Unstable Angina Pectoris

dr. Rizkika Bellani Pertiwi

RS PELABUHAN KOTA CIREBON

Pendamping : dr.Yogi Puji Rachmawan, Sp.JP

Nama Ny. K

Nomor Rekam Medis

2016XXXX
Pekerjaan
Pensiun Karyawan Swasta
Status Sosial Pasien
BPJS
Tanggal masuk RS
7 April 2017
Tanggal pemeriksaan
8 April 2017
 Anamsesis
Keluhan utama : Nyeri dada
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien perempuan berusia 50 tahun datang ke IGD RS Pelabuhan dengan
keluhan nyeri dada (+) kiri sejak 3 hari SMRS yang memberat 2 jam SMRS. Os
mengaku sejak 3 hari yang lalu mulai merasakan keluhan tidak nyaman di daerah
dada, namun keluhan membaik bila os istirahat dan minum obat (ISDN). Kemudian 3
jam SMRS os mulai merasa nyeri di daerah dada yang dirasakan intensitasnya
semakin memberat. Nyeri tidak membaik dengan istirahat atupun minum obat.
Nyeri seperti ditekan benda berat dirasakan di daerah dada sebelah kiri. Nyeri juga
dirasakan menjalar hingga dada sebelah kanan, leher, punggung, dan lengan kiri.
Keluhan disertai pusing (+), mual (+), rasa ngilu (+) sekitar punggung dan lemas
(+). Muntah (-), keringat dingin (-) disangkal.
Riwayat penyakit dahulu : Hiperkolesteroleia
Penyakit Jantung koroner

Riwayat kebiasaaan :-

Riwayat pengobatan : ISDN, Apilet, Clopidogrel,

Simvastatin, Ranitidin

Riwayat keluarga : Tidak ada keluarga dengan keluhan serupa

 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum Kepala
Pasien tampak sakit sedang Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
Gizi : cukup ikterik.
BB : 60 kg Pupil bulat isokor

TB : 157 Refleks cahaya +/+

GCS: E4 V5 M6 Bibir dan mukosa mulut kering

Kesadaran : compos mentis Lidah : kotor (-) , tremor (-)

Tanda-tanda vital Leher

TD : 122/76 Tidak ada deviasi trakea

Suhu : 36,5C Tidak terlihat pembesaran tiroid

Nadi : 88x/menit JVP tidak meningkat

Pernafasan : 20x/menit KGB tidak teraba

SpO2 : 99%
Pemeriksaan Fisik
Thoraks Pulmo
Bentuk thoraks datar Inspeksi :
Pengembangan paru simetris
Cor Palpasi : Vokal fremitus normal ki=ka
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Perkusi : sonor
Palpasi : Punctum maximum teraba Auskultasi : VBS ki=ka, Ronki -/-, Wheezing
Perkusi :
-/-
Batas jantung kanan : linea sternalis
dextra
Batas jantung kiri : linea
midclavicularis sinistra
Batas atas : ICS III sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung : murni, reguler,
murmur (-)
Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, supel
Palpasi :
lembut
Hepar dan lien tidak teraba
Ginjal tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (+) normal

Ekstremitas
Edema -/-
Acral hangat, nadi kuat, CRT < 2 detik
Pemeriksaan Eletrokardiografi

Normal sinus rhythm

 Pemeriksaan Penunjang
Hematologi:
- Hb: 11,6 g/dL
- Leukosit: 7.300 U/L
- Hematokrit: 34,9 %
- Trombosit: 169.000 U/L

GDS: 140 mg/dL

Faal Ginjal:
-Ureum: 13 mg/dL
-Kreatinin: 0,2 mg/dL
 Diagnosis

Unstable Angina Pectoris

Tatalaksana IGD
Infus RL 20 tpm
Inj Pantoprazole 1x1 amp IV
ISDN tab 5 mg 3 x 1/2
Concor tab 2,5 mg 1-0-0
Paracetamol Tab 3 x 1
 Terapi dan follow up
8/04/2017:

S = Os mengeluh nyeri dada (+) sebelah kiri masih dirasakan., nyeri menjalar hingga punggung .
Pusing (+), lemas (+).

