LAPORAN KASUS IGD :

STEMI
INFERIOR Disusun oleh : dr. Devina Rossita Hapsari
DPJP : dr. Markz, SpJP
IDENTITAS PASIEN
 No RM : 1293xx
 Nama : Bp. Nahdudin
 Umur : 54 tahun
 Tanggal lahir : 8/10/1966
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Alamat : Kp. Jangkar, Cariu
 Tanggal masuk RS : 06/04/2021 pukul 00.10
PRIMARY MANAGEMENT
 Keluhan utama : Nyeri uluhati  TRIASE ATS :2
 Circulation :
1. TD 124/110 mmHg
2. Nadi 61x/menit, kuat, reguler
3. WPK <2 detik, akral hangat

 Airway : clear
 Breathing: spontan, RR 24x/menit,
pengembangan dada simetris , SpO2 96% on
room air.
 Dissability :GCS E4V5M6
Pupil isokor (3 cm/3 cm)
Reflex cahaya (+/+)
 Exposure : Temp 36,8 Celsius, NPS 6
EKG

Irama : Sinus Morfologi

HR : 59x/menit, reguler Gelombang P : durasi 0,08s, amp 0,1mV

Aksis : normoaksis Kompleks QRS : Q patologis Lead III; deep S wave V1-V3

Zona transisi : V5, CW Segmen ST : ST depresi aVL,V5, V6;

Interval dan segmen ST Elevasi V1-3; ST Elevasi lead II, III, aVF

PR interval : durasi 0,16 s (normal) Gelombang T: Gel T inversi lead I, aVF, V3-V6

QTc : 0,36s normal (QT 0,36 s; RR 0,98s) Kesimpulan

QRS : durasi 0,08 s normal Irama sinus, bradikardi, reguler, normoaksis

STEMI anterior et inferior

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Nyeri uluhati
RPS :
Pasien datang dibawa ke IGD dengan keluhan
nyeri ulu hati menjalar hingga punggung dan
lengan kiri. Nyeri terasa panas dirasakan sejak jam
17.00 (7 jam yang lalu) dan belum berobat apapun.
Os menyatakan keluhan sering dirasakan sejak
seminggu yang lalu, namun membaik dengan
istirahat.
Keluhan lain : Demam (-), batuk (-), pilek (-), sesak
napas (-), rasa berdebar (-), mual (+), muntah (+)
1x sebanyak 1/2 gelas belimbing.
RPD:
• Keluhan serupa (+) Serangan jantung sebelumnya 1
tahun yll
• Riwayat alergi makanan/obat (-) Asthma (-)
• Hipertensi/Hipotensi (+) tertinggi sistolik 160 dan
berhenti konsumsi obat 3 bulan yll
• DM (-)
• Riwayat Stroke (+) 4 tahun yll
• Penyakit ginjal (-)
• Riwayat kecelakaan / trauma (-)
• Riwayat kontak Covid 19 (-)
RPK:
• Penyakit jantung koroner (-)
• Hipertensi/Hipotensi (-)
• DM (-)
PEMERIKSAAN FISIK
 Kondisi Umum : Compos mentis, tampak sakit berat
 Tanda Vital :
 TD : 124/110 mmHg
 HR : 61x/menit
 RR : 24x/menit
 Suhu : 36,8°C
 NPS : 6
 Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
 Leher : JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran limfonodi
 Kulit : sianosis (-), tampak kering
 PEMERIKSAAN FISIK
 Thorax :
 Pulmo :
 Inspeksi : Simetris (+), Retraksi (-)
 Palpasi : nyeri tekan (-)
 Perkusi : sonor di titik perkusi
 Auskultasi : SDV (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
 Cor :
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis teraba, tidak kuat angkat
 Perkusi : batas jantung kesan kardiomegali, apex bergeser SIC 6
 Auskultasi : S1, S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK
 Abdomen
 Inspeksi : distensi (-)
 Auskultasi : bunyi usus (+) normal
 Palpasi : nyeri tekan (+) pada regio epigastric, LLQ, RLQ abdomen
 Perkusi : timpani (+), hepatomegali (-), splenomegali (-)
 Ekstremitas : WPK < 2 detik, Edema (-), akral hangat (+), clubbing
finger (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
EK
G
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
DIAGNOSIS
 STEMI Anterior et Inferior Killip 1
TERAPI IGD
 Passive leg raising  Sucralfat syr 3 x cth I
 NK O2 3 lpm —> SpO2 98%
 Aspilet 80 mg PO tab IV (320mg)
 Clopidogrel 75 mg PO tab IV
(300mg)
 IVFD RL 500cc/12 jam
 Inj Ondansentron 1 amp IV
 Inj Omeprazol 40 mg IV
 ISDN 5 mg tab I
TERAPI ADVIS SPJP
 Maintenance Aspilet 80 mg PO tab I  IVFD RL 1000cc/24 jam
 CPG 75 mg PO tab I  ISDN tunda dulu
 Atorvastatin 1 X 20 mg PO  Kalau nyeri bolus morfin 2-4mg
 UFH bolus 4000U, lanjut drip lambat
750U/jam
 Cek APTT
 Rawat ICU
 Ekg Kanan dan posterior
PEMBAHASAN
DEFINISI
Sindrom Koroner Akut

