ST ELEVASI MIOKARD

INFARK
Case Report
Pendahuluan

 Sindrom Koroner Akut (SKA) merupakan penyakit kardiovaskular utama yang memiliki
tingkat mortalitas yang tinggi dan menjadi penyebab kematian utama di seluruh dunia
(Kemenkes Tahun 2013)
 SKA menempati posisi ke-7 sebagai penyakit tidak menular tertinggi di Indonesia, dimana
terdapat sekitar 1,5% penduduk atau 2.650.340 orang yang terdiagnosis oleh dokter
bedasarkan gejala yang mengalami SKA di Indonesia. Selain itu, diperkirakan kematian
yang disebabkan oleh penyakit kardiovaskular akan terus meningkat
 SKA dapat disebabkan oleh karena aliran darah di koroner yang terhenti secara tiba-tiba
akibat oklusi yang disebabkan oleh karena pecahnya plak ateroma pada pembuluh darah
koroner, sehingga terjadi gangguan aliran darah ke miokardium yang mengakibatkan
iskemia yang signifikan dan berkelanjutan
Penyakit ini dapat dibagi menjadi tiga bagian utama yaitu
 Infark Miokard Akut dengan Elevasi Segmen ST (IMA-EST)/ ST Segment Elevation
Myocardial Infarction (STEMI),
 Infark Miokard Non-Elevasi Segmen ST (IMA-NEST)/ Non-ST Segment Elevation
Myocardial Infarction (NSTEMI),
 Angina pektoris tidak stabil/Unstable Angina Pectoris (UAP)
 Faktor Resiko

 Umur  Merokok
 Jenis Kelamin (terbanyak Pria)  Diabetes
 Riwayat PJK dalam keluarga  Hipertensi
 Dislipidemia

Pada Wanita, usia tua, atau pasien dengan DM dapat memiliki keluhan
atipikal atau bahkan angina ekuivalen/setara (Sesak, mudah lelah, palpitasi,
pingsan, nyeri di bagian tubuh yang lain) sehingga perlu diberi perhatian
lebih ketat. (Pitfalls kardiologi)
 Diagnosis

 anamnesis dengan gejala nyeri dada tipikal,

 Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan Penunjang :
pemeriksaan elektrokardiogram,
pemeriksaan biomarka jantung

Angina tipikal berupa rasa tertekan/berat daerah retrosternal menjalar ke lengan kiri, leher, area
interskapuler, bahu, atau epigastrium; berlangsung intermiten atau persisten (>20 menit); sering
disertai diaphoresis, mual/muntah, nyeri abdominal, sesak napas, dan sinkop. (PERKI)
Tatalaksana Awal

 Tirah Baring
 Oksigenasi
 Aspirin
 Penghambat reseptor ADP (adenosine diphosphate)
 Nitrogliserin
 Morfin
Identitas Pasien

 Nama : tn. L
 Umur : 69 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Alamat : Desa Pelawa
 Pekerjaan : Petani
 Masuk RS : 19 Agustus 2022
 Ruang : ICCU
Nyeri dada
 Nyeri dada sebelah kiri Anamnesis
 Nyeri dirasakan sejak 2 hari yang lalu
 Nyeri tumpul seperti tertindih benda berat.
 Nyeri dirasakan menjalar ke lengan kiri tembus ke bahu bagian belakang.
 Nyeri menghilang dengan istirahat
 Nyeri ulu hati dirasakan sejak 2 hari yang lalu, terasa mual dan muntah.

 Sesak Napas sejak 2 hari yang lalu bersamaan dengan nyeri dada.
 Batuk sejak 2 hari yang lalu, berlendir warna putih, tidak ada darah
 Riwayat demam disangkal.

Riwayat Penyakit Sebelumnya

 PJK
 Merokok
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Keluarga tidak ada yang menderita penyakit jantung.
Pemeriksaan Fisik

 Keadaan Umum : Sakit Sedang

 Kesadaran : Compos Mentis
 Tekanan Darah : 138/89 mmHg
 Nadi : 114x/menit
 Respirasi : 20x/menit
 Suhu Badan : 36,2 0C
 KEPALA
 Bentuk kepala: Normochepal
 Mata: SI (-/-), CA (-/-),
 Hidung: Discharge (-/-), deformitas (-), epistaksis (-)
 Telinga: Otore (-/-), nyeri tekan (-/-)
 Mulut: Lidah kotor (-), sariawan (-), sianosis (-)
 Pharing: Hiperemis (-)
 Leher: Limfonodi teraba (-) , pembesaran tonsil (-)
 THORAKS
Pulmo :
Inspeksi : Bentuk simetris, retraksi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : vesikuler +/+, ronkhi +/+,wheezing -/-

Jantung :
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis tidak teraba
A : BJ I/II murni regular, murmur (-)
 Abdomen
Inspeksi : perut datar
Perkusi  :timpani,shiLting dullness tidak ada
Palpasi  :Supel, terdapat nyeri tekan epigastrium
hepatomegali ,& splenomegali tidak ada
Auskultasi : Bising usus normal.