O = TD : 140/80mmHg N: 84x/menit,
RR: 20x/menit S: 36oC

A = UAP

P =

Infus RL 20 tpm
Inj Pantoprazole 1x1 amp IV
ISDN tab 5 mg 3 x 1/2
Concor tab 2,5 mg 1-0-0
Paracetamol Tab 3 x 1 k/p
Aspilet 80 mg 0-1-0
Clopidogrel 75 mg 1-0-0
Nitrokaf 2,5 mg 1-0-1
Atrovastatin 20 mg 0-0-1
Ultracet 1-0-1 k/p
9/04/2017:

S = Os mengeluh nyeri dada (+) masih dirasakan, namun intensitasnya sudah berkurang

O = TD : 110/70mmHg N: 80x/menit,
RR: 20x/menit S: 36,2oC

A = UAP

P =

Infus RL 20 tpm
Inj Pantoprazole 1x1 amp IV
ISDN tab 5 mg 3 x 1/2
Concor tab 2,5 mg 1-0-0
Paracetamol Tab 3 x 1 k/p
Aspilet 80 mg 0-1-0
Clopidogrel 75 mg 1-0-0
Nitrokaf 2,5 mg 1-0-1
Atrovastatin 20 mg 0-0-1
Ultracet 1-0-1 k/p
10/04/2017:

S = Os mengeluh nyeri ulu hati (+). Nyeri dada sudah tidak dirasakan.

O = TD : 120/80mmHg N: 80x/menit,
RR: 20x/menit S: 36,2oC

A = UAP

P =

Infus RL 20 tpm
Inj Pantoprazole 1x1 amp IV
ISDN tab 5 mg 3 x 1/2
Concor tab 2,5 mg 1-0-0
Paracetamol Tab 3 x 1 k/p
Aspilet 80 mg 0-1-0
Clopidogrel 75 mg 1-0-0
Nitrokaf 2,5 mg 1-0-1
Atrovastatin 20 mg 0-0-1
Ultracet 1-0-1 k/p
11/04/2017:

S = Nyeri dada (-). Nyeri ulu hati (-), pusing (-)

O = TD : 120/70mmHg N: 80x/menit,
RR: 20x/menit S: 36oC

A = UAP

P =

Os diperbolehkan Pulang dengan pengobatan rawat jalan:

Aspilet 80 mg 0-1-0
Clopidogrel 75 mg 1-0-0
Nitrokaf 2,5 mg 1-0-1
Atrovastatin 20 mg 0-0-1
Ranitidin 150 mg 1-0-1
Ultracet 1-0-1
TINJAUAN PUSTAKA
 Sindrom Koroner Akut
Suatu kumpulan gejala yang muncul akibat keadaan iskemia
dan/atau infark otot jantung akut karena adanya penurunan
aliran darah pada arteri koroner secara mendadak.

Tingkat morbiditas dan mortalitas penyakit jantung iskemik

masih menduduki peringkat pertama di dunia dalam dekade
terakhir (2000-2011). Penyakit ini menjadi penyebab 7 juta
kematian pada tahun 2011 di seluruh dunia dan bertanggung
jawab terhadap 93 kematian per 100.000 penduduk di negara
dengan penghasilan menengah kebawah (WHO, 2011).
Pathophysiology
 Diagnosis
Angina Tipikal:

Lokasi: substernal, retrosternal, prekordial, dan pasien biasanya sulit melokalisasi

nyeri.
Deskripsi: Rasa sakit seperti ditekan atau berat dihimpit, rasa terbakar, diremas,
dada terasa penuh, seperti diperas, dipelintir.
Penjalaran: Biasanya ke lengan kiri, bahu, punggung, epigastrium, rahang bawah,
leher seperti tercekik, gigi yang terasa ngilu, kadang penjalaran ke tangan kanan
atau kedua tangan.
Durasi: Nyeri dapat berlangsung lama, lebih dari 20 menit. Pada STEMI, nyeri
lebih dari 20 menit dan tidak hilang dengan istirahat atau nitrat sublingual.
Gejala sistemik: mual, muntah, diaphoresis, sulit bernapas, cemas, lemas.