Unstable Angina
NSTEMI STEMI
Pectoris (UAP)

 STEMI : infark miokard dengan segmen elevasi segmen ST > 1 mm pada 2

lead berturut-turut (limb maupun precordial lead).
GEJALA DAN TANDA

Pasien STEMI dapat muncul tanpa gejala tipikal angina,

khususnya pada pasien wanita, menopause, atau pasien dengan
Diabetes Mellitus
PENEGAKAN DIAGNOSIS
ANAMNESIS
 Keluhan nyeri dada
 Lokasi : substernal, retrosternal, dan precordial

 Sifat : terasa sakit seperti ditekan, terbakar, ditindih dengan benda berat, ditusuk, rasa diperas, rasa diplintir

 Penjalaran : ke lengan kiri, leher, rahang bawah, gigi, interscapula/punggung, perut, dan lengan kanan

 Nyeri membaik/menghilang dengan istirahat atau obat nitrat

 Pencetus : aktivitas fisik, stres emosi, udara dingin, sesudah makan

 Gejala penyerta : mual, muntah, sulit bernapas, keringat dingin, cemas, lemas

 Nyeri dada > 20 menit

 Riwayat infark miokard sebelumnya

 Riwayat penyakit sebelumnya : HT, DM, dislipidemia, kebiasaan merokok, riwayat stress
PENEGAKAN DIAGNOSIS
PEMERIKSAAN FISIK
 50% pasien mengalami takikardi dan/atau hipotensi
 50% pasien mengalami bradikardi dan/atau hipotensi
 Penurunan intensitas bunyi jantung pertama
 Split paradoksikal S2
 S3 gallop, S4
PENEGAKAN DIAGNOSIS
Pemeriksaan Penunjang : EKG
ST elevation:

ST segment elevation (measured at the J-point)  on going

ACS occlusion:
 ≥ 2 contiguous leads with the ST- elevation ≥ 2.5 mm in men
< 40 years;
 ≥ 2 mm in men ≥ 40 years; or
 ≥ 1.5 mm in women in leads V2–V3 on/or
 ≥ 1mm in other leads.

ST depression:
New horizontal or downsloping ST- depression
 ≥0.5 mm in 2 contiguous leads and/or
 T inversion >1 mm in 2 contiguous leads with prominent R
wave or R/S ratio >1.
PENEGAKAN DIAGNOSIS
PENEGAKAN DIAGNOSIS
 Pemeriksaan Penunjang : Enzim Jantung
PENEGAKAN DIAGNOSIS
ALGORITMA TATALAKSANA
AHA 2015
PENEGAKAN DIAGNOSIS
TATALAKSANA UMUM
Oksigen Terapi nitrat
 Diberikan pada pasien dengan SpO2 < 90% Kontraindikasi pada :
 Dapat diberikan selama 6 jam pertama • Pasien dengan SBP < 90 mmHg
• Dicurigai infark ventrikel kanan (infark inferior
pada EKG, JVP meningkat, paru bersih, dan
Nitrogliserin
hipotensi)
NTG sublingual dosis 0,4 mg atau ISDN dosis 5 mg dapat • Pasien pengguna phosphodiesterase-5 inhibitor
diberikan sampai 3 dosis dengan interval 5 menit sildenafil dalam 24 jam sebelumnya karena dapat
 Tujuan : memicu efek hipotensi nitrat
 Mengurangi nyeri dada
 Menurunkan kebutuhan O2 miokard
 Menurunkan preload
 Meningkatkan O2 miokard dengan mendilatasi arteri
koroner yang terkena infark atau pembuluh kolateral
TATALAKSANA UMUM
Morfin
 Sangat efektif dalam menghilangkan nyeri dada, diberikan
jika tidak responsif dengan terapi nitrat.
 Dosis : 2-4 mg, dapat diulang dengan interval 5-15 menit
s/d total 20 mg
 Efek samping :
 Penurunan simpatis  konstriksi vena dan arteriolar 
mengurangi curah jantung dan tekanan arteri. Dapat diatasi
dengan elevasi tungkai dan penambahan IV NaCl 0,9%
 Efek vagotonik : sebabkan bradikardi atau blok jantung
derajat tinggi, terutama pasien dengan infark posterior.
Dapat diatasi dengan atropin 0,5 mg IV
 Aspirin
• Dosis : 160-325 mg (buccal) di IGD, dilanjutkan aspirin
oral 75-162 mg
• Cara kerja : inhibisi cepat siklooksigenase trombosit yang
dilanjutkan reduksi kadar tromboksan A2
 Penghambat reseptor adenosin difosfat (ADP)
• Dosis awal ticagrelor yang dianjurkan: 180 mg dilanjutkan
dosis pemeliharaan 2 x 90 mg/ hari kecuali pada pasien
yang direncanakan fibrinolisis.
• Dosis awal clopidogrel yang dianjurkan: 300 mg
dilanjutkan dosis pemeliharaan 75 mg/ hari untuk pasien
yang direncanakan fibrinolisis.
TATALAKSANA INFARK
VENTRIKEL KANAN
 Pertahankan preload ventrikel kanan
 Loading volume (Infus NaCL 0,9%) : 1-2 L jam pertama, selanjutnya
200 ml/jam (target tekanan atrium kanan >10mmHg)
 Hindari penggunaan nitrat dan diuretic
 Berikan inotropic jika curah jantung tidak meningkat setelah loading
volume, pilihan dobutamin
TERAPI REPERFUSI
TERAPI REPERFUSI
REPERFUSI
REPERFUSI FARMAKOLOGIS
REPERFUSI FARMAKOLOGIS
PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION
(PCI)
PROGNOSIS : KILLIP SCORE
TERIMA KASIH
TATALAKSANA DI RUMAH
SAKIT (ICCU)
 Aktivitas : Pasien harus beristirahat dalam 12 jam pertama