 Ekstremitas
Teraba hangat, CRT<2 detik, edema tidak ada
Pemeriksaan Penunjang

 Elektrokardiografi
Echocardiography
 Laboratorium
Hematology
HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hemoglobin 12.5 gr/dL 11.0-18.0
Leukosit 8.10 ribu/uL 4.00-11.00
Trombosit 326 ribu/uL 150-400
Kimia Darah
Fungsi Ginjal Fungsi Hati
HASI SATUAN NILAI HASI SATUA NILAI
L NORMAL L N NORMAL
Ureum 35 mg/dL 10-50 SGOT 84 U/L <35
Creatinin 0.83 mg/dL <1.1 SGPT 91 U/L <45

HASIL SATUAN NILAI

NORMAL
Gula Darah 140 mg/dL 70-140
Sewaktu
 HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Kolestrol 196 mg/dL <200
HDL 67 mg/dL >65
LDL 144 mg/dL <130
Trigliserida 82 mg/dL <200
Elektrolit

HASIL SATUAN NILAI NORMAL

CALSIUM 1.07 mmol/L
NATRIUM 128.9 mmol/L 135-147
KALIUM
Troponin 5.02 mmol/L 3.5-5

HASIL SATUAN NILAI NORMAL

Troponin i 5.70 mg/ml <0.16
Diagnosis

 STEMI Anteroseptal onset >24 jam

 CHF
 Dislipidemia
 Terapi
 O2 Nasal kanul 2-4 liter/menit
 IVFD NaCl 0.9% 500cc/24jam
 ISDN 5mg/Sublingual
 Aspilet 160mg /loading  80mg /24jam/oral
 Clopidogrel 300mg/loading  75mg/24jam/oral
 Atorvastatin 40mg/24jam/oral
 Vasola 2.5mg/24jam/subkutan selama 5 hari
 Furosemid 40mg/8jam/intravena  40 mg/24jam/oral
 Nitrokaf R 2.5mg/12jam/oral
 Ramipril 2.5mg/24jam/oral
 Bisoprolol 2.5mg/24jam/oral
 Spironolakton 25mg/24jam/oral
 Omeprazole 40mg/24jam/intavena
DISKUSI
 ACS
 STEMI (ESC 2017)
 NSTEACS (ESC 2020)
 NSTEMI
 UAP
Anamnesis
Nyeri dada
 Nyeri dada sebelah kiri
 Nyeri dirasakan sejak 2 hari yang lalu
 Nyeri tumpul seperti tertindih benda berat.
 Nyeri dirasakan menjalar ke lengan kiri tembus ke bahu bagian belakang.
 Nyeri menghilang dengan istirahat
 Nyeri ulu hati dirasakan sejak 2 hari yang lalu, terasa mual dan muntah.

 Sesak Napas sejak 2 hari yang lalu bersamaan dengan nyeri dada.
 Batuk sejak 2 hari yang lalu, berlendir warna putih, tidak ada darah
 Riwayat demam disangkal.

Riwayat Penyakit Sebelumnya

 PJK
 Merokok
Riwayat Penyakit Keluarga
Durasi berapa lama
Riwayat Keluarga tidak ada yang menderita penyakit jantung. VAS
 EKG STEMI
 Min. 2 lead berpasangan
 Lead V2-V3
 ♂ : < 40 thn : ≥ 2.5 mm
: ≥ 40 thn : ≥ 2 mm
 ♀ : ≥ 1.5 mm
 Dan/atau ≥ 1 mm pada lead lain
Tanpa LVH/LBBB

 EKG posterior
 V7-V9: ≥ 0.5 mm

 Tidak selalu ditemukan reciprocal

 THERAPY

PPCI
REVASKULARISA
STEMI SI

ACS Fibrinolitik
NSTEACS Konvensional
 THERAPY KONVENSIONAL

 Oksigen
 bila SpO2 <90% / PO2 <60 mmHg)
 DAPT
 Antikoagulan
Perhatikan indikasi dan KI
 High intensity statin
 ACEi/ARB
 Beta Blocker
 Nitrat
STEMI
 EVOLUSI EKG STEMI

EKG = klinis ?
Pre-infarct angina?
(tanpa disertai gejala
sistemik)

 Kematian jumlah otot jantung post-MI:

