PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

KECAMATAN KASOKANDEL
KANTOR KEPALA DESA LEUWIKIDANG
Alamat : Jalan Raya Leuwikidang No. 1 Kode Pos 45453

SURAT IZIN ORANG TUA

Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ERWAN RAHMAWAN, SH.
Tempat Tanggal Lahir : MALANG, 22-12-1962
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PNS
Alamat : Blok II RT. 001 RW. 006 Desa Leuwikidang
Kecamatan Kasokandel Kabupaten Majalengka
Adalah Orang Tua dari :
Nama : FISHILMI DIENULLAH BANI SYARBAN
Tempat Tanggal Lahir : MAJALENGKA, 22-02-1992
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan :
Alamat : Blok II RT. 001 RW. 006 Desa Leuwikidang
Kecamatan Kasokandel Kabupaten Majalengka
Memberi izin kepadanya untuk bekerja di Korea.
Demikian Surat Izin ini dibuat dengan tanpa ada paksaan dari siapapun.

Leuwikidang,
Yang Diberi Izin Yang Memberi Izin

FISHILMI DIENULLAH BANI SYARBAN H. ERWAN RAHMAWAN, SH.

Mengetahui,
AN. Kepala Desa

ULIS KARSONO
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN KASOKANDEL
KANTOR KEPALA DESA LEUWIKIDANG
Alamat : Jalan Raya Leuwikidang No. 1 Kode Pos 45453

SURAT IZIN ORANG TUA

Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ERWAN RAHMAWAN, SH.
Tempat Tanggal Lahir : MALANG, 22-12-1962
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PNS
Alamat : Blok II RT. 001 RW. 006 Desa Leuwikidang
Kecamatan Kasokandel Kabupaten Majalengka
Adalah Orang Tua dari :
Nama : FISHILMI DIENULLAH BANI SYARBAN
Tempat Tanggal Lahir : MAJALENGKA, 22-02-1992
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan :
Alamat : Blok II RT. 001 RW. 006 Desa Leuwikidang
Kecamatan Kasokandel Kabupaten Majalengka
Memberi izin kepadanya untuk bekerja di Korea Selatan.
Demikian Surat Izin ini dibuat dengan tanpa ada paksaan dari siapapun.

Leuwikidang,
Yang Diberi Izin Yang Memberi Izin

FISHILMI DIENULLAH BANI SYARBAN H. ERWAN RAHMAWAN, SH.

Mengetahui,
AN. Kepala Desa

ULIS KARSONO