RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI YUDHA DEPOK

Jalan Raya Sawangan No. 2 A Depok

Telepon: ( 021 ) 7520082 ( hunting ) Faksimile: ( 021 ) 7775862
SuratElektronik :bhaktiyudha@yahoo.com

BERITA ACARA

SERAH TERIMA PASIEN BAYI

Yang bertanda tanda dibawah ini :

Nama : ........................................................

Alamat : ........................................................

Nomor KTP : ........................................................

Hubungan dengan pasien bayi sebagai : ..................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima bayi. Saya telah
memeriksanya dan meyakinkan bahwa bayi tersebut adalah benar bayi saya, serta s aya
telah mengecek gelang identitas pasien bayi tersebut berisi keterangan yang sesuai dan
benar.

Depok, ……………………......

Yang menyerahkan bayi, Yang menerima bayi,

( ....................................... ) ( ............................................ )

Saksi :

( ................................................. )