Angina Atipikal (ekuivalen):

Nyeri di daerah penjalaran angina tipikal
Rasa gangguan pencernaan (indigestion
Sesak napas yang tidak dapat diterangkan
Rasa lemah mendadak yang sulit diuraikan.
Differential Diagnosse
 The Principal Presentations of Angina

Rest Angina : Angina occuring at rest and prolonged ( > 20

minutes)
New Onset Angina : New onset angina at least CCS class II
or III severity
Increasing Angina (Crescendo Angina) : Previously diagnosed
angina that has become distinctly more frequent, longer in
duration, or lower in threshold (increased by 1 CCS class
to at least CCS Class III severity)
Post- MI Angina
Penilaian IGD (< 10 menit)
Cek tanda vital, evaluasi saturasi oksigen
Pasang akses intravena
Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang singkat dan
terarah
Lengkapi ceklist fibrinolitik, cek kontraindikasi
Lakukan pemeriksaan enzim jantung, elektrolit, dan
pembekuan darah
Pemeriksaan foto thoraks (< 30 menit setelah pasien sampai
IGD)
Diagnose
 Biomarker

Mioglobin
Sel protein yang dilepaskan dari sel miokard yang mengalami kerukana, dapat
meningkat setelah jam jam awal terjadinya infark dan mencapai puncak pada
jam ke 1 sampai 4 dan tetap tinggi sampai 24 jam.
CKMB
Isoenzim dari creatinin kinase, dengan konsentrasi terbesar terdapat pada
miokardium. Mulai meningkat pada 3 jam setelah infark dan mencapai puncak
12-14 jam dan akan mulai menghilang dalam darah 48-72 jam setelah infark.
Troponin
Troponin bekerja mengatur interaksi kerja aktin dan myosin dalam sel otot
jantung dan lebih spesifik dari CK-MB. Mempunyai dua bentuk Troponin T dan
Troponin I. Enzim ini mulai meningkat pada jam ke 3-12 setelah onset iskemik.
Mencapai puncak pada 12-24 jam dan masih tetap tinggi sampai hari ke 8-21
untuk Troponin T dan sampai hari ke 7-14 untuk troponin I
Biomarker Peningkatan Awal Puncak Menetap

Troponin T 2 jam 12-24 jam Hari ke 8-21

Troponin I 2 jam 12-24 jam Hari ke 7-14

CK-MB 3 jam 12-14 jam 48-72 jam

Mioglobin 1-4 jam 24 jam
Tatalaksana Umum Sindrom Koroner Akut
a. Tirah baring.
b. Suplemen oksigen harus diberikan segera bagi mereka dengan saturasi
O2 arteri <95% atau yang mengalami distres respirasi.
c. Suplemen oksigen dapat diberikan pada semua pasien SKA dalam 6 jam
pertama, tanpa mempertimbangkan saturasi O2 arteri.
d. Aspirin 160-320 mg diberikan segera pada semua pasien yang tidak
diketahui intoleransinya terhadap aspirin.
e. Penghambat reseptor ADP (adenosine diphosphate)

Dosis awal ticagrelor yang dianjurkan adalah 180 mg dilanjutkan dengan

dosis pemeliharaan 2 x 90 mg/hari kecuali pada pasien STEMI yang
direncanakan untuk reperfusi menggunakan agen fibrinolitik Atau
Dosis awal clopidogrel adalah 300 mg dilanjutkan dengan dosis
pemeliharaan 75 mg/hari (pada pasien yang direncanakan untuk terapi
reperfusi menggunakan agen fibrinolitik, penghambat reseptor ADP yang
dianjurkan adalah clopidogrel).
 Tatalaksana

f. Nitrogliserin (NTG) spray/tablet sublingual bagi pasien dengan nyeri

dada yang masih berlangsung saat tiba di ruang gawat darurat. Jika
nyeri dada tidak hilang dengan satu kali pemberian, dapat diulang
setiap lima menit sampai maksimal tiga kali. Nitrogliserin intravena
diberikan pada pasien yang tidak responsif dengan terapi tiga dosis
NTG sublingual. dalam keadaan tidak tersedia NTG, isosorbid
dinitrat (ISDN) dapat dipakai sebagai pengganti.
g. Morfin sulfat 1-5 mg intravena, dapat diulang setiap 10-30 menit,
bagi pasien yang tidak responsif dengan terapi tiga dosis NTG
sublingual.
Anti Iskemia
Penyekat Beta (Beta Blocker)
Direkomendasikan pada pasien UAP/NSTEMI, terutama jika terdapat
hipertensi atau takikardi. Diberikan dalam 24 jam pertama. (kelas I-B)
 Nitrat

