SURAT KETERANGAN DOMISILI

No :

Yanag bertanda tangan di bawah ini ketua RT RW Kelurahan tomang, Kecamatan Grogol
Jakarta Barat, Menerangkan Bahwa :

Nama Lengkap :

Jenis Kelamin :

Tempat Tanggal Lahir :

No. KK/KTP :

Agama :

Kewarganegaraan :

Alamat :

Adalah bener warga kami di lingkungan RT RW Kelurahan tomang, Kecamatan Grogol

Jakarta Barat.

Demikian surat keterangan Domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Jakarta Ketua RT

Pemohon

Mengetahui

Ketua RW

....................... ....................................... ...............................