungsi Hati: Cl:103 mmol/l
SGOT: 10
SGPT: 4
Glikosa Darah:
Glukosa sewaktu: 165
INTERPRETASI EKG
( Gambaran EKG ICVCU )
Irama : sinus
Ritme : regular
Frekuensi : 75
Axis : Normo Axis
P Waves : Normal
PR Interval : Normal
ST Segmen : Normal
T Inverted pada lead I, AvL V5 dan V6
QRS : Normal
EKG IGD
Pemeriksaan Foto Thorax

Hasil :
- Kurang Inspirasi
- Corakan Bronchovasculer
normal
- Coe kesan membesar
- Sinus kanan berselubung
- Tulang-tulang intak
Kesan :
- Cardiomegaly
- Efusi pleura dextra
RESUME

Seorang perempuan Ny. N berusia 49 tahun berasal dari toli-toli

datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan sejak 3 jam sebelum masuk
ke RSUD undata. Sesak nafas tersebut muncul saat istrahat ataupun tidak
melakukan aktivitas. Keluhan tersebut dapat membaik apabila pasien dalam
keadaan duduk. Pasien juga mengatakan saat tidur memakai 4 bantal untuk
mengatasi gejala sesak nafas. Selain itu pasien sering kali terbangun pada
malam hari dan merasa gelisah, pasien kadang terbangun sebanyak 3-4 kali
dalam semalam.Pasien juga mengatakan rasah begah atau penuh pada bagian
perut. Keluhan disertai batuk kering dan muncul hanya sesekali saja. Pasien
memilki riwayat hipertensi dan DM Type II. Keluarga pasien juga memiliki
riwaat penyakit hipertensi dan DM.
RESUME Pada pemeriksaan fisik didapatkan KU= Sakit sedang, tanda-
tanda vital ,TD:180/110, Nadi: 98, Respirasi : 24 dan Spo2: 89. Pada
pemeriksaan leher didapatkan JVP 5+3. Pada pemeriksaan Thorax terdapat
penurunan vocal fremitus dextra, pekak pada bagian basal pulmo dextra dan
terdapat rhonki pada bagian basal pulmo dexta. Pada pemeriksaan jantung
didapatkan ictus cordis teraba pada linea axiillaris anterior. Pada pemeriksaan
abdomen terdapat tampakkan cembung, ascites (+), Hepatomegaly (-),
Splenomegali dan shifting dullnes (+). Pada extremtas bawah didapatkan
adanya edema pada kedua tungkai.

Pada pemeriksaan laboratorium HGB : 10,5 g/dl, RBC : 3,90

Juta/uL, HCT : 27,5 % , PLT : 133 rb/uL, GDS : 165 mg/dL, Ureum : 104
mg/dl, Kreatinin : 2,12 mg/dl, Cl : 108 mmol/l, Albumin : 2,6, Globulin : 5,7.
Pada pemeriksaan foto thorax didapatkan kesan Cardiomegaly dan efusi pleura
dextra. Pada pemeriksaan EKG didapatkan Axis : Mid Left Axis Deviation dan
T Inverted pada lead I, AvL V5 dan V6.
DIAGNOSIS

ADHF ec HHD
DIAGNOSIS BANDING

PNEUMONIA
PPOK
 TATALAKSANA

MEDIKAMENTOSA
NON- MEDIKAMENTOSA
• Furosemid 1 amp/8 jam
● Pemberian oksigen simple maks 5 L/m
• V-bloc 6,25 mg 1-0-0
● Tirah baring
• Amlodipin 10 mg 0-0-1
● Diet ekstra protein (Putih telur,Ikan
• Vip Albumin 3x1
gabus)
• Onoiwa 0-1-0
• Ceftriaxone 2 gr / 24 jam
 PROGNOSIS

Quo ad Vitam=Dubia ad
bonam

Quo ad Sanationam=Dubia
ad malam

Quo ad Functionam=Dubia
ad malam
TERIMA
KASIH