 3 jam  60%
 6 jam  90%
 24 jam  100%
 Tiap 1 jam, 10% otot jantung mati
 Otot jantung tahan iskemik hanya ± 20 menit
Modes of patient presentation,
components of ischaemia time
and flowchart for reperfusion
strategy selection
Reperfusion strategies in the
infarct-related artery
according to time from
symptoms onset
 Fibrinolytic Therapy
YANG HARUS DIPERHATIKAN DURANTE
LITIK
• Monitor : aritmia/tidak
• Tensi : cenderung turun (syok anafilaktik, hipovolemik,
kardiogenik)
• Beri cairan
• Tetesan obat litik diperlambat
• Tanda perdarahan

KONTRA INDIKASI FIBRINOLITIK

• Tanda defisit neurologis
• Bila (+), segera CT scan kepala dalam waktu 25 menit
• Tunda DAPT + antikoagulan sampai terbukti bukan HS
 KI : eGFR <20

Jarak pemberian antikoagulan paska fibrinolitik  8 jam

 LONG-TERM THERAPY
 Life style
 Stop rokok
 Exercise sesuai cardiac-rehab
 Diet
 Stop alkohol
 Kontrol BP
 Teratur minum obat
 Antithrombotik (DAPT, antikoagulan)
 Beta blocker
 Lipid lowering therapy
 ACEi/ARB
 MRA
ANTITHROMBOTIC
NSTE-ACS
 NSTE-ACS (UAP-NSTEMI)
 Definisi UAP (ACC/AHA 2016):
 Typical chest pain or other ischemic symptoms at rest/minimal excertion with presume related to acutely plaque
rupture
 Subset UAP:
 Resting angina
 New onset/de novo
 Cressendo
 Post MI
 APS ada pencetus, UAP tiba-tiba/unpredictable
 Chest pain sulit dinilai pada : wanita, usia tua, DM, renal failure, demensia
 6 EKG NSTE-ACS

 Transien ST elevasi (<20 menit)

 Persisten/transien ST depresi
 T inverted
 Flat T
 Pseudonormalization T wave
 Normal
INDIKATOR RISIKO BERDASARKAN
EKG
 Consideration When Choosing The Right Antithrombotic

ESC, 2020
Assessing bleeding vs
thrombotic risk is important
before prescribing
Antithrombotic
Bleeding Risk antithrombotic therapy
Efficacy

Notably, both ischaemic and bleeding

complications significantly influence
the outcome of NSTE-ACS patients
and their overall mortality risk. Thus,
the choice of treatment should equally
reflect the ischaemic and bleeding
risk of the patient.

Ischemic Risk Bleeding Risk

Collet JP et al European Heart Journal (2020) 00, 1-79
 Bleeding Risk Assessment In ACS Patient: How To Assess?
Major and minor criteria for high bleeding risk according to the Academic Research Consortium for
High Bleeding Risk at the time of percutaneous coronary intervention
(bleeding risk is high if at least one major or two minor criteria are met)

 Major  Minor

ARC - HBR
Dose regimen of antiplatelet and anticoagulant drugs in NSTE-ACS patients
Goal therapy STEMI (ACC/AHA)
 Rapid reperfusion
 Complete flow
 Sustained flow (pertahankan flow yang telah direperfusi)

Goal therapy NSTEMI (ACC/AHA 2007)

 Relief of ischemia
 Prevent reccurance of adverse ischemic events

Untuk mencapai goal ini  antiiskemik, antiplatelet, antikoagulan

FURTHER READING
1986 1990 1996 1999 2004 2009
Acute coronary syndrome Guideline for the Update Guideline for the Guideline for the Update Guideline for the
Early management of
(acute myocardial infarction, Management of Patients Management of Patients Management of Patients Management of Patients
hypotension, arrhythmias).
Acute Myocardial
with Acute Myocardial with Acute Myocardial with ST-Elevation with ST-Elevation
Paolo Angelini, et al. (1986). Flow Infarction
Characteristics of Coronary Balloon Infarction Infarction Myocardial Infarction Myocardial Infarction
(ACC/AHA)
Catheters. Texas Heart Institute Journal (ACC/AHA) (ACC/AHA) (ACC/AHA) (ACC/AHA)

2020 2017 2015 2014 2013

Guideline for the Management
of Acute Coronary
Syndromes in Patients
Presenting without Persistent
ST-Segment Elevation (ESC)
Guideline for the
Guideline for the
Management of Acute
Management of Acute
Coronary Syndromes in
Myocardial Infarction in
Patients Presenting without
Patients Presenting with ST-
Persistent ST-Segment
Segment Elevation (ESC)
Elevation (ESC)
Guideline for the
Guideline for the
Management of Patients with
Management of Patients with
Non ST-Elevation Acute
ST-Elevation Myocardial
Coronary Syndromes
Infarction (ACC/AHA)
(ACC/AHA)

Since 1980, the ACC and AHA have shared a responsibility to translate scientific evidence into clinical practice guidelines with
recommendations to standardize and improve cardiovascular health.
ETC
MINOCA