 Diet :
 Risiko muntah dan aspirasi segera setelah infark miokard  pasien harus puasa/hanya minum cair
dengan mulut dalam 4-12 jam pertama
 Diet : lemak < 30% dari total kalori dan kandungan kolesterol < 300 mg/hari
 Menu harus diperkaya serat, K, Mg, rendah natrium

 Bowels : istirahat di tempat tidur dan penggunaan narkotik antinyeri  sebabkan

konstipasi
 Penggunaan pencahar ringan, cnt : Dioctyl sodium sulfosuksinat (200mg/hari)

 Sedasi : untuk mempertahankan periode inaktivitas

 Diazepam 5 mg, oksazepam 15-30 mg, lorazepam 0,5-2 mg 3-4 kali/hari
 TERAPI FARMAKOLOGIS :
ANTIPLATELET
Antiplatelet + antitrombin
 Tujuan primer : memantapkan dan mempertahankan patensi arteri koroner yang terakit infark
 Tujuan sekunder : menurunkan tendensi pasien menjadi trombosis
TERAPI FARMAKOLOGIS :
ANTIKOAGULAN
 Unfractioned Heparin (UFH)
 UFH IV segera sebagai tambahan terapi regimen aspirin dan obat trombolitik
spesifik fibrin relatif (tPA, rPA, atau TNK)  membantu trombolisis dan
memantapkan & mempertahankan patensi arteri yang terkait infark.
 Rekomendasi dosis : bolus 60 U/kg (maksimum 4000 U)  lanjut infus inisial 12
U/kg per jam (maks. 1000 U/jam)
 Low Molecular Weight Heparin (LMWH)
 Fondaparinux
 Pada pasca STEMI dengan onset < 12 jam yang tidak diberikan terapi reperfusi,
atau pasien STEMI dengan onset > 12 jam  aspirin, CPG, dan obat anti trombin
(heparin, enoksapirin, atau fondaparinux) harus diberikan sesegera mungkin
TERAPI FARMAKOLOGIS
JANGKA PANJANG
KOMPLIKASI
 Disfungsi ventrikel
 Edema paru
 Syok kardiogenik
 Infark ventrikel kanan
 Aritmia Pasca STEMI
 Ventrikel ekstrasistol
 Takikardi dan ventrikel fibrilasi
 Fibrilasi atrium
 Aritmia Supraventrikular
 Asistol Ventrikel
 Bradiaritmia dan blok
PROGNOSIS : TIMI SCORE
POST-THROMBOLYSIS

 Among patients treated with fibrinolytic therapy who are not in a PCI-capable hospital, early
or immediate transfer to a PCI capable hospital for angiography, and PCI if indicated, within
24 hours is recommended.
 Among patients treated with fibrinolytic therapy, for those with ≤ 50 % ST recovery at 60 – 90
minutes and/or with haemodynamic instability, immediate transfer for angiography with a
view to rescue angioplasty is recommended.
 Emergency PCI is indicated in case of recurrent ischemia or evidence of reocclusion after
initial succesful fibrinolysis.