DENGAN“

SEORANG LAKI-LAKI USIA 55 TAHUN

OEDEMA PULMO, IMPENDING GAGAL NAFAS

Pembimbing :
dr. Windi Artanti

Diajukan Oleh :
dr. Pratiwi Hesti Harmoni

RSUD dr. GONDO SUWARNO KABUPATEN SEMARANG

2021
 IDENTITAS

Identitas Pasien
⊡ Nama : Ny. S
⊡ Usia : 53 tahun
⊡ Jenis kelamin : Wanita
⊡ Agama : Islam
⊡ Pekerjaan : wirausaha
⊡ Status : Menikah
⊡ Alamat : Pakintelan RT 01/02
⊡ Waktu pemeriksaan: IGD, 8 September 2021 pukul 21.59
ANAMNESIS
 ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

Nyeri dada
 ANAMNESIS

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG

Nyeri dada dan ulu hati
menjalar hingga ke punggung
sejak 2 hari yang lalu
Keluhan lain:
pusing(+), mual (+), muntah (+)
tidak mau makan sejak 3 hari yg
lalu , sesak (-) batuk (-), demam
(-), BAB dan BAK dalam batas
normal.
 ANAMNESIS

RIWAYAT Riwayat hipertensi = ada

PENYAKIT
DAHULU Riwayat DM = ada
Riwayat stroke = disangkal
Riwayat jantung = disangkal
Riwayat asma = disangkal
Riwayat alergi = disangkal
 ANAMNESIS

Riwayat pekerjaan,
Riwayat Penyakit Keluarga kebiasaan, dan sosial
ekonomi

Anggota keluarga yang

Pasien bekerja sebagai
menderita riwayat penyakit
wirausaha. Pasien berobat
jantung, hipertensi, diabetes
menggunakan BPJS.
mellitus dan alergi disangkal.
PEMERIKSAAN FISIK
 PEMERIKSAAN FISIK

⊡ Pemeriksan umum
□ Kesadaran : Composmentis, GCS E4V5M6
□ Keadaan umum : CM, Tampak sedikit sesak
□ Tekanan darah : 108/85 mmHg
□ Nadi : 111 x/menit
□ Nafas : 22 x/menit
□ Saturasi : 98%
□ Suhu : 36,6°C
□ BB : 56 kg
□ TB : 158 cm
□ BMI : 22,43 ( normoweight)
 PEMERIKSAAN FISIK

⊡ Kepala dan leher

□ Wajah : Wajah bengkak (-)
□ Mata : Injeksi konjungtiva (-/-), konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
□ Hidung : Secret (-/-)
□ Leher : Tidak terdapat pembesaran KGB, JVP
dalam batas normal.
 PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks

Paru-paru

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Gerakan dinding SDV (+/+)

Fremitus taktil
dada simetris kiri Sonor (+/+) Wheezing (-/-)
(kanan=kiri)
dan kanan Ronkhi (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Jantung

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Ictus cordis teraba Batas jantung

Ictus cordis tidak di SIC V linea kanan: SIC 4 Bunyi jantung I dan
terlihat midclavicularis parasternalis II normal, bising (-)
sinistra dekstra

Batas jantung kiri:

SIC 5 midklavikula
sinistra
 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen

Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi

Dinding perut
Supel (+), nyeri
sejajar dinding Peristaltik (+) Timpani (-)
tekan abdomen (-)
dada, distended (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Ekstremitas Genitalia dan Anus

• Akral dingin (-) • Dalam batas

• Edema (-) normal
• Capillary refill
time <2 detik
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

DARAH RUTIN (30/05/2021)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hemoglobin 13,8 g/dL 11.7-15.5
Hematokrit 38,3 % 35-47
Leukosit 12,15 ribu/µl 3.6-11
Trombosit 309 ribu/µl 150 – 440
Eritrosit 4.54 juta/µl 3.8-5.2
HITUNG JENIS (diff)
MCV 85,5 fl 80-100
MCH 30,7 pg 26-34
MCHC 35,8 g/dl 32-36
Eosinofil 0,4 % 0-3
Basofil 0.2 % 0-1
Neutrofil 81,0 % 28-78
Limfosit 7,3 % 25-40
Monosit 10 % 2-8

