Perihal : Permohonan Rekomendasi Izin Praktek Dokter

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru
di Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama lengkap :
Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Tahun lulusan :
Nomor STR :
Nomor Rekomendasi :
Nomor Telepon :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi izin praktek dokter yang
Ke : 1.
2.
3.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Fotocopy STR yang berlaku
b. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
c. Pasphoto 3 x 4, 2 lembar dengan latar belakang merah
d. Fotocopy KTP
e. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan
f. Surat pernyataan dari pimpinan tempat praktek
Demikianlah atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terimakasih
Pekanbaru,

( )