Nitrat oral atau intravena efektif menghilangkan keluhan dalam fase akut dari episode angina. (Kelas I-C)
Pasien dengan UAP/NSTEMI yang mengalami nyeri dada berlanjut sebaiknya mendapat nitrat sublingual
setiap 5 menit sampai maksimal 3 kali pemberian, setelah itu harus dipertimbangkan penggunaan nitrat
intravena jika tidak ada indikasi kontra. (Kelas I-C)
Nitrat intravena diindikasikan pada iskemia yang persisten, gagal jantung, atau hipertensi dalam 48 jam
pertama UAP/NSTEMI. Keputusan menggunakan nitrat intravena tidak boleh menghalangi pengobatan
yang terbukti menurunkan mortalitas seperti penyekat beta atau angiotensin converting enzymes inhibitor
(ACE-I). (Kelas I-B)
Nitrat tidak diberikan pada pasien dengan tekanan darah sistolik <90 mmHg, bradikardia berat (<50 kali
permenit), takikardia tanpa gejala gagal jantung, atau infark ventrikel kanan. (kelas III-C)
Nitrat tidak boleh diberikan pada pasien yang telah mengkonsumsi inhibitor fosfodiesterase: sidenafil
dalam 24 jam, tadalafil dalam 48 jam. Waktu yang tepat untuk terapi nitrat setelah pemberian vardenafil
belum dapat ditentukan. (Kelas III-C)
 Calcium Channel Blockers
CCB dihidropiridin direkomendasikan untuk mengurangi gejala bagi pasien yang telah
mendapatkan nitrat dan penyekat beta. (Kelas I-B)
CCB non-dihidropiridin direkomendasikan untuk pasien NSTEMI dengan kontraindikasi
terhadap penyekat beta. (Kelas I-B)
CCB nondihidropiridin (long-acting) dapat dipertimbangkan sebagai pengganti terapi
penyekat beta. (Kelas IIb-B)
CCB direkomendasikan bagi pasien dengan angina vasospastik. (Kelas I-C)
Penggunaan CCB dihidropiridin kerja cepat (immediate-release) tidak direkomendasikan
kecuali bila dikombinasi dengan penyekat beta. (Kelas III-B)
 Antiplatelet
Aspirin harus diberikan kepada semua pasien dengan dosis loading 150-300 mg dan
dosis pemeliharaan 75-100 mg setiap harinya untuk jangka panjang, tanpa memandang
strategi pengobatan yang diberikan. (Kelas I-A)
Penghambat reseptor ADP perlu diberikan bersama aspirin sesegera mungkin dan
dipertahankan selama 12 bulan kecuali ada kontraindikasi seperti risiko perdarahan
berlebih. (Kelas I-A)
Penghambat pompa proton (sebaiknya bukan omeprazole) diberikan bersama DAPT
(dual antiplatelet therapy - aspirin dan penghambat reseptor ADP) direkomendasikan
pada pasien dengan riwayat perdarahan saluran cerna atau ulkus peptikum, dan perlu
diberikan pada pasien dengan beragam faktor risiko seperti infeksi H. pylori, usia 65
tahun, serta konsumsi bersama dengan antikoagulan atau steroid. (Kelas (-A)
Antikoagulan
Pemberian antikoagulan disarankan untuk semua pasien yang mendapatkan terapi

antiplatelet. (Kelas I-A)

Pemilihan antikoagulan dibuat berdasarkan risiko perdarahan dan iskemia, dan berdasarkan

profil efikasi-keamanan agen tersebut. (Kelas I-C)

Fondaparinuks secara keseluruhan memiliki profil keamanan berbanding risiko yang paling

baik. Dosis yang diberikan adalah 2,5 mg setiap hari secara subkutan. (Kelas I-A)