Troponin I 9,75 Mg/dL <0,30

 PEMERIKSAAN PENUNJANG

SARS COV2 ANTIGEN

Sars-vov2 Antigen Negatif   Negatif

KIMIA KLINIK

GDS 59 mg/dL  

Ureum 39 mg/dL <42

Creatinin 0,91 mg/dL 0.50-1.10

ELEKTROLIT

Natrium 138,6 mmol/L 135-147

Kalium 3,94 mmol/L 3.5-5.0

Chlorida 104.1 mmol/L 98-107

 PEMERIKSAAN PENUNJANG

WIDAL PARATHYPI

S.Thypi O Negatif mg/dL <1/160 

S.Thypi H 1/160 mg/dL <1/160

S.Thypi AH 1//360 mg/dL <1/160

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kesan :
Cardiomegali
Cenderung edema pulmo
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

ST elevasi Stemi
liead II,III,AVF inferior ,
dan V1-V6 pericarditis
DIAGNOSIS
 DIAGNOSIS

Stemi DD
Obs Vomitus pericarditis Hipoglikemia
TATALAKSANA
 TATALAKSANA

S/P
Inj
Inj Inj - Aspilet 160
O2 NRM 3 Infus D10 % Omeprazol
Ondansetron Ceftriaxone mg
lpm 20 tpm 30 mg /12
4mg/8jam 2gr/24jam - Clopidogrel
jam
300 mg
PROGNOSIS
 PROGNOSIS

Quo ad
Quo ad vitam :
functionam :
dubia ad
dubia ad
malam
malam
OBSERVASI LANJUTAN
 OBSERVASI LANJUTAN
Tanggal/jam GCS TTV Diagnosis Tata laksana
8-9-2021 E4M5V6 TD 110/90 -hipoglikemi Konsul dr.Adhytia, Sp.PD, advice:
22.08 HR 113 - Stemi DD miokarditis - infus D10% 20 tpm : Frutolit /12 jam
RR 22 (jika GDS > 150  infus Nacl 0,9% : frutolit )
T 36,5 - Inj ceftriaxone 2 gr/24 jam
SPO2 98% - Inj omeprazole 40 mg / 12jam
- Inj Ondansetron 4mg/8 jam
- Inj Methyl Prednisolon 125 mg/8 jam
- Sucralfat 3 x 1 C
- Program :
Cek troponin I , PTT/APTT
(jika troponin tinggi rawat ICU)

8-9-2021 E4M5V6 TD 129/93 - Stemi Inferior - Infus Nacl 30 tpm

23.08 HR 108 - ISDN 5 mg
RR 20 - Tx lajut
T 36,5
SPO2 98%
GDS : 174
FOLLOW UP
 FOLLOW UP

9/09/2021 S/ Pusing (+) , mungtah (+) nyeri dada (+) P/

O/ KU : sedang, CM - Inf Nacl 0,9% 20 tpm + frutolit 1 flash /24jam

TD : 110/70 mmHg, T : 36,5 oC, HR : 90 kali/menit, RR : 20 kali/menit, SpO2: 98% - Inj ceftriaxone 2gr/24 jam

GDS 170 - Inj metil prednisolone 125 mg /8jam

Widal Paratyphi - Inj omeprazole 1A/12 jam

- S. Typhi H  1/640  - Inj ondansetron 1A/ 8 jam

- S. Typhi H  1/320 - Sucralfat 3x1C

- Cek troponin dan ptt, pttk
A/ - Jk tromonin naik  pro ICU
- Stemi
- Dyspepsia
- Thyfoid Fever
 FOLLOW UP
10/09/2021 S/ Nyeri dada bagian tengah (+) nyeri ulu hati Tx lanjut
  O/ KU : sedang, CM - S/P Inotropik jk MAP <65 mulai 5mg/kgbb/mnt 

TD : 89/57 mmHg, T : 36,5 oC, HR : 90 kali/menit,, SpO2: 93%  02 3 lpm titrasi s/d 10mg / kg nn/menit )

GDS 219 - Inj lantus 0-0-14mg

- Glimepirid 2g-0-0
- Cek GDS pagi sore
A/
- Stemi
- Dyspepsia
- Thyfoid Fever
TERIMAKASIH