RUKUN TETANGGA 007

RUKUN WARGA 06
KELURAHAN PESANGGRAHAN KECAMATAN PESANGGRAHAN
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
JAKARTA

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No : 000 / 000 / 2021

Nama Lengkap : ...............................................................................................

Jenis Kelamin : ...............................................................................................
NIK : ...............................................................................................
KK : ...............................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ...............................................................................................
Agama : ...............................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................
Alamat : Jalan 000000000 No: 000 RT.007/RW.06

Adalah benar warga kami di lingkungan RT.007 / RW.06 Kelurahan Pesanggrahan,

Kecamatan Pesanggrahan, Kota Administrasi Jakarta Selatan.
Demikian surat keterangan domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 000 00000000 2021

Pemohon, Ketua RT

(......................................) (......................................)

Mengetahui
Ketua RW

(......................................)