Enoksaparin (1 mg/kg dua kali sehari) disarankan untuk pasien dengan risiko perdarahan

rendah apabila fondaparinuks tidak tersedia. (Kelas I-B)

Heparin tidak terfraksi (UFH) dengan target aPTT 50-70 detik atau heparin berat molekul

rendah (LMWH) lainnya (dengan dosis yang direkomendasikan) diindaksikan apabila

fondaparinuks atau enoksaparin tidak tersedia. (Kelas I-C)

Dalam strategi yang benar-benar konservatif, pemberian antikoagulasi perlu dilanjutkan

hingga saat pasien dipulangkan dari rumah sakit. (Kelas I-A)

 Tatalaksana UAP/NSTEMI
Stratifikasi risiko
Menentukan strategi
penanganan selanjutnya
(konservatif atau
intervensi segera) pada
NSTEMI

Kondisi Klinis Skor TIMI Skor GRACE

 Clinical Condition

Risk criteria mandating invasive

strategy in NSTE-ACS
Skor TIMI
GRACE Score
 Berdasarkan stratifikasi risiko, dapat ditentukan kebutuhan
untuk dilakukan strategi invasif dan waktu pelaksanaan
revaskularisasi. Strategi invasif melibatkan dilakukannya
angiografi, dan ditujukan pada pasien dengan tingkat risiko tinggi
hingga sangat tinggi.
1. Strategi invasif segera (<2 jam, urgent)
Dilakukan bila pasien memenuhi salah satu kriteria risiko sangat
tinggi (very high risk)
2. Strategi invasif awal (early) dalam 24 jam
Dilakukan bila pasien memiliki skor GRACE >140 atau dengan
salah satu kriteria risiko tinggi (high risk) primer
3. Strategi invasif awal (early) dalam 72 jam
Dilakukan bila pasien memenuhi salah satu kriteria risiko tinggi
(high risk) atau dengan gejala berulang
4. Strategi konservatif (tidak dilakukan angiografi) atau
angiografi elektif

Strategi ini dilakukan pada pasien yang tidak memenuhi kriteria

risiko tinggi dan dianggap memiliki risiko rendah, yaitu
memenuhi kriteria berikut ini:

Nyeri dada tidak berulang

Tidak ada tanda-tanda kegagalan jantung
Tidak ada kelainan pada EKG awal atau kedua (dilakukan pada jam ke-6
hingga 9)
Tidak ada peningkatan nilai troponin (saat tiba atau antara jam ke-6
hingga 9)
Tidak ada iskemia yang dapat ditimbulkan (inducible ischemia)
Pengobatan jangka Panjang
A. Aspirin diberikan seumur hidup, apabila dapat ditoleransi
pasien.
B. Pemberian penghambat reseptor ADP dilanjutkan selama 12
bulan kecuali bila risiko perdarahan tinggi.
C. Statin dosis tinggi diberikan sejak awal dengan tujuan
menurunkan kolesterol LDL <70 mg/dL.
D. Penyekat beta disarankan untuk pasien dengan penurunan
fungsi sistolik ventrikel kiri (LVEF 40%).
E. ACE-I diberikan dalam 24 jam pada semua pasien dengan LVEF
40% dan yang menderita gagal jantung, diabetes, hipertensi,
atau PGK, kecuali diindikasikontrakan.
F. ACE-I juga disarankan untuk pasien lainnya untuk mencegah
berulangnya kejadian iskemik, dengan memilih agen dan dosis
yang telah terbukti efikasinya.

G. ARB dapat diberikan pada pasien dengan intoleransi ACE-I, dengan

memilih agen dan dosis yang telah terbukti efikasinya.

H. Antagonis aldosteron disarankan pada pasien setelah MI yang

sudah mendapatkan ACE-I dan penyekat beta dengan LVEF 35%
dengan diabetes atau gagal jantung, apabila tidak ada disfungsi
ginjal yang bermakna (kreatinin serum >2,5 mg/dL pada pria dan
>2 mg/dL pada wanita) atau hiperkalemia.
TERIMAKASIH